Выступление вице-президента «Опоры России», вице-президента Национальной медицинской палаты Н. В. Ушаковой

- Добрый день, уважаемые коллеги, дорогие друзья! Мы предлагаем вашему вниманию обзор, который подготовлен некоммерческой организацией «Национальный центр исследования и развития здравоохранения и социальной сферы «Опора здоровья». Это отраслевое подразделение ОПОРЫ России, представляющей и занимающейся вопросами развития малого и среднего бизнеса в России. В ходе обзора хочу познакомить вас с перспективами в России государственного частного партнерства именно в системе здравоохранения, и остановиться на задачах Национальной медицинской палаты, нашего медицинского сообщества в развитии и использовании механизмов государственного частного партнерства. Мне очень хотелось, чтобы в результате нашего обзора вы могли задать вопрос, а также ответили на один конкретный вопрос: «Как вы понимаете и ощущаете: нужен ли для вас, интересен ли для вас механизм государственного частного партнерства в здравоохранении?». Вот, ваше мнение. Или это пока рано?

(Рошаль Л.М.: Кто считает, что да, поднимите руку? Кто считает, что нет, поднимите руку? Один. Все ясно, поехали дальше).

Как показывает мировой опыт, тенденция усиления сотрудничества между государством и бизнесом в первую очередь проявляется в общественно значимых отраслях: энергетика, транспорт, образование, здравоохранение. Предприятия, работающие в этих сферах экономики, имеют стратегическое значение и не могут полностью быть приватизированными в виду своей социально-политической значимости. С другой стороны, государство не всегда обладает достаточным объемом средств и управленческого опыта, необходимого для их поддержки и развития, особенно в период технологических смен и укладов экономики.

Особую актуальность механизм государственного частного партнерства приобрело в связи с финансовым кризисом, когда целые отрасли крупнейших и развитых экономик мира почувствовали острую необходимость в государственной поддержке. С другой стороны, государство оказалось в нелегком положении по выполнению ранее принятых на себя публичных обязательств.

Проблема дефицита бюджета в России в условиях глобального финансового кризиса также стимулирует наше российское правительство на поиски способов снизить ее не сбалансированность. Очевидно, что в среднесрочном периоде достигнуть сбалансированности бюджета российскому правительству исключительно за счет фискальных и перераспределительных мер вряд ли удастся. В такой ситуации при формировании бюджета будущего трехлетнего цикла на финансировании системы здравоохранении правительству уже сейчас было сложно следовать глобальным трендам, которые характерны для модернизационного развития зарубежных систем здравоохранения, а также эффективно решать уже накопившиеся проблемы инфраструктурные отечественного здравоохранения и учитывать в полной мере глобально меняющуюся структуру социального обеспечения населения. Это – реформа пенсионная, реформа социального обеспечения, законодательство которых сейчас бурно обсуждается в государстве: не только в России, но и за рубежом.

Несмотря на то, что за последние 20 лет система здравоохранения несколько раз подвергалась модернизации и реорганизации, по сути своей, она так и остается до сих пор слегка модифицированной советской системой. А вот уровень удовлетворенности населения организации здравоохранения уже давно не советский и в целом по стране составляет согласно данных ФСО 35%. Деятельность медицинских организаций не транспарентна и мало понятна для граждан.

Во второй половине 2000-х годов был достигнут значительный прогресс в финансировании отрасли. Сегодня об этом говорил уже Леонид Михайлович. Вы знаете, что было заложено более 600 миллиардов. Я не говорю сейчас про национальную программу «Здоровье». В рамках программы модернизации 2011-2012 годов также были введены в систему порядка 600 миллиардов рублей. Это было связано, в основном, с благоприятными демографическими и макроэкономическими условиями в России, что также привело к стимулированию поиска нелинейных стратегических решений как в экономике, так и в последствиях ее развития для здравоохранения.

При этом Россия стала страной с одним из самых высоких уровней обложения фондов оплаты труда обязательными взносами на социальное обеспечение. Надо отметить, что российская реформа страховых взносов идет вразрез с мировыми тенденциями и не типична для стран догоняющего развития, снижая тем самым конкурентоспособность своих производителей и услуг, и работ.

