Доступность медицинской помощи для бедных в Российской Федерации
11.07.2013
... Доступ к медицинской помощи
Общий размер личных расходов граждан на медицинские нужды очень велик – примерно 30% за последнее десятилетие. Лица, находящиеся за чертой бедности, и те, чьи доходы позволяют ее слегка перешагнуть, не могут оплачивать доступ к медицинской помощи. Было бы неверным предполагать, что бедные хоть и не могут воспользоваться платными услугами, зато им доступна бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. На практике ее получение в 30–60% случаев сопровождается «неформальными платежами». Больной «покупает» бесплатную помощь – в противном случае он рискует получить отказ в ее оказании, и последствия могут быть трагическими.
Анализ жалоб граждан и свободных сообщений в Интернете показывает, что при получении доступа к высокотехнологичной помощи, в том числе по квотам регионов, предоставляемым Минздравом России, от больных требуют доплат, порой достигающих нескольких тысяч долларов.
В результате получение высокотехнологичной помощи становится практически недоступным примерно половине населения, несмотря на то, что формально помощь оплачена из бюджета и бесплатна для больного. Иными словами, многократное увеличение объемов так называемой высокотехнологичной медицинской помощи в последнее десятилетие мало повлияло на доступность ее для граждан с низкими доходами.
Связь между низким доходом и высокой смертностью хорошо известна. Прослеживается она и в российских исследованиях. Так, согласно данным одного из них, среди всех больных инфарктом миокарда 25% имели низкий доход, а среди умерших – 47%.
Существующая система частичного возмещения прямых затрат на медицинскую помощь слишком сложна для пациента, отсрочена во времени и, главное, не покрывает «неформальные» платежи. Лишь незначительная часть граждан, предположительно имеющих право на возмещение, пользуется им.
Единственной большой группой населения, доходы которой в течение последних шести лет заметно росли, являются пенсионеры. В развитых странах к ним относятся как к людям с ограниченными финансовыми возможностями, нуждающимся в экономической поддержке, в том числе и при получении медицинской помощи.
В России пенсионеры стали важным источником дохода в малоимущих семьях. К сожалению, и эти повышенные доходы неприемлемо малы. Так, в 2011 г. средняя назначенная пенсия составляла 7594 руб. (при прожиточном минимуме 6385 руб., определенном, как было сказано выше, как потребление на уровне выживания).
Исходя из разнообразных оценок численности бедных – тех, кто имеет недостаточный доход и не откладывает деньги на лекарства и медицинскую помощь, – можно считать, что около 20% населения ограничены в получении медицинской помощи и еще около 10% не могут приобрести даже самые дешевые лекарства для длительного лечения.
Другие условия
Начиная с 2005 г. в России был реализован ряд программ, которые повысили доступность медицинской помощи. Прежде всего речь идет о заменившей натуральные льготы программе лекарственного обеспечения для лиц, имеющих право на получение социальной помощи (дополнительное лекарственное обеспечение – ДЛО, затем называемое «обеспечением необходимыми лекарственными средствами» – ОНЛС). Эта программа была плохо спланирована, но продолжает функционировать в измененном виде под управлением правительств регионов России. Главным ее дефектом с точки зрения обеспечения медицинской помощью бедного населения является возможность выбора и выхода из программы с деньгами.
Для людей, живущих на зарплату, всего в 8–10 раз превышающую стоимость месячного лекарственного обеспечения, велик соблазн отказаться от лечения в пользу денег, чтобы использовать их на питание и другие цели. Это тем более привлекательно, что помимо ОНЛС существуют региональные программы, предусматривающие возможность бесплатного получения лекарственных средств для тех, кто вместо бесплатных лекарств взял деньги.
Лишь часть нуждающихся не отказалась от льгот и до сих пор получает лекарства по программе ОНЛС. К сожалению, ограниченное финансирование позволяет получать только самые дешевые лекарственные средства.
Почти во всех регионах России попытки пациентов получить современный дорогостоящий препарат заканчиваются многомесячным и обычно бесплодным ожиданием в очередях. Иными словами, даже для людей, за которыми официально признано право получать льготное пособие в виде лекарств, существующая программа не решает проблемы доступа к медицинской помощи.
