Как должна быть организована специализированная медицинская помощь

Член Исполкома Всероссийского Пироговского движения врачей, руководитель отдела организации и управления здравоохранения ФГУП "ВНИИ железнодорожной гигиены", член комитета ВОК по качеств медицинской помощи, действительный член WONCA и ISQua, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель РФ

Юрий Комаров

Статьи эксперта

О проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Какой должна быть Концепция здравоохранения?

Экспертное заключение о законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», внесенного в Государственную Думу 21 апреля 2011 г.

Опыт врачебного саморегулирования и самоуправления за рубежом

О приоритетах системы охраны здоровья в РФ до 2020 г. и последующие годы

Россия: что есть и как быть

Как должна быть организована специализированная медицинская помощь

Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг. и последующие годы

Как известно, специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Специализированная помощь может оказываться как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Специализированная амбулаторно-поликлиническая помощь должна быть сосредоточена в консультативно-диагностических центрах (КДЦ), преобразованных из поликлиник и амбулаторий в сочетании с центрами здоровья. Пациенты должны поступать в эти центры по направлениям ВОП. Врачи-специалисты (включая педиатров и интернистов) при этом ведут не только лечебно-диагностическую работу, но и выступают в роли консультантов для ВОП и помогают им в проведении различных медицинских профилактических мероприятий, включая профилактические осмотры и диспансеризацию. В развитых странах широкое развитие получает превентивная медицина, которая включает не только (как у нас) прививки против целого ряда инфекционных заболеваний, но и вакцинацию против весьма распространенного рака шейки матки, генетический анализ, позволяющий выявить предрасположенность к отдельным заболеваниям, профилактические хирургические вмешательства. У нас же в стране созданы 700 центров здоровья, выделены на них, на их рекламу, на создание сайтов немалые деньги, а посещаемость их оставляет желать лучшего, тем более, что дальнейшая судьба обследованных пациентов неизвестна. Не удивительно, что даже главный специалист Минздрава РФ по профилактической медицине смешивает понятия осмотра и диспансеризации и сообщает, что выполнение плана по осмотрам не влечет за собой оздоровление выявленных пациентов с отклонениями от нормы.

Среди всех видов осмотров ведущая роль принадлежит профилактическим осмотрам, которые подразделяется на периодические (не разовые), комплексные и массовые, и целевые (в т.ч. скрининги), ориентированные на "донозологическую диагностику" и раннее выявление у предрасположенных или лиц с повышенным риском тех заболеваний, для которых раннее лечение может дать хороший результат, например, целевой скрининг на некоторые формы онкопатологии. Обследования при этом должны включать в себя специфические и чувствительные тесты. В течение года от момента выявления рака у нас погибает 61% больных с раком пищевода, 54% -- с раком легких и трахеи, 53% -- с раком желудка, 30,5% -- с раком прямой кишки, 22,6% -- с раком молочной железы и 20% -- с раком матки. Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадии, когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достойных условиях для смерти. В Японии 90% случаев рака желудка (а рак желудка и инсульт там являются "краевой патологией") выявляются на самой ранней первой стадии, а в России- на первой и второй стадиях только 10%. Рациональное питание (овощная диета без жареной, острой и соленой еды) в сочетании с отсутствием стресса и депрессии позволяют снизить частоту рака желудка в 1.5 раза. А это означает, что основная проблема сосредоточена не в лечении рака, а в системе охраны здоровья, профилактике и раннем выявлении. Из 500 тыс. ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди лиц, заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным риском и более поздним выявлением заболевания. Каждый год в РФ умирают от рака 300 тыс. больных из числа выявленных в текущем году (это 152,5 тыс.) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инновационными препаратами, не для всех доступными. Если же рак выявляется на самом начальном этапе, то до 80% больных прожили бы еще 5 лет и более. Поэтому для раннего выявления этого заболевания необходимо использовать все возможности: самообследование, профилактические осмотры, скрининги (общие и целевые), доврачебный осмотр медсестрой, первичный осмотр любым врачом, как это было организовано ранее и т.д.

Одной из самых распространенных форм рака у женщин является рак молочной железы (РМЖ), ежегодно в РФ регистрируется свыше 50 тысяч новых случаев этого рака, причем пик этого заболевания приходится на 45-50 лет. Заболеваемость за последние 10 лет выросла на 20%. Каждый год от рака молочной железы умирает более 22 тыс. женщин, а их дети остаются сиротами. К факторам риска обычно относят возраст, наследственность, половые гормоны, а роль пролактина до конца не изучена. Большинство опухолей молочных желез обнаруживают при самопроверке. Если РМЖ выявляется на начальной стадии, то выживаемость достигает 94%, если на второй стадии, то она снижается до 70%, если на третьей -- до 40%, а если на четвертой -- до 15%. Однако, к сожалению, женщины не идут на профилактические осмотры, хотя в Москве, например, задействован скрининг на 86 компьютерных маммографах, на которых можно пройти бесплатное обследование, и все женщины, которым при РМЖ положены противоопухолевые препараты, их получают.