Совершенно очевидно, что проблемы отечественной системы здравоохранения нельзя рассматривать преимущественно фискально. Они все больше становятся макроэкономическими и системными проблемами экономики. Прогнозы наших экспертов показывают, что при инерционном сценарии трансферты из бюджета на социальную систему на период, как минимум, до 2030 года будет не превышать 2% ВВП при снижающейся норме замещения, что не даст решить структурные проблемы, накопившиеся в системе здравоохранения.

Задача нашего обзора – дать описание возможных путей и вариантов их решения для России. Что может быть государственно частным партнерством в России в системе здравоохранения, как можно изменить статус врача, статус пациента? Как можно решить с помощь более экономных вариантов те задачи, которые стоят у нас, используя возможности нового шестого технологического цикла. В целом для экономики механизм государственного частного партнерства можно определить как систему долгосрочных отношений между государством и представителями частного сектора при реализации проектов на заранее оговоренных условиях и распределения имущественных и неимущественных выгод, доходов и рисков.

Если говорить в целом, то для России это - проекты в области энергетики, создания дорожной инфраструктуры, кластерная политика развития регионов, проект по подготовке и проведению АТС во Владивостоке, проведению студенческой Универсиады в Казани, проекты, связанные с подготовкой и проведением зимних Олимпийских игр в Сочи. А контраков в области государственного частного партнерства в системе здравоохранения, по данным Минэкономразвития, в России запущено 52. Там больше связано с социальными услугами, если посмотреть на предмет этих контрактов, но есть и чисто медицинские: есть перенатальный центр, центр высоких технологий, есть различные больницы, оказывающие специализированную помощь, например в противотуберкулезной службе и в других.

Для контрактов государственного частного партнерства в области здравоохранения являются основополагающими несколько идей. Идея создания общей стоимости - форма участия и взаимодействия между частным и государственным сектором длительного характера, при которой участники производят продукты или оказывают услуги, которые характеризуются разделением рисков, расходов и доходов.

Вторая идея – идея договора и разделения рисков. Это – институциональная форма взаимодействия между государственным и частным секторами, которая преследует собственные интересы, работает в целях достижения общей цели, ради которой принимают институциональные риски на основе заранее определенной формы распределения доходов и расходов.

Идея совместного финансирования и управления – это система, при которой общественные учреждения или частные предприятия финансируются, управляются посредством правительства и одной или несколькими компаниями из частного сектора.

Идея акцента на пустой нише, которую должно заполнить государственно-частное партнерство, - эффективное институциональное средство для заполнения рынка в форме привлечения капитала и установления общей ответственности в операциях между государственными и частными организациями на условиях сотрудничества.

Идея реформ управления – это инновационный инструмент взаимодействия образовательного характера, предполагающий передачу знаний, прежде всего, от предпринимательства к правительству, призванная изменить формат функционирования правительства, саморегулирование, некоммерческие организации. Этот опыт в России уже есть.

Идея решений проблем в отрасли – инструмент разрешения противоречий, связанных с оказанием общественных услуг, который позволяет осуществить коммерсализацию инноваций, подразумевает современные экономические механизмы.

Идея морального обновления – механизм, позволяющий сделать государственных менеджеров профессиональными участниками рынка.

Идея разделения рисков – средство снижения фискальной нагрузки и напряженности со стороны правительства в экономике страны, а также инструмент для этого снижения.

Итак, можно говорить о том, что общая формулировка государственного частного партнерства для здравоохранения – это система долгосрочных отношений между государственным и частным сектором с целью привлечения частных ресурсов и/или знаний для того, чтобы способствовать созданию общественных благ и общественных услуг для оказания качественной медико-социальной помощи.

Тема государственного частного партнерства напрямую связана с темой перераспределения расходных обязательств государства в сфере здравоохранения между бюджетными средствами и доходами частных хозяйств.

Требования времени, развитие и формирование новых современных форм партнерства при выполнении госзаказа в сфере здравоохранения в целях обеспечения права россиян на доступность конструктивной медицины.

