Менеджмент качества медицинской помощи: демонтаж экспертизы объемов и качества помощи

Лейтмотивом принятия в спешном порядке Закона РФ от 29.11.10 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» было обозначено существенное повышение качества оказания медицинской помощи гражданам России. В соответствии с нормой ст. 4 Закона N 326-ФЗ основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является: «создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования». При этом в законе отсутствует определение как такового качества медицинской помощи и его характеристик (единицы измерения и экспертизы): своевременность, доступность, достаточность, необходимость, надлежащий уровень, дефектность. В ст. 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» имеется лишь косвенное упоминание о качестве: «6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи». Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее Порядок) создана иллюзия о правовой урегулированности экспертной деятельности. Однако анализ нормативного акта показывает, что данный документ не отвечает современным требованиям взаимного уважения между субъектами и участниками системы ОМС, легитимность экспертизы медицинской помощи исчезла.

I. ЧТО?  

Отсутствие ясного и четкого юридического определения предмета экспертной деятельности дефекта медицинской помощи и ненадлежащего качества медицинской помощи является главной спорной проблемой между страховой медицинской организацией (СМО) и учреждением здравоохранения. Применение штрафных санкций к медицинской организации в условиях отсутствия нормативных правовых оснований определения дефекта медицинской помощи может быть расценено как самоуправство или чревато возбуждением уголовного дела в отношении руководителя подразделения СМО за превышение или злоупотребление должностными полномочиями. При применении штрафных санкций возникает обоснованный риск судебного преследования СМО со стороны медицинской организации, не удовлетворенной экспертным решением, с обоснованным опасением вынесения судебного решения не в пользу СМО. Аналогичный конфликт может возникнуть и между застрахованным лицом и СМО. Крайне негативным для СМО может быть обстоятельство: суд по иску застрахованного пациента против учреждения здравоохранения вправе не принять в качестве доказательства ненадлежащего качества медицинской помощи акт экспертизы СМО как доказательство, полученное с нарушением закона, на основании ходатайства учреждения здравоохранения об отсутствии федерального нормирования дефекта и ненадлежащего качества медицинской помощи.  

Главное: отсутствие определения дефекта медицинской помощи и ненадлежащего качества медицинской помощи, что делает невозможным однозначное, проверяемое и объективное заключение о качестве медицинской помощи. Вместо определения дефекта в нормативном документе имеются косвенные признаки дефекта и ненадлежащего качества.  

1. В ст. 5 Порядка указано: «Цели контроля: 5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами».  

2. В ст. 20 Порядка указано: «экспертиза качества медицинской помощи выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи».  

3. В ст. 82 Порядка указано: «Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании».  

Таким образом, косвенными признаками ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть (а могут и не быть): 

- соответствие помощи состоянию здоровья;  

- правильность выбора медицинской технологии;  

- степень достижения запланированного результата;  

- наличие причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.  

Из этого следует, что эксперту объемов и качества медицинской помощи придется решать и отвечать на вопросы, которые введут в состояние уныния и безысходности руководство учреждения здравоохранения:  

А. Соответствие помощи состоянию здоровья:  

1. Что является отправной точкой для понятия состояния здоровья первый контакт с каждым новым или любым учреждением здравоохранения или каждый новый страховой случай?  

2. Что является понятием состояния здоровья?  

3. Если принять во внимание определение здоровья по ВОЗ, то, как быть с психической составляющей и другими, должна ли быть проведена консультация психиатра каждому больному или нужны ли каждый раз эксперты психиатры?  

4. Каковы обязательные составляющие состояния здоровья, которые необходимо в обязательном порядке исследовать в процессе экспертизы и какими специалистами?  

5. Каковы единицы измерения ?  

6. Что делать при наличии сопутствующих и фоновых заболеваний, созывать консилиум экспертов вместо одного-двух экспертов по специальности, соответствующей основному заболеванию?  