Стоимость такого лечения составляет 1,2 млн. руб. в год и оно, как считает главный онколог Москвы А. Махсон, увеличивает 5-летнюю выживаемость на 20%. Кроме того, в Москве онкологическая служба организуется по такому принципу: в каждом округе -- хорошо оснащенный онкодиспансер, который затем становится поликлиническим отделением стационара. Таким образом, ранняя диагностика помогает предотвратить риск дальнейшего развития рака молочной железы, а своевременное выявление и лечение эндокринных заболеваний снижает риск возникновения этого вида рака на 50%. Именно так считают специалисты-участники конференции "Актуальные вопросы патологии репродукции" (Барнаул, сентябрь 2011 г.). Основными факторами, увеличивающими риск развития РМЖ, являются ранние и частые аборты, отказ от кормления грудью, раннее начало менструаций и поздний климакс, нарушения функции яичников, нарушения гормонального фона, сильные потрясения заболевания родственников по материнской линии. Поэтому каждая женщина после 20 лет должна регулярно проводить самопроверку молочных желез (наличие уплотнений, изменения размеров, ассиметричность, сморщивание кожи или ямочки на ней, язвочки, втягивание соска, сыпь, эрозия, выделения, увеличение лимфоузлов, отечность рук, боль), проходить врачебный осмотр (до 40 лет- 1 раз в 3 года, после 40 лет- каждый год), регулярно посещать маммолога и проходить маммографию. В последние годы в 54 регионах России созданы условия для бесплатного маммологического обследования и частично для лечения препаратами нового поколения. Но женщины не идут, не понимая, что выявленный на 4 стадии рак лечится всего в 13-18% случаев. В России онкоскрининг регулярно проходят не более 20% женщин, а в Швеции -- 80%. Между тем в Великобритании, где национальная программа скрининга на рак молочной железы действует 25 лет, рассматривается вопрос о гипердиагностике при маммографии и даже стоял вопрос об отмене скрининга.. В последнем (июнь 2013) номере Journal of the Royal Society of Medicine показано, что регулярные исследования снижают смертность от РМЖ на 20%, но участие женщин в этой программе должно быть добровольным, а не обязательным. Однако проблему РМЖ нужно рассматривать только в комплексе -- профилактика, ранее выявление, лечение, доказанное мировой практикой, реабилитация, интегрированный уход на дому, в домах сестринского ухода, в хосписах. Даже в Москве имеется всего 8 хосписов на 240 коек при, как отмечалось, ежегодном числе умирающих от рака в 18 тыс. больных. Необходимо возобновить отмененные Минздравом РФ целевые скрининги на отдельные формы рака. Например, среди заядлых курильщиков и рабочих горячих цехов целесообразно проводить скрининг на рак легкого, при наличии наследственной предрасположенности, хронических воспалительных болезнях кишечника и дисфункциях- скрининг на раннее выявление рака кишечника. На начальной стадии почти все злокачественные новообразования поддаются лечению. Даже на второй стадии неплохие результаты достигаются при лечении рака молочной железы, яичников, простаты, головы и шеи, лимфомы и др. Плохо поддаются лечению злокачественные опухоли легкого, трахеи и бронхов, желудка, поджелудочной железы. А если появляются отдаленные метастазы, то прогноз крайне неблагоприятный.

Как отмечалось, врачи- специалисты в КДЦ должны вести прием пациентов по направлению ВОП. Для этого КДЦ должны быть хоть и отдаленными, но доступными и находиться на путях транспортных сообщений. Кроме того, в их задачи должно входить также оказание консультативной медицинской помощи ВОП при плановых выездах на места (а ВОП готовит для этого пациентов) индивидуально или в виде выездных бригад, а также путем дистанционного консультирования с использованием современных средств связи и телекоммуникаций. В КДЦ должны находиться сертифицированные подразделения общей и специальной диагностики, аппаратных методов амбулаторного лечения или в дневном стационаре и т.д. Исследования показывают, что треть всех посещений к врачам-специалистам являются не обоснованными, а ещё 40% посещений к ним мог бы взять на себя правильно подготовленный ВОП (в Эстонии -- от 30 до 70%) и это ведет к сокращению объема стационарной помощи на 20-45%. Поэтому по мере увеличения численности ВОП число врачей-специалистов в КДЦ со временем может быть значительно уменьшено, и при сохранении того же фонда оплаты труда плата врачам может быть существенно повышена. При общих врачебных практиках и КДЦ должны быть организованы дневные стационары, а в КДЦ дополнительно еще и дневная хирургия. Специализированная стационарная медицинская помощь подразделяется по степени интенсивности стационарного лечения, начиная от межрайонных больниц и завершая высокотехнологичными медицинскими центрами. А специализированные диспансеры могут оказывать как амбулаторную, так и стационарную медицинскую помощь. Многопрофильная и специализированная стационарная медицинская помощь, а также Центры ВМП могут быть сосредоточены в областных центрах и крупных городах с консультативно-лечебными выездами, а на межрайонном уровне в транспортной доступности должны находиться больницы общего назначения (до 5-6 отделений- терапия, общая хирургия, педиатрия, акушерство, гинекология, возможно инфекции). Для каждого типа больничных учреждений должны быть разработаны показания для госпитализации, табель оснащения, медицинские стандарты и результативные показатели. При этом нужно учитывать степень интенсивности лечебно-диагностических процессов как между отдельными стационарами, так и внутри самих больниц. Кроме того, отдельные маломощные сельские и городские больницы могут быть преобразованы в реабилитационные центры с подготовленными медицинскими сестрами. В связи со старением населения со временем будет возрастать потребностях в койках интегрированного ухода и домах сестринского ухода, а также в койках для паллиативной помощи при постепенном сокращении числа лечебных коек. К каждой больнице должны быть прикреплены несколько амбулаторий или КДЦ при единой аккредитованной лабораторно-инструментальной и диагностической базе, где должны производиться повседневные текущие обследования. Более тонкие и эксквизитные (уникальные) обследования и диагностические процедуры должны осуществляться в Диагностических центрах там, где есть для этого возможности.