Для достижения этих целей необходима убедительная и, скорее всего, законодательная регламентация экономических и финансовых взаимоотношений между субъектами федерации и региональными органами управления здравоохранения, финансовыми органами, территориальными фондами ОМС, и, безусловно, менеджментом банковских и бизнес-структур, которые имеют длинные и дешевые деньги, которые могли бы стать инструментом для реализации тех или иных проектов государственного частного партнерства. Отсутствие регламентации этих процессов для достижения целей, поставленных для модернизации здравоохранения, весьма проблематично. Для экономики страны, в целом, ГЧП в области здравоохранения – это гигантский рынок и огромный потенциал, который должен и может быть использован на благо России, для здоровья каждого из нас.

На наш взгляд, последняя итерация обсуждаемого законопроекта по ГЧП, - мне бы хотелось вас попросить проголосовать: кто из вас читал или знает о том, что сейчас идет обсуждение во втором чтении в Государственной Думе законопроекта о государственном частном партнерстве? Поднимите руки. Видите, совсем мало рук.

Я не буду останавливаться на особенностях по здравоохранения, которые должна вобрать в себя последняя итерация законопроекта о государственном частном партнерстве, а хотела бы остановиться на барьерах или рисках, которые, если мы сейчас не внесем в закон, то потом будем опять очень долго догонять, - не создав и не развив для себя базу для этих механизмов. Сейчас 76 субъектов федерации приняли законы об инновационном развитии. Это - некий такой прообраз для развития государственного частного партнерства. И из этих 52 проектах, о которых я говорила, которые стартовали в системе здравоохранения, уже 18 проектов сейчас находятся под пристальным вниманием Счетной палаты, а в некоторых случаях уже даже работает прокуратура.

Понятно, что отсутствие четкой регламентации, которая бы позволяла нам защищать себя в судах и иметь основания для этой защиты, требует активного внимания и нашего участия в разработке этого закона. Идет разговор о том, что это может быть глава, которая будет регламентировать особенности системы здравоохранения, или это может быть отдельно взятый закон, который описывал бы совершенно удивительную в экономике отрасль здравоохранения, поскольку она имеет мало общего со строительством дорог, с энергетикой. Безусловно, у нас есть очень много нюансов и деталей, которые должны быть учтены.

Каковы эти барьеры, которые должны быть сформулированы в законе? На наш взгляд, они следующие. Сегодня отсутствует модель управления здравоохранением в системе ОМС в условиях государственного частного партнерства. Отсутствуют методологические и методические обеспечения государственного частного партнерства в здравоохранении. Не установлен единый механизм ответственности за возмещение расходов производителям медицинских услуг при оказании разных видов медицинской помощи: высокотехнологичной, специализированной, первичной, медико-санитарной, которые определяли бы возможность для развития инвестиционной привлекательности отдельных программ и проектов в регионах РФ.

С другой стороны, не налажена система анализа экономических последствий для социальной эффективности новыхи традиционных медицинских вмешательств, инноваций и доступности медицинской помощи. Нет индикаторов социального воздействия в инновациях здравоохранения, медицинского страхования. Не установлены механизмы ответственности поставщиков за возмещение расходов производителям услуг и невыполнение обязательств частного партнера.

Хронический дефицит территориальных программ государственной гарантии, например в 2010-2012 гг. не было проблем с оплатой только в 9 из 83 субъектов РФ. Продолжается чехарда в системе федеральных стандартов. До сих пор не определен способ их оплаты, механизм учета инновационных технологий, с которыми связана удовлетворенность населения национальной системой здравоохранения. Речь идет не о стандартах лечения, а о прозрачности составления всевозможных списков при возникновении новых, старых порядков и т.д.

Неменяющаяся система оплаты труда медицинских работников, игнорирование участия профессионального сообщества в создании нового медицинского пространства. Отсутствуют единые подходы по включению инвестиционных расходов производителей услуг в области здравоохранения в целевое финансирование либо подходы к созданию нового предпринимательского пространства в отрасли.

Большая проблема кадрового обеспечения отрасли – тема вообще для отдельного совещания.