Доступность помощи в городе и на селе
Для тяжелобольных людей и инвалидов особую актуальность приобретает проблема физической удаленности медицинской помощи – острее всего она стоит в сельской местности. Необеспеченность удаленных территорий кадрами, изношенность оборудования и сокращение сети медицинских учреждений ставят сельских жителей в условия, когда они не могут получить помощь в необходимом объеме из-за невозможности добраться до областного центра.
Например, в случае инфаркта миокарда практически никто из сельских жителей не имеет шанса оказаться в специализированном кардиологическом отделении в течение трех часов с момента катастрофы. А значит, они лишены самого эффективного лечения – тромболизиса. Впрочем, и остальное население России обеспечено им не более чем на 18%.
Сокращение сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов после 2005 г. носит катастрофические масштабы. По признанию Министра здравоохранения В. Скворцовой, жители села имеют значительно большие проблемы со здоровьем, чем горожане: «Случаи острых отравлений и травм на селе бывают на 40% чаще, заболеваемость туберкулезом на 10% больше, заболеваемость сифилисом и алкоголизмом – на 7%».
Однако вместо того чтобы восстановить сеть медицинских учреждений на селе и укомплектовать уже имеющиеся, Минздрав планирует закупить дорогостоящие передвижные комплексы для диспансеризации жителей сельских районов. Притом что «диспансеризация», т. е. в интерпретации российского законодательства периодическое врачебное обследование, не зависящее от обращения за помощью, не имеет научного обоснования и не влияет на показатели смертности. Это чрезвычайно дорогая мера, и, кроме того, она не заменяет возможность обратиться к врачу при заболевании.
Можно предположить, что в случае последовательного внедрения этой технологии доступность медицинской помощи на селе может даже уменьшиться, поскольку врачи поликлинических отделений больниц будут отрываться от своей непосредственной работы для «выездной диспансеризации».
Сельские жители, нуждающиеся в обезболивании с использованием опиатов, в наибольшей мере страдают от отсутствия помощи. В городе с населением 500–800 тыс. обычно имеется только 2–3 аптеки, где можно получить опиаты. На селе таких аптек вовсе нет, равно как и в малых городах. Кроме того, законом запрещена выписка адекватных доз наркотиков, ограничены срок действия рецепта и количество суточных доз в нем, затруднен сам процесс выписки рецепта. В результате больной или его родственники обречены на еженедельные поездки в областной центр для получения нового рецепта и лекарств в заведомо недостаточной дозировке.
Доступность медицинской помощи для бездомных
Количество бездомных в России неизвестно. Министерство внутренних дел располагает данными о 300 тысячах. При этом сотрудники ведомства полагают, что на самом деле в России четыре с половиной миллиона бомжей.
Бездомные люди в официальных, в том числе нормативных, документах обозначаются как «лица без определенного места жительства». Ключевым в этом определении является понятие «место жительства». Граждане Российской Федерации обязаны регистрироваться по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.
Влияние института регистрации по месту пребывания и по месту жительства на возможность реализации прав и свобод регламентируется ч. 2 ст. 3 Закона РФ от 25.06.1993 № 5242-I «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации».
Наряду с обязательностью регистрации по месту пребывания или жительства законом предусмотрено, что «регистрация или отсутствие таковой не могут служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан». Нетрудно уловить логическое несовпадение между этим постулатом и частью первой той же статьи, где сказано, что регистрационный учет граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства вводится «в целях обеспечения необходимых условий для реализации гражданином Российской Федерации его прав и свобод».
В сходной ситуации находятся нелегальные трудовые мигранты из стран ближнего и дальнего зарубежья; лица, ищущие убежище; граждане России, имеющие место жительства, но по тем или иным причинам ведущие образ жизни, характерный для различных групп бездомных.
