Вопросы страхования профессиональной ответственности в здравоохранении. Выступления в прениях

Н.Б. Найговзина (председательствующий):

- Какой должен быть минимальный пул по численности, чтобы состоялось взаимное страхование?

К.Е. Турбина:

- При взаимном страховании эти критерии облегченные. Мы знаем, например, что в страховании судовладельцев это делается иначе. Там малое количество участников. Соответственно, здесь нужно думать просто и понимать по результатам, в том числе голосования, на какую аудиторию мы, в принципе, можем рассчитывать. Если это будет 100 человек медиков, застраховавшихся, то не получится. 100 человек медиков не в состоянии будут оплатить те потенциальные риски, которые могут возникнуть только потому, что они не судовладельцы. Доходы у них немножко другие.

Н.Б. Найговзина (председательствующий):

- Если только врачи рисковых специальностей?

К.Е. Турбина:

- Если врачи рисковых специальностей, - с чего-то надо делать первый шаг. На мой взгляд, это – оптимальный путь. Если медицинское сообщество отдаст решение этого вопроса на усмотрение государства в разных видах, в том числе дав возможность принять закон об обязательном страховании профессиональной ответственности, вы немедленно утратите все способы влияния на этот процесс. Он будет существовать мимо вас.

Н.Б. Найговзина (председательствующий):

- Т.е. не целесообразен соплатеж врач и медучреждения?

К.Е. Турбина:

- Целесообразен.  Леонид Михайлович говорил о внебюджетных средствах. Во-вторых, мы говорили о том, что это соплатеж – на самом деле, одна из форм взаимной заинтересованности и медицинского учреждения, как такового, и практикующего доктора, - участвовать в страховании и нести совместный риск. Это очень интересное решение. Я готова потратить еще какое-то время, чтобы обдумать, как это можно сделать. Но здесь нужна обратная связь от медицинских учреждений по тем размерам бюджетов, которые они будут готовы предоставить на эти цели. Я прекрасно понимаю, что эти средства ограничены. Одно дело – желаемое. Другое дело – та реальность, в которой существуют медицинские учреждения.

Л.М. Рошаль:

- Спасибо. Я думаю, что мы информацию получили полную. Пожалуйста.

Вопрос:

- Два взаимосвязанных вопрос. Первый – вы говорили про царскую Россию. У врачей тогда было такое общество взаимного страхования ответственности или не было?

В.Н. Дядьков:

- Не было.

К.Е. Турбина:

- Я могу сказать следующее. Таких обществ взаимного страхования ответственности врачей  в зарубежной практике на сегодняшний день великое множество.

Вопрос:

- Я спрашивал про царскую Россию. Не было. Понятно, тогда второй вопрос. Сказали, что с 1 января 2012 года введено государством страхование рисков причинения вреда на объектах, опасных для здоровья. А они ввели у себя сейчас такую взаимную ответственность или нет?

К.Е. Турбина:

- Такая возможность – у предприятий с повышенной опасностью существует. У них есть такая возможность. Закон не ограничивает возможность создания обществ взаимного страхования. На сегодняшний день по факту для меня, например, очевидно, что тариф сильно завышен. Поскольку государство регулирует тариф. Если мы будем говорить про обязательное страхование ответственности медицинских работников, то в таком законе будет обязательное государственное регулирование тарифов, и вы не сможете тогда влиять на величину страховой премии. Там уже будет написано, сколько надо будет платить. Столько вы и будете платить.

Вопрос:

- Я задал конкретный вопрос, на который не получил конкретного ответа. Ввели они такую систему взаимной ответственности или нет?

К.Е. Турбина:

- Это не взаимная ответственность, а взаимное страхование. Пока не ввели.

Вопрос:

- У нас считается государственная медицина. У нас полностью на государственном балансе находятся МВД и армия.  А там такая система страхования введена?

К.Е. Турбина:

- Там такая система страхования не введена вообще. Тема страхования ответственности лиц, находящихся на государственной службе в органах МВД и в армии, не обсуждалась вообще.  Компенсация за счет государства.