В целом объемы стационарной помощи могут быть значительно сокращены при условии достаточного развития ПМСП за счет сокращения пустующих коек, уменьшения числа необоснованных госпитализаций, сокращения сроков пребывания на койке вследствие более интенсивного лечения. При этом необходимо определиться с теми больными, которые ранее без клинических показаний находились в стационарах.

Медицинская помощь по экстренным медицинским показаниям (острый аппендицит, прободная язва, ущемленная грыжа, внематочная беременность, острый холецистит, почечная колика, острый панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.) должна оказываться немедленно ибо от сроков доставки больного в нужный стационар от начала заболевания (до 6 часов, 6-12 часов, 12-24 часа, позже 24 часов) зависит его жизнь. При расстояниях (до 100 км) и хороших дорогах это может осуществить скорая медицинская помощь, в остальных случаях- санитарная авиация. Правда, Минздрав отменяет нормы по времени приезда скорой медицинской помощи, полагая, что они должны носить региональный характер. Но это принципиально неверно, и временные нормативы должны быть установлены не в зависимости от регионов или состояния дорог, а должны включать в себя сроки спасения больных и под них в регионах будут учитываться радиус обслуживания скорой помощи, состояние дорог, наличие аэродромов и вертолетных площадок с санитарной авиацией и т.д. Так, в марте 2013 г. в Ганновере прошел медицинский курс по вертолетной транспортировке больных в критических ситуациях. Это говорит о том, что в Европе даже при наличии прекрасных дорог и регулярных транспортных сообщениях думают о том, как бы побыстрее доставить тяжелого больного в место для оказания ему адекватной медицинской помощи. Такой должна быть типовая рациональная схема организации медицинской помощи. Подготовлен проект Федеральной целевой программы по телемедицине, который будет рассмотрен в ГД и который значительно расширит возможности дистанционного консультирования пациентов врачами-специалистами. Реализация ее предусматривается на примере Дагестана. К этой программе могут присоединиться и страны СНГ. Но, при этом не следует забывать, что такие консультации пациентов не заменят лечащего врача, который должен быть доступным и приближенным к пациентам, они как раз и предназначены для лечащих врачей, которые и будут выполнять консультативные предписания и назначения.

Уже сейчас можно по Интернету записаться на прием к врачу. Существует и электронная система записи на прием, однако талончики при этом выдаются на неделю и более вперед, что далеко не всегда устраивает пациентов и может не соответствовать их состоянию. Вроде бы это сделано для удобства пациентов, однако они считают, что электронная запись введена для сокрытия очередей в поликлиниках, т.е. очереди на прием к врачам не исчезли и они из поликлиник просто перешли в виртуальное пространство. Кстати, получение талончика вовсе не означает, что все мытарства пациентов остались в прошлом. Напротив, как показывают выложенные в Интернете истории и судьбы больных людей, многие их проблемы общения с медициной только начинаются. "Электронное здравоохранение" (eHealth) постепенно внедряется в Европе и в России, а для международного медицинского консультирования (Cross-border Health Care), как посчитали на 15-м Европейском форуме по здравоохранению (октябрь 2012 г.), необходима многолетняя подготовительная работа, к которой следует вернуться после завершения кризиса. В США идет постепенный процесс, начавшийся 30 лет тому назад, внедрения электронных медицинских карт в больницах (уже в 40% больниц они внедрены) и в медицинских сетях страны, что позволяет улучшить качество медицинской помощи и повысить безопасность пациентов.