Принимая закон о государственном частном партнерстве, необходимо все это оценивать и постараться свести к минимуму возможные негативные последствия правоприменения такого документа на отрасль. Опыт реализации федерального закона «О техническом регулировании в социальной сфере» говорит о том, что мы по-прежнему продолжаем наступать на одни и те же грабли, уже в который раз. В связи с этим мы должны через законодательство обеспечить себе возможность защиты, четких правил игры, - с тем, чтобы частные инвестиции российских предпринимателей, российских институтов, частные инвестиции зарубежных компаний могли бы сюда заходить по четкому механизму. С обязательным участием профессионального медицинского сообщества, которое могло бы давать профессиональную оценку свою на предмет того, нужно ли в этом регионе, в этом ли муниципалитете затрачивать такие средства, строить такой объект или развивать другой объект. Потому что за нас по-прежнему либо решают этот вопрос предприниматели в субъектах, опять договариваясь об очередных откатах, распилах и т.д., и мы в итоге даже не понимаем, что в субъекте или в регионе планируется и строится, как это действительно повлияет на качество и эффективность медицинской помощи.

Системообразующий нормативный акт мог бы обеспечить максимальную легитимность действий органов власти в области ГЧП, в частности по вопросам, не урегулированным федеральным законодательством,и быть открытым для регулирования для практической реализации субъектами РФ, а также обеспечивал бы судебную защиту соглашением, заключенным на его основе.

Государственно-частное партнерство даст нам с вами возможность перестать плестись в хвосте мировых трендов в нашей системе здравоохранения. Те средства, о которых мы говорим, что сегодня их не хватает, - по данным АСН, например, в 2025 году в странах развитой экономики для того, чтобы поддерживать тот уровень инноваций, который сейчас в этих отраслях используется, - для этого потребуется рост ВВП на 340%. Рост экономики, по самым скромным оценкам, которые чуть ли не каждый квартал меняются у различных рейтинговых агентств, - такой рост составит 180%. Это значит, что государство будет искать финансы у бизнеса, у частного сектора для того, чтобы реализовать свои публичные обязательства.

Поэтому мы понимаем, что в плане финансового решения, - то, о чем сегодня говорил Леонид Михайлович, - низкие зарплаты, у нас низкая материально-техническая база. Мы не можем выйти из этого пула проблем, которые накопились в течение 20 лет.Значит, надо посмотреть на этот опыт. Мне кажется, что именно этот инструмент должен быть под пристальным вниманием медицинского сообщества. Надо нам разрабатывать этот законопроект, чтобы найти свое место и понимать эти правила игры. Понимать перспективы развития своего региона, своего муниципалитета и страны в целом.

Нужна стратегия развития здравоохранения на основе использования механизмов ГЧП. Не концепция развития здравоохранения, а именно стратегия развития здравоохранения на основе использования механизмов ГЧП. Нормативно-правовая база, регламентирующая экономические отношения в рамках ГЧП. Действующая система мониторинга проектов, реализуемым по схемам ГЧП. Обмен опытом. Наличие механизмов предложений проектов потенциальным инвесторам и отбора кандидатов. Организация контроля над реализацией проекта.

Примечательно то, что власть услышала призывы экспертов. Подобные функции сегодня возложены на агентство стратегических инициатив – по поводу продвижения новых проектов. Вы думаете, что там есть представители врачей? Нет. Но это – хороший проект, на наш взгляд, а не простой яркий политический ход. Мы считаем, что это – ежедневный и очень кропотливый труд. Потому что сегодня уже создана целая цепочка проектов, которые могут тиражироваться и быть использованы уже в готовом варианте, - как конструктор, как лекало для того, чтобы эти проекты могли появиться в рамках ГЧП и в муниципалитете, и в регионе, и в стране в целом.

«ОПОРА здоровья», с благословения Леонида Михайловича, получила одобрение его и Национальной медицинской палаты, и она сформулировала такую предпринимательскую социальную позицию на всей территории здоровья. Как бизнес, вместе с медицинским сообществом и с государством может прописать и определить эти правила игры. Разработать те насущные и очень важные, не хватающие сегодня готовы проекты, которые могли быть реализованы достаточно быстро.

(Вопрос Рошаля: в каком плане участие нашего сообщества может быть в реализации этой программы?)