Согласно данным аналитического отчета межрегионального исследования, проводившегося еще в 2004– 2005 гг., почти 26% бездомных, сообщивших об отсутствии у них документов, получили отказ при обращении за медицинской помощью. Среди бездомных, имеющих паспорт гражданина РФ и обратившихся за медицинской помощью, отказ получили 13,5%, а среди тех, у кого паспорта гражданина РФ нет, – в полтора раза больше (21,5%). Среди имеющих полис ОМС с отказом столкнулись 8% бездомных. При его отсутствии доля отказов возрастала до 21%.
Закон об охране здоровья и Закон об ОМС были специально направлены на решение проблемы получения медицинской помощи гражданами РФ, не имеющими документов или прописки или пребывающими на территории иного субъекта РФ. Предполагалось, что, когда все граждане окажутся застрахованы в одном фонде ОМС, у них не будет проблем с получением медицинской помощи. К сожалению, опыт 2011–2012 гг. показал, что обеспечить доступ к медицинской помощи лицам, не имеющим паспортов или регистрации либо пребывающим на территории другого субъекта РФ, так и не удалось.
Положение усугубляется тем, что население в целом и бедная его часть в особенности ведут нездоровый образ жизни, в том числе вредят себе курением и избыточным употреблением алкоголя. Преодолеть эти особенности поведения только облегчением доступа к медицинской помощи не удастся. В развитых странах предлагаются различные варианты финансового поощрения за «правильное» поведение: вакцинация, периодические осмотры детей и проч.
В России эта технология применяется пока ограниченно. Например, практикуется поощрение беременных в целях мотивации к раннему прикреплению для наблюдения в консультации (полезность этой меры не доказана).
Перспективы
В 2012–2013 гг. мы наблюдаем катастрофический рост требований платить за медицинскую помощь. Это происходит по мере институционализации платных медицинских услуг в государственных учреждениях. В дальнейшем процесс будет ускоряться ввиду перехода медицинских организаций в организационно-правовую форму «автономные учреждения».
Российская система здравоохранения меняется крайне медленно. Правительство РФ готовит программу ее развития, где планируется уменьшить финансирование здравоохранения, а также сократить сеть медицинских учреждений. Груз финансирования медицинской помощи перекладывается на плечи граждан. Поэтому следует ожидать увеличения трудностей в получении медицинской помощи для малоимущих граждан.
Тенденция к ухудшению доступности медицинской помощи как минимум в ближайшее время будет только нарастать. Это связано как с безрадостными перспективами российской экономики, так и с политикой сокращения государственных расходов на здравоохранение, проводимой уже более 15 лет. Граждане не могут противостоять этому процессу.
Что касается перспективы улучшения, она неизбежно связана с радикальными изменениями в социально-экономической политике страны. Эти изменения должны быть многообразными и в отношении здравоохранения предусматривать его реформу на основе современных принципов организации доступной помощи.
Рекомендации
В краткосрочной перспективе можно определить следующие основные направления действий:
— активная поддержка общественных инициатив, направленных на обеспечение доступа к бесплатной помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
— изучение процессов получения помощи и размеров затрат на ее получение гражданами в условиях измененного статуса медицинских учреждений и «развития здравоохранения». Весьма важными могут быть потребительские исследования доступности медицинской помощи в области, районе, муниципальном образовании. Сегодня подобных исследований крайне мало, а официальная статистика по этому вопросу просто отсутствует;
— поддержка инициатив, нацеленных на раскрытие проблем, возникающих при получении медицинской помощи в условиях внедрения организационных и финансовых новшеств. Например, стимулирование разработки алгоритмов взаимодействия со страховыми организациями и изучение обращений в суд граждан, не получивших бесплатной помощи надлежащего качества.
Кроме перечисленного было бы целесообразно вести работу с пациентским сообществом и другими общественными организациями, нацеленную на разъяснение неприемлемости наказания за нездоровое поведение. В большинстве случаев осуждаемое поведение не является следствием свободного выбора человека. Будучи публично осуждаемым, это нездоровое поведение должно рассматриваться как часть унаследованного и/или приобретенного «дефекта», за который человек несет ограниченную ответственность, поскольку не приобрел его сознательно и обычно не способен легко исправить.