Вопрос:

- Уважаемые господа. Мы говорим о страховании медицинском. Медицинскую ответственность страхуем. Скажите, пожалуйста: мы свою ответственность медицинскую предусматриваем, но ведь мы еще являемся также и пациентами. Мы можем сами оказаться в такой ситуации. Я знаю, что такие случаи бывают, когда мы, медики, тоже нуждаемся как пациенты в страховании своих интересов. Поэтому я хотела бы узнать: можно ли рассмотреть вопрос именно страхования медицинских работников  и в качестве пациентов? Потому что я знаю много случаев, когда при исполнении своих профессиональных обязанностей медики наносят вред здоровью медиков. Доктора наносят докторам. Доктора погибают от действий других докторов.

К.Е. Турбина:

- Вопрос, на самом деле, гораздо проще решается, чем та острота проблемы, которая здесь звучит. Страхование от несчастных случаев даже медицинских работников – самый дешевый вид страхования. Если общество взаимного страхования, о котором мы говорим, в дополнении к страхованию ответственности будет еще страховать жизнь и здоровье самих медицинских работников, то это будет настолько не обременительно. Навскидку могу сказать – 10 рублей в месяц.

Л.М.Рошаль:

- Марина Николаевна Лесникова – пожалуйста.

М.Н. Лесникова:

- Уважаемые коллеги. По поводу взаимного страхования – однозначно правильный выход – это страховать риски врачебной ответственности. Гражданский кодекс РФ. Поэтому я кардинально не согласна с тем проектом Минздрава, который был обнародован год назад о страховании пациентов. Об этом здесь уже высказывались.

Что касается терминов, которые использовались сейчас в докладе, - как юрист хочу сказать, что я бы в Российской Федерации очень осторожно относилась бы к терминам «врачебная ошибка», «медицинская ошибка». Нужно говорить, если есть вред и вина, тогда должна наступать ответственность за причинение этого вреда по такой вине. Если этого нет, то учитывая наши СМИ, я бы этот термин не использовала. Тем более, что в новых «Основах», которые приняли, при обсуждении проекта этого закона данный термин был из текста исключен.

В Новосибирской области мы уже три года занимаемся разработкой взаимного страхования. С точки зрения правовой, никаких проблем нет. Можно сейчас все это организовать. У нас также есть проект и устава, и правил страхования. Но самое главное и тяжелое в этой проблеме, как уже сегодня отмечали, - это экономический расчет. Когда мы три года назад подошли к этой проблеме, то средний иск по РФ был тогда 200 тысяч рублей. Сейчас – порядка 2 миллионов рублей. Не зря у нас сегодня ответили 50% участников, что они затрудняются ответить.

Суть этой суммы кроется в том, что у нас нет официальной статистики. Лечебные учреждения замалчивают. Мы рассылали рассылки, пытались посчитать, чтобы нам сказали правду, кто и сколько заплатил. Бесполезно. Верховный суд никакой аналитики не ведет по делам отдельно, которые связаны с причинением вреда при оказании медицинской помощи.

Что касается ассоциаций, которые страхуют, то я знаю, что это Южный федеральный округ. Мы уже спорили с коллегами на эту тему. Я против, поскольку мы у себя это также рассматривали. Если ассоциация врачей софинансирует страхование медицинскому работнику, то в этой ситуации на ассоциацию, так как она заключает договор от своего имени, переходят обязанности страхователя. В данном случае главный врач остается в стороне. Он не минимизирует риски причинения вреда, что должен делать работник на своем рабочем месте.

Поэтому наша задача – организовать какую-то модель, которую мы можем предложить  обществу. По нашему убеждению, эта модель должна строиться на региональной основе. Поскольку в этой ситуации губернатор может выступить соучредителем и софинансировать проект. Если мы будем это делать в рамках РФ, то, конечно, это возможно, но и сложнее. Поскольку ни один губернатор деньги в общий котел не даст.

Что касается страхования, которое нам предлагают фирмы, страховой продукт,  - я изучала порядка 10-15 страховых организаций, которые это предлагают. Они не готовы. Как говорили коллеги, экономически не выгодно. Прошел год. Деньги ушли. Страхование на принципах предпринимательской выгоды, но еще у них нет продукта, который они могли бы предложить. Если мы создадим общество взаимного страхования, то мы отберем и воспитаем людей, которые будут заниматься именно на досудебном уровне. В своем уставе мы написали обязательное условие: когда только поступает претензия с признаками страхового случая, главный врач обязан будет сообщить в общество взаимного страхования. С тем, чтобы к нему приставили грамотного юриста, который бы уже на цивилизованном языке разговаривал с юристом от пациента и урегулировал бы вопрос в досудебном порядке.