Самое прямое. Это – матрешечные проекты, которые захватывают, охватывают и ведут к изменению структуры оказания медицинской помощи в самом уязвимом сегодня звене здравоохранения – первичная медико-амбулаторная поликлиническая медпомощь. Совершенно другая организация, мы ее называем диагностическая биометрия. Это – диспансеризация, которая занимает всего полтора часа. Она очень комфортна для пациента, полностью автоматизирована. Она облегчает работу врача. Точнее, я сейчас говорю про средний персонал: не надо измерять сантиметровой лентой, записывать, определять и снимать данные с органов, пальпация и т.д. Эта система позволяет работать, и эти проекты позволяют врачам устанавливать за те 12 минут приема, которые у них прописаны по норме работы, - позволяют достаточно быстро поставить диагноз, определить группу здоровья, увидеть прогнозы и риски развития заболеваний по визуализированным данным, которые обеспечивают врачу возможность видеть гораздо быстрее и в десятки раз лучше, чем напрямую общаясь с пациентом.

Вот, о чем идет разговор. Еще, сформировав такой цифровой файл для пациента, когда он через три года придет на следующую диспансеризацию, у вас будет возможность реального динамического наблюдения за его состоянием. Теперь мы переходим к той плоскости, когда впервые такая диспансеризация создает в России возможность экономической ответственности формирования инструментов по поводу экономической ответственности пациентов за свое не сотрудничество в системе здравоохранения по своим заболеваниям. Так, если через три года назначенные мероприятия по здоровому образу жизни, подключение пациента к персональному мониторингу, - потому что именно эта система дает реальные практически возможности использовать это. Формирование и обеспечение информацией пациента за 12 минут о том, как ему избавиться от 8 вредных привычек, - этот путь тоже удобен. Мы это прекрасно понимаем.

По данным ВОЗ, 43% медицинских работников употребляют наркотики, табакокурение, алкоголизм. Если такие врачи и специалисты будут говорить о здоровом образе жизни за 12 минут, то мы никогда их не вовлечем и не сможем мотивировать самих вести здоровый образ жизни. В то же самое время сейчас за рубежом средняя стоимость обучения врача любой профессии и базовой специальности на введение данных в сетях и принятие решений с помощью такой системы стоит 4-6 тысяч евро. Тогда врач получает аккредитацию на право работать с пациентами для увеличения их здорового образа жизни.

Безусловно, есть технологии, которые позволяют наблюдать в динамике за тем, действительно ли человек продвигается и уходит от вредных привычек или нет. А дальше, например в Дубаи, правительство ОАЭ приняло решение. Если человек теряет вес в течение года на 2-3 кг, то он получает 200 долларов от правительства. Примеров таких очень много. В США сейчас идет изменение законодательства об ужесточении относительно содержания в продуктах питания различных вредных добавок, борьба с фаст-фудом, потому что все это приводит к увеличению веса. Хочу сказать, что по последним данным, которые опубликованы одним из известных рейтинговых агентств, Россия по количеству людей с излишним весом заняла третье место. Америка с первого опустилась на второе место, теперь на первом месте стала Мексика.

Все страны Европы, Америка, Япония уже давным-давно работают и понимают, что основой эффективного контакта врача с пациентом, который обрекает себя на длительный путь работы с пациентами, у которых есть вредные привычки. Он обрекает себя на это сотрудничество, не использует при этом фармацевтические приемы лечения и биотехнологии. Потому что все это происходит на очень ранних стадиях диагностики, когда возможно простое сотрудничество, простое убеждение и информирование пациента о преимуществах здорового образа жизни.

Например, в США сейчас стартовала интересная программа. У них 50 миллионов человек населения (в России 35 миллионов) не имеют доступа к первичной медико-профилактической помощи. В Америке такие люди не могут себе позволить купить годовую страховку, которая стоит более 10 тысяч долларов. Поэтому с этой целью в ГЧП с решением в ММА – ассоциация, которая представляет врачебное сообщество в Америке, разработан проект. Это – мини автоклиника. Это похоже на телефонные будки, куда можно зайти и передать все данные о себе, измерить температуру. Можно также получить больничный лист в таком киоске, когда врачи работают в сети. Это – институт сетевых врачей.

Там еще есть очень интересная технология, которая тут же получила большое удовлетворение у населения, потому что оно имеет 24 часа возможность обратиться к врачам через контакт-центры. Это – центры диспетчеризации. Либо получить помощь на прием к специалисту или в следующее учреждение, если это требуется.

