Вопросы стандартизации в здравоохранении. Доклад М. И. Перельмана

Я выступаю в прениях по докладу Владимира Ивановича Стародубова, который сделал, с моей точки зрения, очень хороший и очень полезный доклад. Все, что было у него в докладе, отражает тот опыт знания и ту мудрость, которую он получил, работая министром здравоохранения страны, во-первых, и вице-президентом академии медицинских наук, во-вторых. У меня здесь никаких, собственно говоря, замечаний тут нет.

Но выступая в прениях о стандартах и стандартизации, мне хотелось бы обратить внимание на феноменальное противоречие, которое возникло в 21-м веке. В 21-м веке мы имеем на сегодня уже вполне расшифрованный геном человека. Наука показала, что все люди абсолютно разные, кроме – их очень мало – однояйцевых близнецов. Потому что двуяйцевые близнецы тоже разные люди. Это – одна сторона дела: все люди абсолютно разные. После этого речь идет о том, что диагностику и лечение этих людей можно стандартизировать. Абсурд.

С этим абсурдом нам приходится иметь дело. Причем, приходится иметь дело потому, что исторически человечество без стандартов жить не может. Была бы катастрофа, если бы вдруг в каком-то городе изменилось расстояние между трамвайными рельсами или менялось бы напряжение электрического тока, к которому мы привыкли. Здесь абсолютно необходимы жесткие стандарты. Но стандарты нужны в здравоохранении и в медицине тоже. Без стандартов, конечно, очень трудно планировать здравоохранение. Трудно, а, может быть, даже невозможно.

Кое-что в медицине тоже должно быть стандартизировано. Должны быть стандартизированы измерения. Должна быть стандартизирована аппаратура. Должны быть стандартизированы некоторые показатели. В общем, все.

Мне приходилось исторически работать с двумя выдающимися личностями. Первым был Евгений Николаевич Мешалкин, известный и блестящий кардиохирург. Я у него работал в клинике, заведовал отделением. Он постоянно повторял: стандарты нужно, но кому? Они нужны врачам, которые или не хотят думать, или которым нечем думать. (Аплодисменты). Это было знаменитое выражение Мешалкина. А второй – Борис Васильевич Петровский. Он повторял постоянно так: если, не дай Бог, я заболею, не лечите меня только по стандартам.

Это показывает отношение наших выдающихся клиницистов именно к стандарту. Сегодня вопрос идет о стандартах диагностики, во-первых, и, во-вторых, о стандартах лечения. Что касается диагностики, то мне представляется, что сейчас стандарты там играют очень вредную роль. Мы делаем массу ненужных обследований. Достаточно вспомнить, сколько раз в жизни у каждого из нас определяли группу крови. А ведь группа крови постоянная: с какой группой крови родился, с такой и умрешь. Несмотря на это, группу крови определяют постоянно, десятки раз. Очень сложно сейчас с диагностикой, когда за ряд исследований нужно платить немалые деньги.

Причем, особенно беззащитными оказываются пациенты хирургического и особенно онкологического профиля. Сделана компьютерная томография – диагноз ясен. Но врач в учреждении, которому нужно зарабатывать деньги, думает о том, чтобы ему назначить дополнительно магнитно-резонансную томографию, которая, по сути дела, не нужна. Внутри врач психологически борется сам с собой. Ему, с одной стороны, как нормальному доктору жалко пациента. С другой стороны, над ним довлеет администрация, которая требует, чтобы учреждение зарабатывало деньги. Пациент беззащитен.

Самое интересное – то, что ни одна экспертиза, даже самая независимая, не сможет доказать, что исследование было лишним. Всегда каждому исследованию можно найти оправдание.

Поэтому, с нашей точки зрения, в настоящее время грамотный и добросовестный врач в процессе диагностики должен для каждого пациента составить рациональный план обследования, что ему конкретно надо сделать. Не делать лишних исследований, в том числе прописанных в наших стандартах, потому что целый ряд этих исследований - практически для того, чтобы поставить диагноз и лечить больного, - или повторяется, или просто не нужен. Это касается диагностики.

Что касается лечения больных, то у нас ведь стандартизация в общем поползла на нашу страну из США. Началось все дело с Форда, началось с автомобилей, а потом стандартизация распространилась на медицину. Я очень прилично знаком с медициной США. Я вам скажу, что у нас распространенное выражение о двойных стандартах в полной мере касается медицины Соединенных Штатов. Врачи госпиталей в США действительно очень жестко придерживаются стандартов, потому что они боятся юридической ответственности. Засудят иначе американского врача, если нарушен стандарт, а больной – кляузник.