На это нужны деньги. Опять же, чтобы общество взаимного страхования само себя не съело, - когда нужны расходы на исполнительную дирекцию, юристов, очень необходим грамотный экономист, который возглавил и просчитал. Чтобы эти деньги тратились на развитие этого общества, на привлечение туда грамотных специалистов.

Мы готовы поделиться своим опытом и с вами связаться. Потому что мы столкнулись только с проблемами экономического плана. Из практики, на мой взгляд, - в нашей ситуации по нашему законодательству сейчас грамотнее страховать именно больницы. По практике взыскания с медицинских работников – это только в рамках среднего заработка, им это не интересно. К больницам идут большие иски. Более того, страховые компании страхуют моральный вред вообще. Вы правильно сказали, что именно сумма только морального вреда. Спасибо за внимание.

К.Е. Турбина:

- Можно я одну цифру назову? По последнему обзору в США погибает и умирает в связи с оказанием медицинской помощи в год 98000 пациентов. Это – доказанная связь. У нас таких данных нет.

А. Молодкин (Ярославская область):

- Я не мог молчать. Потому что как практикующий хирург я не раз видел это столкновение по судебным искам своих коллег, у которых просто ломалась судьба, и они уходили из профессии. Также и как депутат областной думы, поскольку найти пути, которые в нашей Ярославской области могли быть применены для этого решения. Мы пытались их найти, находили во взаимоотношениях со страховыми компаниями, которые, действительно, пытались найти тарифы. Они находили тарифы дифференцированные для тех лиц, у которых такая профессия.

Но, к сожалению, вопросы финансирования остаются открытыми. Администрация области не смогла это провести. Несмотря на то, что мне удалось эту норму вставить до последней редакции федерального закона в наш областной закон. Поэтому  только те лечебные учреждения, которые соглашались делать, это делали. Надо сказать, что это было хорошим опытом.

Хочу сказать, что профессия врача всегда сопряжена с определенным риском и с ошибками. Если в США регистрируется ежегодно около 100 тысяч ошибок официально, а неофициально их больше 200 тысяч. Нам такой статистики не нужно, видимо, потому что мы лучшие. Нам не надо целый час на то, чтобы смотреть, как вставлять гастральный зонд. Но самое главное, что врачевание как процесс между врачом и пациентом строится на таких моментах. Если в отношении платных медицинских услуг бесспорные претензии, но в том случае, когда отношения строятся на врачевании, т.е. на межличностных отношениях врача и пациента, то сама по себе степень ошибки риска немножко другая. Но я хотел бы сказать: из того, что сегодня прозвучало, - нам, видимо, надо отходить от понятия медицинской услуги. Это понятие дает понимание к более широкому применению закона «О защите прав потребителя». Мы сами подставляем себя под этот закон, который в значительной степени усугубляет нашу жизнь.

Второе – мне кажется, что очень важно. Поскольку сегодня врачебная ошибка должна быть оценена не кем-то, а именно врачебным сообществом. Поэтому нам нужно развивать такое направление.

Л.М.Рошаль:

- Вы за общество взаимного страхования?

А. Молодкин:

- Да, я за общество взаимного страхования.

Л.М.Рошаль:

- Пожалуйста.

Мужчина:

- Реплика из 5-го пункта последнего вопроса. Прежде, чем создавать фонд, нам надо разобраться в собственном комоде. Сегодня с трибуны прозвучало, что мы оказываем помощь, а не услугу. Давайте разберемся сначала, что такое помощь, что такое услуга, и какая ответственность при ошибках при оказании помощи, и какая ответственности при ошибках при оказании услуги.

Л.М. Рошаль:

- Давайте я дам пояснение.

Нелли Борисовна:

- Медпомощь – мобилизационное понятие. Медуслуга – стоимостное выражение единицы медицинской помощи для оплаты.

Л.М. Рошаль:

- Мы над вопросом стандартов, порядка и услуг в Думе поломали много копий. Считаем своим достижением, что мы освободили медицинское сообщество от прокурорского надзора за стандарты, за порядки и за услуги. Потому что нам приравняли к закону о «Защите прав потребителя». Т.е. мы с вами как парикмахеры и т.д.  Сегодня выступал здесь народ, который принимал участие в нашей дискуссии. Мы настояли на том, чтобы в закон «О защите прав потребителя» было внесено дополнение, изменение, изымающее понятие услуги из государственных и муниципальных учреждений. Если больной приходит, достает кошелек и платит деньги непосредственно в государственном или в муниципальном, или в частном учреждении, то это – услуга. Если помощь оказывается за счет бюджета или ОМС, то это будет не услуга. Такое решение приняла Дума. В ближайшее время эта поправка будет внесена. (Аплодисменты). Спасибо вам огромное.