Такой подход к автоматизации и к информатизации, к диспансеризации, к первичной амбулаторной помощи, к первичному осмотру с помощью этих технологий, которые освободили бы врача от рутинности работы, - нам кажется, что такой проект мог бы найти среди вас интерес. Мы с ним вас всех ознакомим. Если будет интерес, то можно будет его реализовывать и выступить с инициативой, организовать его на площадке Национальной медицинской палаты. Тем самым предложить совершенно новый, современный подход, который обеспечит, во-первых, вам легитимность таких отношений врача с пациентом, увеличит количество фиксированных этих отношений врача и пациента. Это будет первый шаг к уменьшению коррупциогенности и не транспарентных отношений врача и пациента.

Можно говорить, сколько хотите, об Этическом кодексе, можно взывать к клятве Гиппократа, но мне кажется, что пора уже переходить к технологиям, которые включали нас, как мы учим своих детей чистить зубы, следить за своей полостью рта, приучать молодых коллег и своих коллег по центру к тем технологиям, которые позволяли бы эти отношения сделать прозрачными. Работа в сети – это просто инновация для врачей. Если вы как практический врач трудитесь в стационаре или в поликлинике свои 30-37 часов, то когда вы можете получить работу в сети на 3-4-5 часов, - это очень хороший доход. Тогда эти 3-4 часа работы обеспечивают врачу 7-8 тысяч заработка в день. Если умножить на количество дней в месяц, то получается очень неплохой заработок.

Я не буду рассказывать про аутсорсинг, про концессию. Я бы хотела зачитать ряд предложений для внесения их в резолюцию совета Национальной медицинской палаты.

Предложить Государственной Думе и Федеральному Собранию ускорить работу по подготовке и принятию законопроекта о государственно-частном партнерстве в сфере здравоохранения. Там может быть раздел в законе или отдельный закон. Дело в том, что в Минздраве введена новая должность – зам министра здравоохранения по вопросам государственно-частного партнерства.

Поручение президента – разработать агентству стратегических инициатив совместно с Минздравом РФ механизмов и инструментов для развития государственно-частных контрактов в России. Эта тема уже разрабатывается. Я участвую в разработке дорожной карте в агентстве стратегических инициатив и могу сказать, что есть уже ряд инноваций. Это – франчайзинг в системе здравоохранения и управляющие компании. Зайдите на сайт агентства и посмотрите. Там уже висит проект дорожной карты. Она уже обсуждается, и ваше мнение будет очень важным.

Второе предложение – мне кажется, что мы владеем информацией только от Минэкономразвития о наличии 52 таких проектов. Наверняка, поскольку здесь представлено 55 регионов, - нам было бы важно, чтобы вы могли представить в Национальную медицинскую палату информацию по поводу реализации проектов ГЧП. Если вам известно о том, что такое происходит в вашем регионе.

Понятно, что аппарату надо будет обобщить опыт проектов ГЧП и представить информацию в обобщенном виде для использования ее в дальнейшей работе по законопроекту о ГЧП.

Сегодня все отрасли имеют площадки, где специалисты отраслей стараются изучать все эти проекты ГЧП. По аналогии есть следующее предложение – включить в программу последипломного образования. Подготовка менеджеров-врачей, врачей-организаторов здравоохранения – возможно в виде дополнения к курсу или в виде отдельного курса. С тем, чтобы давали бы знания, и мы могли бы у себя дома разговаривать на одном языке и с финансистами, и с бизнесом. Т.е. включить ГЧП в программу постдипломного образования.

Сегодня в России есть две точки, где этому учат: Санкт-Петербургский политехнический университет и МГИМО. Но там не учат ГЧП в здравоохранении. Там учатся представители финансовых профессий, различных финансовых институтов, но нас там с вами нет опять.

Хотелось бы в конце поблагодарить вас за внимание. Готова ответить на вопросы. Призываю вас быть более активными в этом вопросе, потому что это – основной тренд на ближайшие 10-15 лет. Спасибо вам за внимание.

Н. В. Ушакова

Государственно-частное партнерство - механизм повышения эффективности инвестиций в здравоохранении
Скачать (3964 Кб)