Б. Правильность выбора медицинской технологии:  

1. Наличие полного и точного описания предполагаемой к выполнению медицинской технологии в медицинской документации.  

2. Обоснование выбора именно этой технологии.  

3. Точный и подробный протокол выполнения технологии.  

В. Степень достижения запланированного результата:  

1. Полное и подробное описание предполагаемого результата перед вмешательством.  

2. Полное и подробное описание полученного результата.  

Г. Наличие причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи:  

1. Практически всеми авторами подчеркиваются отсутствие в экспертной практике единого подхода к установлению причинно-следственных отношений, противоречия во взглядах на теоретические и практические аспекты решения этой проблемы, что может выражаться в необъективности и неполноте экспертных заключений при оценке медпомощи.  

2. Прямая связь, имеющая уголовно-правовое значение, - это объективно существующая связь с последствием, когда деяние:  

а) предшествует по времени следствию;  

б) является главным его условием;  

в) создает реальную возможность его наступления; г) последствие с неизбежностью (а не случайно) вытекает именно из этого деяния.  

3. Как следует из анализа литературы, юридически значимой для наступления ответственности является только прямая связь, а юридически безразличной считается косвенная (случайная) связь. Это согласуется с представлениями о косвенной связи в медицине и делает вполне обоснованным употребление термина "косвенная связь" для обозначения опосредованной связи между ОМП и неблагоприятным исходом, наступление которого происходит при действии комплекса сопутствующих условий.  

В ст. 21 Порядка приводятся «пути» проверок: «соответствие медицинской помощи сложившейся клинической практике». Осуществление проверки такого соответствия крайне затруднительно, т.к. не имеет четкого и ясного толкования. Применение указанной формулировки «конфликтоемко»! Предметом конфликта является юридическая и экспертная неопределенность понятия «сложившейся клинической практики», т.к. неясен уровень практики: сложилась она в рамках профильного отделения или учреждения здравоохранения, или местной кафедры, или региона, или России в целом. При этом возникает внутреннее противоречие в смысле ст. 21: сложившаяся клиническая практика, как правило, из многолетнего опыта экспертной работы, противоречит тем же порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи. Притчей во языцах стала ссылка учреждений здравоохранения на «индивидуальный подход в лечении» при предъявлении экспертом требований о невыполнении стандартов оказания медицинской помощи. Необходимо разъяснить понятие «сложившейся клинической практики», условия и обстоятельства его правоприменения в экспертной деятельности.  

Из указанных положений следует, что эксперт на основании данного документа может признать ненадлежащее качество всех и каждого страхового случая! 

II. КТО?  

Отсутствие четких законных квалификационных требований к статусу эксперта в ч. 7 ст. 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Закона от 29.11.10 г № 326-ФЗ приведет к признанию судом заключений эксперта незаконным на основании:

1) отсутствия нормативного акта, утв. порядок аккредитации специалиста - эксперта качества медицинской помощи;

2) отсутствия нормативного акта, утв. порядок сертификации специалиста - эксперта качества медицинской помощи и форму сертификата;

3) отсутствия нормативного акта, устанавливающего требования к «подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС», а также:

а) сведения об уполномоченных образовательных учреждениях на подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС;

б) - наименование подготовки; - наименование документа о прошедшей подготовке; - обязательный минимум срока подготовки (учебные часы); - утвержденная программа подготовки; - периодичность проведения подготовки.

Вся ответственность за качество экспертной деятельности экспертов качества должна быть отнесена к ТФОМС, осуществляющему ведение (включение, исключение) реестра экспертов, поэтому ТФОМС не вправе применять штрафы к учреждению здравоохранения или СМО при ненадлежащем качестве экспертизы, выполненной экспертом из реестра, который ведется ТФОМС.