Может быть, мы поблагодарим Капитолину Евгеньевну. Я не знаю, почему, но она с нами долго возится. Не знаю, как мы ей еще не надоели, потому что тупые и не знаем, что нам все-таки надо. Потом, мы должны постепенно это все осознать. Мы еще вернемся к этому обсуждению. Это же не обязаловка. Может, сделаем какой-то пилотный проект в каком-то регионе, но что-то надо делать. Потому что вал исков будет расти еще очень, и он дойдет еще  и до педиатрии по моральному ущербу. Знаете, как в Прибалтике? Идет доктор, больная стоит, а он не поздоровался. Нанесли ущерб – извините, миллион. Это сегодня  происходит в Прибалтике.

Н.Б. Найговзина (председательствующий):

- Скажу из своего опыта. Я много лет работаю с документами. Я считаю, что не медицинская услуга для медиков, - термин, с которой мы должны бороться, а медицинское  обслуживание. Потому что есть конституционное понятие «медицинская помощь». Я согласна с автором записки, который пишет: «Престиж врача поднимается только тогда, когда его выведут из сферы обслуживания. Врач служит, а не обслуживает. Служа другим, но сгораю сам». Естественно. А услуга – это единица оплаты.

Вопрос:

- Можно вопрос еще один? Вы не подскажите: вот это введение гражданской ответственности врача к пациенту, - не влечет ли он за собой потом дисквалификацию врача и лишение его диплома, и прочее? Дальнейшее развитие событий.

Н.Б. Найговзина (председательствующий):

- Это – совершенно разные вещи.

Л.М.Рошаль:

- Честно говоря, мы еще об этом не думали, а  думаем сейчас о том, как финансово защитить врача.  У нас есть пример в Астрахани, когда врач не виноват. Хирург из области наложил при переломе плеча гипс. Ребенка привезли через 10 дней в Астрахань, там гангрена была. А он сразу дал направление туда. Были кости со смещением, когда он смотрел, но он не правил. Потом кто-то поправил. Три года – 300 тысяч. Зарплата у него 16000. Защищаться мы должны. Поэтому такое общество должно быть. Я думаю, что уже достаточно, может быть, друзья мои.

Вопрос:

- У меня очень маленький вопрос. Может быть, он дилетантский, тем не менее. Какой интерес у специалистов по страхованию, если речь идет о формировании некоммерческого страхового общества, которое не будет приносить никаких доходов и все остающиеся средства должны оставаться в этом фонде?

К.Е.Турбина:

- Леонид Михайлович, я отвечу. Я начала свое выступление с того, что для меня весь этот разговор, который продолжается уже чуть больше года, вовлек Леонид Михайлович Рошаль.

Л.М. Рошаль:

- Думая об их благосостоянии.

К.Е. Турбина:

- Да. На свете есть немного людей, которым я не могу сказать «нет». Что касается президента Национальной медицинской палаты, то его репутация настолько высока, что даже я со всеми своими регалиями,  - не очень у меня хороший характер, честно говоря, но в данном случае я не смогла сказать «нет». Чисто по-человечески.

Вторая тема – для меня как человека, который занимается конкретной проблематикой с 1992 года, - согласитесь, что состояние общества, состояние экономики и состояние отдельных его сегментов, которые готовы к тому, чтобы получить воплощение и сделать такое решение страховое, которое будет работать на защиту медицинского сообщества, - на самом  деле, просто чрезвычайно интересно. Я сильно надеюсь, что вы воспримете эту идеологию, которая защищает вас гораздо лучше, чем другое коммерческое страхование, правильным образом.

Отвечая на тот вопрос, который был у молодого человека ранее, могу сказать только одно. Есть разные виды ответственности. То, что мы обсуждаем сейчас, - это защита врачей на случай предъявления к ним материальных исков. Ваши медицинские учреждения должны оплачивать предъявленные к ним материальные иски. Насколько дальше возникает вопрос об административной и об уголовной ответственности, - вы прекрасно знаете, что такие виды ответственности за определенные последствия в медицинской отрасли тоже предусмотрены. Конечно, общество взаимного страхования эти проблемы не решит.