Источник: Журнал "Правовые вопросы в
здравоохранении" № 07 2013
Автор: Василий Викторович Власов, д-р мед. наук, профессор, президент Общества
специалистов доказательной медицины
Другие новостиНовости НП «Национальная Медицинская Палата»Аппаратные совещанияНовости членов Национальной Медицинской Палаты
26.04.2024
На заседании тематической площадки Народного фронта Здравоохранение Центрального штаба Народного фронта председатель Российского независимого профсоюза работников угольной промышленности И.И. Мохначук заявил: Активистами Народного фронта постоянно выявляются недостатки при проектировании, строительстве, вводе в эксплуатацию и кадровом обеспечении фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов.
Обзор последних новостей аккредитации
06.03.2024
Вышел Проект нового Постановления Правительства о целевом обучении. Утверждена целевая квота на 2024 год, в том числе по программам ординатуры. Вышло Письмо МЗ РФ о том, что медикам не требуется оформление медкнижек и они не подлежат оформлению санминимума. Вышли февральские протоколы Центральной аккредитационной комиссии. Зарегистрирован профстандарт «Врач по спортивной медицине». В России приостановлена реализация плана мероприятий по внедрению МКБ-11.
Мощное повышение зарплат медикам: кому, когда и на сколько увеличат
01.03.2024
Весной 2024 года доходы российских медицинских работников должны увеличиться. Изменения вступят в силу 1 марта и коснутся медиков, трудящихся в малых городах, селах и районных центрах. А с 1 апреля врачи и медсестры по всей стране начнут получать повышенную окладную часть, при этом все дополнительные выплаты сохранятся.
Минздрав снизит частоту отчетности медучреждений перед Фондом ОМС
26.01.2024
Минздрав меняет форму договора об оказании медпомощи по ОМС. Ведомство решило сократить частоту отчетности медучреждений — вместо ежемесячных разрешается сверять расчеты с территориальными фондами только раз в квартал.
Общественники попросили Мишустина ускорить включение клинрекомендаций в программу госгарантий
26.01.2024
Общественная организация «Кожные и аллергические болезни» в письме к премьер-министру России Михаилу Мишустину обратила внимание на потенциальную задержку с включением современных форм лекарственной терапии в систему финансирования медпомощи.
Минздрав утвердил норму времени приема у врача-гериатра
18.01.2024
Минздрав утвердил норму времени амбулаторного приема у врачей-гериатров. На одно посещение пациентом в случае заболевания предусмотрено 45 минут, на профилактическое посещение — полчаса. Документ опубликован на официальном сайте правовой информации.
Минздрав представил новые правила поэтапного перехода на клинические рекомендации
17.01.2024
Минздрав России разработал проект поправок в постановление Правительства РФ о поэтапном переходе системы здравоохранения на работу по клиническим рекомендациям (КР). Уточнения гласят, что все выпущенные до 1 января 2024 года КР, несмотря на формальную пролонгацию переходного периода до 2025 года, все равно обязательны для выполнения.
Правительство ограничит право главврачей лишать работников стимулирующих и премий
27.12.2023
Законодатели подготовили пакет поправок в ст.135 Трудового кодекса РФ, запрещающих работодателям произвольно лишать работников стимулирующей выплаты в связи с совершением дисциплинарного проступка. Документ опубликован в системе Госдумы, его внес сенатор Айрат Гибатдинов.
Путин ответил на вопросы граждан о здравоохранении
14.12.2023
Президент России Владимир Путин 14 декабря подвел итоги года и ответил на вопросы журналистов и жителей страны. Спрашивали главу государства о многих проблемах, в том числе из сферы здравоохранения. Путин успел ответить на вопросы о нехватке медкадров в новых регионах, дефиците некоторых вакцин, развитии первичного звена здравоохранения, своем отношении к абортам и процессу введения запрета таких процедур в частных клиниках. Затронул президент и другие вопросы отрасли.
Госсовет определил меры по развитию рынка труда
21.09.2023
21 сентября в Великом Новгороде Президент России провел расширенное заседание Президиума Государственного Совета по вопросу «О развитии рынка труда в Российской Федерации». В мероприятии принял участие Председатель Национального совета при Президенте РФ по профессиональным квалификациям Александр Шохин.