Смехотворна и неприемлема норма Порядка: «При проведении экспертизы качества медицинской помощи Эксперт имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности». В соответствии с нормой ч. 2 ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей» установлена обязанность: «2. Информация о товарах (работах, услугах) в обязательном порядке должна содержать: указание на конкретное лицо, которое будет выполнять работу (оказывать услугу), и информацию о нем, если это имеет значение, исходя из характера работы (услуги)». Наличие территориального реестра экспертов качества медицинской помощи, процедура внесения эксперта в территориальный реестр, критерии внесения и критерии исключения эксперта из территориального реестра, цели и задачи экспертизы, выполняемой экспертом, это обстоятельства, имеющие существенное значение для выполнения экспертизы, исходя из характера экспертной услуги, ее оплаты по договору и удовлетворения законного интереса застрахованного лица в получении объективных, полных и достоверных ее результатов. В связи с этим анонимная экспертиза нарушает права и законные интересы всех участников системы ОМС, а самое главное пациента, который вправе знать квалификацию и иные характеристики эксперта. Суд не может принять во внимание в качестве доказательства анонимный акт экспертизы.  

III. КАК?  

Отсутствие законных санкций за ненадлежащие объем и качество медицинской помощи. Законом РФ от 29.11.10 г. N 326-ФЗ введен ряд отсылочных норм (ч. 8 ст. 39, ст. 40, ст. 41), предусматривающих возможность осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. В Правилах ОМС (пр. МЗ и СР РФ от 28.02.11 г № 158н) отсутствуют конкретные размеры санкций к медицинским организациям со стороны СМО за ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи; ст. 130 предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи. Вместе с тем типовая форма договора (пр. МЗ и СР РФ от 24.12.2010 N 1184н) не содержит конкретный размер санкций, применяемых к медицинской организации со стороны СМО за ненадлежащие объем и качество оказанной медицинской помощи по перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.10 г. № 230. ФОМС в письме от 15.03.2011 г. № 1257/30-4/и «О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 г. № 230» рекомендовал экспертам (в т.ч. и мне) применять возможный перечень санкций с указанием размеров финансовых и штрафных санкций. Реализация на практике предложений, изложенных в письме ФОМС от 15.03.2011 г. № 1257/30-4/и «О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 г. № 230», который не является федеральным органом исполнительной власти и в соответствии с п. 11 ст. 39 Закона РФ № 326-ФЗ не праве устанавливать ни форму типового договора, ни ограничительные требования к нему в форме каких-либо штрафных санкций, крайне затруднительна, кроме того затрагивает права и законные интересы субъектов и участников системы ОМС: учреждений здравоохранения, СМО, ТФОМС (в силу возможного обвинения в превышении, либо в злоупотреблении должностными полномочиями в части самостоятельного внесения изменений в типовой договор, не имея законом установленных полномочий), медицинских работников (подлежащих материальным взысканиям при предъявлении штрафа учреждению здравоохранения за оказание помощи ненадлежащего качества медицинским работником) и застрахованных лиц - граждан РФ, которые в силу п.1 ст. 16 «Права и обязанности застрахованных лиц» имеют право на: 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации». Следовательно, применение санкций в отношении учреждений здравоохранения без внесения изменений в типовую форму договора нелегитимно и чревато юридической ответственностью для руководителя СМО эксперта.  

Коррупционна норма п. 83 Порядка о фактической обязанности эксперта обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации именно предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи. В отсутствие четкого нормирования цели, содержания и предмета обсуждения, а также неопределенности его результата (протокол, обязанность изменения экспертного решения, согласование выводов или др.) данное обсуждение должно быть расценена как сговор между экспертом и учреждением здравоохранения «за спиной» застрахованного лица и СМО, в интересах которых выполняется экспертиза.

Лицемерна глава IX Порядка «Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС», т.к. фактически отсутствует обязанность СМО и ТФОМС информировать застрахованное лицо при выявлении в процессе целевой или плановой экспертизы факта ненадлежащего качества оказанной ему помощи. При этом может возникнуть ответственность СМО и ТФОМС за сокрытие фактов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества конкретному застрахованному лицу.  