Но в то же время в Америке есть и совсем другая медицина. Есть там научные центры – большие университетские госпитали. Есть такие штаты, как Калифорния, Техас и Массачусетс. Там совсем другое дело. Там в этих госпиталях врачам, по сути дела, дозволено все. Не пользуются они там никакими стандартами. Но у них очень высокая этика, высокая нравственность. Они очень дорожат своим авторитетом. Делать они могут все, что им вздумается, в этих строгих пределах. Вплоть до того, что можно использовать вообще не зарегистрированные лекарства, абсолютно новые методы лечения, применять новые рискованные операции. Если все это в пределах жестких этических и нравственных норм, если все это обсуждено, если все это толком документировано. Это – совсем другая медицина.

А у нас принято смотреть только на ту медицину, которая в Америке действительно стандартизирована.

Что нужно у нас? Мне кажется, что у нас нужно переходить к тому, что сейчас называется индивидуализированной, персонализированной, персонифицированной медициной, о которой сейчас много пишут. Слова эти очень трудные и длинные, их трудно произносить. Гораздо проще говорить – персональная медицина. А персональная медицина- это то, о чем говорили все классики старой российской терапевтической школы. Они говорили, что лечить нужно не болезнь, а больного. Это и есть персональная медицина. Лечить нужно персонально человека, у которого болезнь может проявляться в разных формах. Но самое главное – то, что человек может быть совершенно разным.

Вообще говоря, если покопаться в литературе, то термин, что нужно лечить не болезнь, а больного, есть еще у Гиппократа. Поэтому, по сути дела, я не хочу долго выступать. Мне кажется, что сегодня нужно вернуться к старым российским терапевтическим принципам на территории нашей страны. Лечить грамотно больного - конкретного индивидуума, а не болезнь. Таким образом перейти к той медицине, которая сейчас интенсивно культивируется и распространяется во всем мире, в том числе распространяется и в нашей стране. Это о т.н. персональной медицине.

Мне хотелось бы сделать еще одно замечание. Ведь это понимают все умные люди. И наш министр здравоохранения Татьяна Алексеевна Голикова в одном своем выступлении, оно напечатано, и есть соответствующая цитата, сказала примерно следующее. (У меня цитаты нет, но я ее помню достаточно хорошо). Написано было, что в ближайшее время мы должны перейти к персонифицированной медицине, которая открывает перспективы такие, каких у нас до сих пор еще не было, и уйти от стандартов. Но сказала, что это направление пока у нас, к сожалению, не легализовано. А вот там, где это направление легализовано, показано, что только один переход от стандартов к персонализированной медицине, и такие работы уже есть, позволяет увеличить число успешных случаев лечения пациентов на 30-40-50% и даже на 60%. Т.е. качество медицинской помощи населению может быть резко повышено только персональным подходом к нашим пациентам. Спасибо.

Вопрос:

- Михаил Израилевич, я хочу высказать маленький комментарий и закончить его вопросом. У нас для того, чтобы сделать, например, геномный анализ, чтобы определить правильно действует то или иное лекарство, - это стоит сегодня Соединенных Штатах Америки около 1000 долларов. Мы понимаем, что стандартизация родилась тогда, когда в медицине появилось число. Т.е. было доказано, что то или иное лечение действует на большом числе больных. Я правильно понимаю Вас? Все-таки, мы не можем отказаться от стандартизации, - от положения о том, что данное лечение или данное диагностическое исследование применимо и действует, и оправдано на большом количестве больных, - до тех пор, пока мы не сможем оплатить вот эту т.н. персонифицированную медицину? Вы просто хотите сказать, что стандарты или клинические рекомендации в более широком смысле слова носят рекомендательный характер. Мы Вас правильно поняли?

М.И. Перельман:

- Естественно, рекомендательный характер. Но нам нужно иметь хороших и грамотных врачей. Потому что хороший и грамотный врач на основании той суммы информации, которая у него есть и у пациента, на основании обследования пациента и на основании своих мыслительных и умственных способностей должен выбрать то лечение, которое данному пациенту, именно данному пациенту наиболее приемлемо. Это – комплексный подход к делу, который в значительной степени связан, естественно, с квалификацией врача, во-первых. Во-вторых, не стоит забывать об одном важном факторе: при осмотре больного врачу не нужно торопиться. С больным нужно хорошенько поговорить (Аплодисменты), нужно хорошенько поговорить с родственниками. Я, например, считаю, что абсолютное большинство наших жалоб, - мне приходится часто отвечать на всякие запросы по жалобам, - связано только с одним: с пациентом или с родственниками хорошо не поговорили. Это – главнейшая причина.