Мятежный доктор

06.06.2011

Леонид Рошаль: «У нас нет общественной площадки, на которой профессиональное сообщество могло бы вести диалог с властью» 

Выступление директора Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонида Рошаля на Всероссийском форуме медработников в апреле всколыхнуло профессиональное сообщество. С высокой трибуны было сказано о вещах, в общем-то, широко известных о плачевном состоянии отечественной медицины и отсутствии осознанных, планомерных усилий ведомственного министерства по исправлению ситуации. Но до «главного детского доктора» страны об этом в лицо премьер-министру и министру здравоохранения как-то никто не заявлял. 

Масла в огонь подлило последовавшее за этим открытое письмо чиновников из Минздравсоцразвития, попросивших Владимира Путина оградить их от нелицеприятной критики. Письмом дело не ограничилось как рассказал «Эксперту С-З» побывавший на петербургском IV Медицинском форуме Леонид Рошаль, власти делают все возможное, чтобы держать профессиональную общественность на расстоянии от принятия важнейших для отрасли решений. 

Как вы оцениваете ситуацию в российском здравоохранении? 

Как критическую. Абсолютно все население, пациенты, медицинское сообщество, правительство и президент здравоохранением недовольны. Всем понятно: надо что-то делать. Но совсем не то, что делается. Однако площадки для диалога власти и медицинского сообщества нет, воздействие гражданского общества на проводимые изменения минимально. Уже два важных закона об обязательном медицинском страховании и об автономных учреждениях приняты практически без обсуждения. 

В мае в Госдуму внесен проект третьего закона, который должен иметь концептуальный характер, об основах охраны здоровья граждан. На Всероссийском форуме медицинских работников он не обсуждался. Я говорил о необходимости этого, однако одобрения медицинского сообщества не получил. Закон был одобрен правительством и внесен в Госдуму. Врачей никто не хочет слышать. 

В Общественной палате от медицинской общественности к обсуждению прорвались только двое. На следующий день на заседание в Госдуме пригласили выступить всех, кто выступал в Общественной палате, и ни одному из известных критиков проекта закона не дали слова. Не позволили выступить и представителям региональных медицинских ассоциаций и палат. Это позор. И мне тоже не дали, хотя сначала пообещали и включили в список выступающих. Чтобы войти в рабочую группу Думы по обсуждению этого закона, пришлось обращаться к Борису Грызлову и объяснять, что это неправильно вести обсуждение без представителя наиболее крупного на сегодня объединения медиков, Национальной медицинской палаты. 

То, о чем я говорю, это только верхушка, последняя стадия так называемого процесса обсуждения законопроекта. Минздравсоцразвития вообще отказывается нас слышать. Здесь демократией даже не пахнет. Через интернет со всей страны поступил целый вал замечаний к этому документу. Только в рамках Национальной палаты собрано 200 страниц предложений. Но вся критика просто игнорируется. Как каток такой идет. 

Что вас настораживает в этом законопроекте? 

Многое. Закон называется «Об охране здоровья», а найдите там собственно охрану здоровья. Это скорее проект закона о медицинской помощи, поскольку у его авторов нет понимания, чем отличается охрана здоровья от оказания медицинской помощи: они отождествляют эти понятия. В систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество питания, условия жизни и труда, жилье, окружающая среда и многое другое. Медицинская помощь оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения. Согласно мировой статистике, на первичную заболеваемость ее влияние ограничивается 20%, на преждевременную и предотвратимую смертность 40%. Тогда уж лучше вернуться к закону, который написан в 1969 году в Советском Союзе, где присутствовали отдельно разделы о питании, отдельно о развитии физкультуры и спорта, отдельно об экологии, отдельно о медицинской помощи. 

Проект нового закона об основах охраны здоровья граждан невнятен, плохо проработан с юридической точки зрения. Он, в конце концов, противоречит статье 41 Конституции РФ, гарантирующей право граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственном и муниципальном здравоохранении. В нем обозначена увязка публичного права на получение бесплатной медицинской помощи с экономическими возможностями государства, тогда как Конституция РФ декларирует это право без всяких оговорок. Четыре раза прочитал статью о платной и бесплатной медицинской помощи и не смог разобраться, что предоставляется платно, что бесплатно. Депутаты говорят: все ясно. А нам неясно. 

Наконец, это должен быть концептуальный, рамочный закон. Но он этой функции не выполняет. И концепции развития российского здравоохранения у нас нет. Минздрав обманул вице-премьера Александра Жукова и премьер-министра Владимира Путина, заявив во всеуслышание, что в стране есть концепция развития здравоохранения. На самом деле есть только проект, который нужно обсуждать. Концепция необходима, чтобы стало понятно, куда идет отечественное здравоохранение, и в рамках этого понимания должны приниматься законы. А нас ставят перед фактом. Просто считают дураками. Сначала молниеносно принимают закон с минимальными поправками, а затем констатируют его недостатки. 

Какие положения уже принятых законов, на ваш взгляд, могут нанести наибольший вред системе здравоохранения? 

Например, практически завтра, с января 2012 года, должен заработать закон, по которому лечебно-профилактические учреждения должны быть разделены на бюджетные и автономные. Может, это хорошо? Не знаю. Знаю точно одно: в Калининграде есть перинатальный центр, уже работающий как автономное учреждение. Его убытки 20-25%. Куда мы спешим? Целесообразнее запустить экспериментальную модель в одном-двух регионах, выделить по десять автономных и бюджетных учреждений, посмотреть, как они работают, определить сильные и слабые стороны, обсудить результаты, а потом уже принимать закон. То, что происходит, по сути, перекладывание ответственности государства за здравоохранение на плечи самих лечебных учреждений и населения. Нельзя всю страну ломать через бедро. 

Другой пример поспешного решения введение одноканального финансирования в системе ОМС. Может быть, это хорошо. Но я как руководитель института боюсь. У меня в институте в год лечатся 40 тыс. детей, и ни за одного из них родители не доплачивают. Средства ОМС покрывают не более 50% затрат, остальное транши из бюджета на оплату лечения неработающего населения. Денег хватает, и даже какая-то сумма остается. На этом этапе Рошаль уходит в сторону и специально созданная комиссия решает, кому из сотрудников института сколько доплатить, в зависимости от уровня участия. Выходит неплохо: мои медсестры получают по 20 тыс., врачи по 50 тыс. рублей в месяц. 

Но вот мы переходим на одноканальное финансирование, а завтра тарифы на ЖКХ, электроэнергию, воду начинают быстро расти. Кто компенсирует потери? Или придется все покрывать из тарифов ОМС, урезая зарплаты? Большинство лечебных учреждений найдут единственный выход наращивать объем платных услуг. 

Может, пора признать, что в нашем здравоохранении недостаточно денег для обеспечения населения всем объемом медицинской помощи бесплатно, и честно заявить: не всем и не всегда? 

Дифференциация уже идет по факту. У кого есть деньги, те давно обращаются в частные клиники или приобретают платные услуги в государственных лечебно-профилактических учреждениях. Остальные 70-80% людей сидят в очередях в государственные и муниципальные клиники. Какую селекцию между ними можно проводить? 

Финансирование здравоохранения проблема не только денег, но и ментальности. Из российского ВВП на здравоохранение отпускают позорные 3,7% в два-три раза меньше, чем в странах, где здравоохранение работает хорошо. В США это 15%, во Франции 10-11% ВВП. Если учесть разницу между покупательной способностью рубля и доллара или евро (а ведь всю технику, технологии, лекарственные средства мы закупаем за рубежом на твердую валюту), эта доля оказывается еще меньше. Когда в Высшей школе экономики один представитель немецкой больничной кассы учил нас, как жить, я спросил у него: «Что было бы с немецким здравоохранением, если бы его доля в ВВП составляла 3,7%?» Он честно ответил: «Оно бы умерло». А мы не умерли. Живем, карабкаемся. 

Если бы от вас зависел выбор пути российского здравоохранения, какую систему вы бы выбрали? 

Систему Семашко: она была лучшей и настолько мощной, что ее не удалось разрушить за 20 лет. Структура нашего здравоохранения осталась прежней, за исключением одного нового сегмента частной практики. Но он не довлеет, а составляет только малую толику. Поэтому, на наш взгляд, важно вернуть тот раздел советской системы здравоохранения, когда первичны были участковый педиатр и терапевт, которые выполняли лечебную и диагностическую работу в пределах своей компетенции, а при необходимости направляли к узкому специалисту поликлиники или в стационар. И обратный поток аккумулировался в их же руках они наблюдали пациентов после стационара. Они же ведут профилактическую работу на своих участках, работают с группой риска. 

Это целесообразно с точки зрения не только укрепления здоровья населения, но и с экономической. Ежегодно в стране делается порядка 200 тыс. высокотехнологичных, а значит, дорогостоящих операций. Потребность в такого рода помощи удовлетворяется не более чем на 40%. Эта помощь требует весьма значительных трат, хотя составляет лишь 1,7% всего объема стационарной помощи. И потребность в высоких технологиях будет только расти, если и дальше заболевания будут, как сейчас, выявляться на поздних стадиях и в тяжелой форме. Во всем мире стараются посредством организационных мероприятий, акцентированных на предупреждении и раннем выявлении заболеваний, не допустить пациента по его медицинским показаниям до дорогостоящего и малоэффективного в целом лечения. А значит, вектор развития здравоохранения должен быть направлен в прямо противоположную сторону первичного звена, где 60% времени должно отводиться профилактике заболеваний и только 40% работе с пациентами. 

Что нужно, чтобы процесс реформирования здравоохранения шел более грамотно? 

Прежде всего, систему здравоохранения должен возглавлять профессионал-медик. Мне возражают: во Франции, Великобритании, США здравоохранение возглавляют юристы, финансисты. Грубо скажу: там, прямо по Ленину, во главе можно поставить любую кухарку, потому что система выстроена и работает. Ни одно министерство не занимается там профессиональной деятельностью это не их задача. За качество лечения отвечает профессиональная организация: в Германии врачебная палата, во Франции орден, в США медицинская ассоциация. У нас, напротив, саморегулируемых организаций нет и закона о них нет, а общественные медицинские организации старательно отодвигают от принятия важнейших решений. 

Минздрав страдает глухотой он нас вообще не слышит, хотя, как показывает практика, рано или поздно он вынужденно признает нашу правоту. Еще лет пять назад мы говорили о резком недостатке медицинских кадров на селе и в малых городах. Никто не реагировал. Недавно вдруг министр Татьяна Голикова говорит: 30% кадров не хватает. Но кроме констатации факта необходима государственная программа по исправлению ситуации. Ее нет. Значит, через пять лет будем говорить о 70-процентном дефиците кадров. И повторяю, что без введения распределения выпускников, которые обучаются за государственный счет, в практическом здравоохранении проблема не решится. Мы выбрасываем большие деньги на ветер, и страдает народ, который оказывается без медицинской помощи. 

Я оптимист. Но все чаще у меня возникают сомнения, что в этой ситуации и с этими людьми мы сможем что-то сделать. 

Эксперт РА (рейтинговое агентство) 

Елена Денисенко, Санкт-Петербург