Таким образом, необходимо констатировать, что в России в 2011 году полностью ликвидирована легитимная система экспертизы объемов и качества медицинской помощи.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 г. № 1226 в срочном порядке подлежат разрешению следующие важнейшие вопросы:

1. Является ли типовой «Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», предусмотренный ст. 38 Закона РФ от 29.11.10 г № 326-ФЗ, а также введенный в действие приказом МЗ и СР РФ от 24.12.10 г. № 1885н, ПУБЛИЧНЫМ ДОГОВОРОМ?

2. Является ли типовой «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», предусмотренный ст. 39 Закона РФ от 29.11.10 г № 326-ФЗ, а также введенный в действие приказом МЗ и СР РФ от 24.12.10 г. № 1884н, ПУБЛИЧНЫМ ДОГОВОРОМ?

3. Является ли обязанностью, предусмотренной п. 8 ч. 2 ст. 20 Закона РФ от 29.11.10 г № 326-ФЗ («иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом») для медицинской организации заключение «Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», предусмотренного ст. 39 Закона РФ от 29.11.10 г № 326-ФЗ, а также введенного в действие приказом МЗ и СР РФ от 24.12.10 г. № 1884н?

4. Разрешены ли Законом РФ от 29.11.10 г № 326-ФЗ, МЗ и СР РФ или иным ведомством заключение дополнительных соглашений между СМО и ТФОМС к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», предусмотренному ст. 38 Закона РФ от 29.11.10 г № 326-ФЗ, а также введенному в действие приказом МЗ и СР РФ от 24.12.10 г. № 1885н, без внесения изменений в текст приказа МЗ и СР РФ от 24.12.10 г. № 1885н?

5. Разрешены ли Законом РФ от 29.11.10 г № 326-ФЗ, МЗ и СР РФ или иным ведомством заключение каких-либо дополнительных соглашений, в том числе о штрафных санкциях, между медицинской организацией и СМО к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», предусмотренному ст. 39 Закона РФ от 29.11.10 г № 326-ФЗ, а также введенному в действие приказом МЗ и СР РФ от 24.12.10 г. № 1884н, без изменений текста приказа МЗ и СР РФ от 24.12.10 г. № 1884н и согласования с ФСФР?

6. Указать реквизиты нормативного акта, утв. порядок аккредитации специалиста - эксперта качества медицинской помощи.

Если таковой нормативный акт отсутствует, вправе ли врач исполнять функции эксперта качества медицинской помощи в настоящее время в отсутствие документа об аккредитации?

7. Указать реквизиты нормативного акта, утв. порядок сертификации специалиста - эксперта качества медицинской помощи и форму сертификата.

Если таковой нормативный акт отсутствует, вправе ли врач исполнять функции эксперта качества медицинской помощи в настоящее время в отсутствие сертификата?

8. Указать нормативный акт, устанавливающий требования к «подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС», а также:

а) сведения об уполномоченных образовательных учреждениях наподготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС;

б) - наименование подготовки; - наименование документа о прошедшей подготовке; - обязательный минимум срока подготовки (учебные часы); - утвержденная программа подготовки; - периодичность проведения подготовки.

9. Вправе ли ТФОМС, осуществляющий ведение реестра экспертов оплачивать «подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС»?

10. Вправе ли ТФОМС требовать проведение оплаты подготовки внештатных экспертов со стороны СМО или самого эксперта?

11. Несет ли ТФОМС, отвечающий за реестр экспертов, ответственность за качество экспертизы, выполняемой экспертом из реестра?

12. Вправе ли ТФОМС применять штрафы к СМО при ненадлежащем качестве экспертизы, выполненной экспертом из реестра, который ведет ТФОМС?

А.А. Старченко

НП«Национальная медицинская палата», Комитет по независимой экспертизе качества медицинской помощи и дефектов медицинской помощи,

НП«Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе»,

Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва