Выступление В. И. Скворцовой
Глубокоуважаемый Леонид Михайлович, глубокоуважаемые члены президиума, дорогие друзья и глубокоуважаемые коллеги!
Прежде всего, позвольте поздравить вас с сегодняшним событием, со съездом Национальной медицинской Палаты. Я хочу отметить, что за последнее время Национальная медицинская Палата прошла очень серьезное поступательное развитие, и превратилась в мощнейшую организацию, которая имеет 76 региональных представительств, а всего у нас 85 субъектов Российской Федерации. И осталось не так много, Леонид Михайлович, чтобы организация стала тотальной, и более того, ведущей.
И общества специалистов, ассоциации специалистов с радостью вступают в Национальную медицинскую Палату. По сути, осуществляется идея о том, чтобы через несколько шагов была создана единая профессиональная окончательная организация в нашей стране. Та организация, которая наряду с государственной властью будет решать важнейшие вопросы смыслового наполнения медицины, аккредитации или аттестации специалистов, я имею ввиду решение вопросов о ликвидации, введение непрерывного медицинского образования и многие другие направления.
Такая организация не просто имеет смысл, она должна быть в такой стране, огромной, с количеством в почти 800 тысяч врачей, и почти 600 тысяч работают в государственной системе. Но система национальная. Она включает частный сегмент. И в медицинской организации, которую представляет Национальная медицинская Палата, все это должно быть учтено. Общие критерии должны быть.
С 2016 года мы переходим к новому допуску к профессии, аккредитации медицинских работников. Но эта система будет вводиться постепенно. И в 2016 году она распространится только на выпускников медицинских вузов по двум специальностям - это фармакология и стоматология. Те, кто закончит обучение в вузах по новым государственным медицинским стандартам.
В течение ряда лет, к 2020 году, аккредитация станет персональным листом допуска к конкретным видам медицинской деятельности. Она должна уже распространиться на все медицинское сообщество, включая медицинских работников и с высшим, и со средним образованием. Поэтому роль Национальной медицинской Палаты здесь очень высока. Потому что обучают вузы, а квалифицируют выпускников и при аккредитации врачей – профессионалы, отрасль. А эти профессионалы и собрались в Национальной медицинской Палате.
Дорогие друзья, я хотела бы сказать, что в Министерстве здравоохранения Российской Федерации не просто активно поддерживают развитие Национальной медицинской Палаты и общественного профессионального врачебного общества, но и надеются на то, что ваш активный труд реально поможет решить очень сложные задачи, которые стоят совместно перед нами. Я могу несколько слов сказать о тех основных этапах, согласно которым в настоящее время идет движение.
Первое и очень важное – это развитие профилактического направления в стране. Оно состоит их двух частей, первая из них - это формирование здорового образа жизни, результаты которого начинают проявляться через 3-5 лет, это мы видим, но активно проявляются через 10-15 лет. Формирование здорового образа жизни позволило в Японии и других странах за 10-15 лет снизить заболеваемость и смертность от неинфекционных заболеваний на 70 процентов. Это сложный путь.
Вы знаете, что мы за два года многое успели сделать. Прежде всего, это закон о противодействии табакокурению. Реально очень позитивно воспринят нашим населением. 8 из 10 россиян, согласно опросам, поддерживает те шаги, которые государство предпринимает для борьбы с табаком. Половина курильщиков и 9 из 10 прошлых курильщиков поддерживают эти акты. Введение закона позволило нам с 2008 года уже на 17 процентов снизить число курильщиков и повысить возраст дебюта курения. Если вы помните, в 90-е годы, он перешел в средний школьный возраст, а сейчас это сейчас это 21 год. Это очень важно.
Алкоголь – это беда нашей страны. Об этом я хочу отдельно сказать. Мы сравниваем смертность, которая была в советский период, в 1980-85 годах, со смертностью, которая есть сейчас. Во всех возрастных группах смертность ниже, чем была тогда. Единственная группа молодых людей, от 35 до 44 лет, это та группа, где сейчас смертность выше, чем была тогда. В результате, если тогда смертность общая составляла 11 на 1000 населения, то сейчас она составляет 13,1. Тот анализ, который мы провели, показал, что 43 процента влияния на укорачивание жизни в этом возрасте оказывает алкоголь. И 31 процент у женщин. К сожалению, есть деморализация населения, особенно в сельской местности, определенных районах Севера, Сибири, Дальнего Востока, Центрального округа, Северо-западного округа. К сожалению, мы видим тот же тренд. Как только безработица увеличивается, увеличивается и число больных с алкогольным психозом, преимущественно с алкоголизмом, и соответственно, смертность. Это связано и с другими социальными факторами. Это, конечно, комплексная проблема. Но, тем не менее, понимая это, нам необходимо установить медико-социальный патронат со всеми группами населения, которые подвержены такому вредоносному влиянию.
Отдельная тема – это здоровое питание. Опыт других стран показывает, что достаточно ограничить концентрацию соли, сахара, трансжиров в пищевых продуктах. Мы – это то, что мы пьем, что мы едим. И качество воды. Это очень важно, потому что если говорить о смертности или общем здоровье человека, то все здравоохранение составляет от 10 до 45 процентов, 50-60 процентов - это образ жизни. И нам необходимо всем вместе взять под особый контроль. Это первое и очень важное.
Второй момент. Это профилактика, построенная уже по индивидуальным принципам, по факторам риска. Мы с вами возобновили диспансеризацию: за 2 года более половины населения страны, более 75 миллионов человек, прошли диспансеризацию. За 2014 год - 40,1 миллиона человек. Мы сделали все, чтобы вся эта диспансеризация не была формальной. Мы не фиксировали количество специалистов, оставили методы исследования на усмотрение терапевтов. Мы предусмотрели второй этап диспансеризации, который позволяет в случае, если выявляется какое-то изменение в состоянии организма, направлять человека на углубленное исследование.
Из 40 миллионов 5 с лишним миллионов человек прошли второй этап диспансеризации. Это резко увеличило выявляемость онкологических заболеваний, на 46,6 процентов, по сравнению с 2013 годом. У нас, действительно, резко возросло количество выявляемых онкологических заболеваний на самых ранних, излечимых стадиях – первой и второй. По заболеваниям женской репродуктивной системы – 72 процента. По другим - около 65 процентов. Это хороший результат. Но, возникает вопрос, что делать, если мы выявляем факторы риска – гипертонию, ИБС, различные формы гипергликемии?
Необходимо выстроить диспансерное наблюдение за этими людьми. Нам необходимо обеспечить приверженность лечению, и вот здесь возникают вопросы. Это то направление, которое тоже мы вместе должны взять под контроль. Пока в России одна из самых низких в мире приверженностей, около 40 процентов. Люди, перенесшие инфаркт, инсульт, другие острые нарушения должны не менее года быть на постоянной терапии препаратами. Соответственно, в том случае, если человек принимал препарат неделю, а потом перестает принимать, мы видим повторение в течение первого года после инфаркта. У половины больных он возникает повторно. При этом по выживанию прогноз существенно худший, чем после первого.
Вот это направление – диспансерного наблюдения и нахождение механизма лекарственного обеспечения тех людей из группы риска, которые обязательно должны принимать лекарства, это важнейшие ориентиры для нашей совместной работы. Лекарственное обеспечение категорий, в том случае если человек не инвалид, это региональные средства, если инвалид – это уже федеральный закон. И тогда он попадает в федеральный реестр, и из федерального реестра государство выплачивает деньги на лекарственное обеспечение. А если это региональные обязательства, то мы знаем, что есть Постановление № 890, в которое нельзя внести изменения и отменить его, потому что оно раньше было принято, чем были распределены полномочия между регионами и федерацией. Тронуть нельзя это Постановление.
Есть определенные сложности, и мы работаем сейчас с регионами для того, чтобы найти механизмы, в том случае, если человек не федеральный льготник, для региональных льготников устанавливается частичное государственное возмещение стоимости тех лекарств, которые нужны. Над этим работаем и планируем на ближайшем Госсовете вынести на Президента Российской Федерации с тем, чтобы такое поручение дополнительно было оформлено. Это очень важно.
Хотелось бы отметить, что за последний год у нас существенно увеличилось количество больных, которым мы оказали высокотехнологичную помощь. За один год на 40 процентов. 715 тысяч человек, а год назад было 506 тысяч. 49 процентов от всего объема высокотехнологичной помощи – это пожилые люди. Более того, увеличилось количество больных старше 80 лет, которым меняют тазобедренные суставы, коленные суставы, проводят операции на сосудах, и люди приобретают мобильность, и могут еще жить. До 90, 95 лет. Это не стало редкостью. Уровень анестезии в нашей стране достиг такого уровня, что не страшно брать на такие операции пожилых и сложных людей. Это плюс.
Впервые в 2014 году мы вышли на ситуацию, что 26 процентов всей высокотехнологической помощи было оказано жителям села. И это соответствует доле сельских жителей в общей структуре населения. Можно сказать, что высокотехнологическая помощь стала доступной.
Что касается медицинской помощи жителям села, в настоящее время у нас 39 миллионов имеют низкую концентрацию населения, менее 30 человек на квадратный километр. Это составляет большую проблему. Мы, конечно, не можем на 100 человек образовать одного фельдшера. С подобной проблемой не сталкивается ни одна страна в мире. Поэтому мы в настоящее время вместе с Министерством транспорта, поскольку у них есть специальные освоенные топографические карты по каждому субъекту Российской Федерации, планируем проработать обновленный состав карт территориального планирования с тем, чтобы отдать себе отчет, где находятся пустоты, где живут люди – 2 человека или 1 человек. Каким образом сделать так, чтобы они не были обделены медицинской помощью?
Вы помните, что в 2012 году был принят Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи, в котором прописано, что если в населенном пункте менее 100 человек, то на каждые 30 человек формируется одно автохозяйство, ответственное за само- и взаимопомощь. Оно должно иметь связь, как минимум телефонную точку или интернет, как минимум аптечку первой помощи, необходимые средства для остановки кровотечения, жгуты.
К сожалению, опыт показал, что из 84 тысяч таких населенных пунктов только 9 тысяч сформировали такое автохозяйство. И субъекты Российской Федерации рапортуют о том, что им трудно заставить людей брать на себя ответственность за тех, кто проживает рядом. Для того чтобы этим заниматься, мы сейчас сделали первый шаг. Мы изменили сейчас формат полиса обязательного медицинского страхования, электронную версию. И в каждую электронную версию внесли того врача или фельдшера, который конкретно является лечащим врачом или фельдшером каждого застрахованного человека. Фактически мы сейчас выходим на персонифицированный подход к пациенту.
Второй момент: мы сейчас формируем круглосуточную диспетчерскую службу в каждом региональном центре медицины катастроф. Эта диспетчерская служба должна будет поддерживать телефонию, программы Skype или информационные программы для того чтобы круглосуточно можно было мониторировать, какие проблемы возникают в малом населенном пункте и при необходимости включать все экстренные механизмы, то есть быть сопряженным с круглосуточным работником региональной скорой медицинской помощи и при необходимости включать механизм санитарной авиации.
Хотелось бы отметить, что за последний год более чем в 2 раза увеличилось количество больных в диагностических и терапевтических комплексах в стране. В 2014 году 3900 комплексов - это и мобильные и специальные мобильные маммографы, лаборатории и так далее. Они практически есть во всех регионах. Регионы сформировали 8500 выездных бригад. Выездные мощности придется использовать тоже. По сути тот опыт, который нам может быть максимально полезен, Исландия, отдаленные регионы Норвегии и те страны, которые имеют такую же низкую плотность населения, как у нас. И их опыт свидетельствует о том, что нужно включать телемедицину, но не для того чтобы лечить, а для того чтобы мониторировать и включать экстренные возможности. Это телемедицина, малая авиация или санавиация и выездные формы работы. В том случае, если проживает менее 300 человек, а до ближайшего медицинской организации расстояние превышает 4 километра, в обязательном порядке должен быть медицинский пункт.
Поэтому мы призываем вас, поскольку в этом зале присутствуют врачи, работающие и в первичном звене и специализированных организациях, подключитесь к обсуждению этого документа. Это очень важно. Не зря Леонид Михайлович сказал, что все важные документы, которые исходят из Министерства, они в обязательном порядке согласовываются с Национальной медицинской Палатой. Это важно. Нам важно вас услышать. Унас множатся населенные пункты с очень небольшим количеством жителей, более 30 тысяч с населением до 10 человек. Поэтому нам необходимо четко представлять, как мы будем обслуживать эти достаточно большие территории.
Не случайно мы сейчас вспоминаем годы Великой отечественной войны, празднуем 70-летие Победы. Та доктрина, которую приняли тогда Смирнов и Будлян, доктрина военной медицины Великой отечественной войны, она фактически является прообразом того, что мы пытаемся сейчас воссоздать. Сортировка, маршрутизация больных, и единые клинические подходы. Тогда не было слова «стандарт», но были единые клинические подходы, обязательные для каждой нозологической формы, и они были внедрены именно тогда, во Вторую мировую. И это то, чем мы сейчас по-прежнему занимаемся.
До конца года во всех регионах как минимум одна центральная диспетчерская должна быть оснащена оборудованием ГЛОНАСС, сейчас ее уже имеют 44 региона. Все машины и станции скорой помощи полностью оснащены ГЛОНАССовским оборудованием. Необходимо программное обеспечение, подключение, чтобы на карте можно было видеть все машины - и линейные и реанимобильные, и если возникает какая-либо ситуация, можно в радиусе полутора километров посмотреть, где находится машина, перенаправить потоки и отсортировать на месте - куда должна быть осуществлена госпитализация. Это тоже очень важно, и в этом направлении мы движемся.
Нам очень помогла программа «Земский доктор», когда прибыло на село более 15 тысяч молодых врачей, и в результате у нас количество врачей на 2014 год увеличилось на 14 процентов по сравнению с 2013 годом. Состав медсестер и фельдшеров не в таком количестве, но на полтора процента, также пополняется молодыми кадрами. Это очень важно.
Последнее, что я хотела бы сказать, – о тех проблемах, которые мы совместно с Росздравнадзором выявляем в регионах. Они свидетельствуют о том, что несмотря на то, что сейчас создано более 1100 клинических протоколов, они не везде исполняются. Это очень огорчительно. Мы проанализировали все истории болезни детей, умерших в этом году во всех регионах страны. Коллеги, выяснилось, что среди этих умерших детей только 5 процентов лечились по утвержденным медицинскими сообществами современным клиническим протоколам. По ведению этих больных было выявлено огромное количество недочетов и ошибок. Причем огорчительно то, что ошибки совершались не потому, что чего-то не хватает в медицинской организации.
К сожалению, был сделан очень огорчительный вывод о том, что, во-первых, не все медицинские работники повышают свою квалификацию, во-вторых, присутствует некая расхлябанность и халатность в работе. Как это сформировалось и почему – это другой вопрос, но это сформировалось. И в настоящее время, чтобы преодолеть эту ситуацию и заставить систему реализовывать то смысловое направление, которое система обязана реализовывать по различным заболеваниям, мы обновили аппарат главных внештатных специалистов Минздрава, создали систему окружных главных внештатных специалистов, в каждом регионе создали аппарат главных внештатных специалистов.
Второй момент – мы создали систему мониторирования не по проектному варианту, а по процессам оказания медицинской помощи. Мы связали 8 основных причин смертности, и те критерии для каждого направления, которые реально влияют на исход заболевания. Если говорить об инсульте и инфаркте, то это время на госпитализацию от момента развития заболевания, это процент примененного тромболизиса при остром коронарном синдроме на одном госпитальном этапе. Если это инсульт, то процент при ишемическом инсульте после прохождения КТ, время от двери до окончания компьютерной томографии – те критерии, которые во всем мире являются показателями качества медицинской помощи. Те же критерии для пневмонии, для цирроза печени, от которого у нас умирают определенные социальные группы нашего населения, и так далее. 8 основных причин. Мы отправили эти критерии в регионы.
Сегодня мы их согласовали со всеми ключевыми организациями здравоохранения 19 ключевых событий, так называемые points, которые являются ключевыми для многоцентровых международных исследований. За месяц только 23 региона прислали нам аналитику по эти ключевым событиям. Для того чтобы в этой ситуации разобраться, мы за каждым регионом закрепили ответственного сотрудника Минздрава. К сожалению, это сложный период, и нам нужны результаты. Поэтому от нормативного регулирования мы переходим к системе ручного управления в каждом регионе, и здесь вы нам должны помогать. Мы пришли к тому, что в каждом регионе должны отслеживать 19 процессуальных критериев, которые влияют на смертность и показывают качество оказания медицинской помощи.
И второй момент. Каждый участок, прикреплено к нему примерно 1800 жителей. На каждом участке в среднем в год умирает 10 человек от предотвратимых причин. Коллеги, если мы на каждом участке сократим количество смертей хотя бы на одну, тогда мы получим 30 тысяч спасенных жизней. Для того чтобы взять это под контроль, мы сейчас проводим такую работу, что фактически заводим в информационную систему информацию о каждом участковом враче, педиатре и терапевте. И мы просим, требуем через губернатора, чтобы каждый участковый врач каждый вторник вносил цифры в этот свод - сколько человек у него умерло на участке за прошлую неделю, и сколько вызовов скорой и неотложной помощи было на участке. Вот это абсолютно неотъемлемая работа, которая позволяет мне видеть, сидя в своем кабинете, где существуют проблемы в стране.
Если проблемы возникают, туда поедут соответствующие бригады, разбираться на месте. Что там происходит? Не хватает врачей? В чем проблема? Мы должны иметь обратную связь. Мы вас очень просим, Леонид Михайлович, подключиться к этой работе. Будем благодарны за любые ваши комментарии и замечания, потому что в данное время мы все работаем на результат, и для того чтобы ситуацию изменить, надо ее менять вместе.
Мы работаем фактически круглосуточно, и, подводя итог, скажу, что мы очень бережно относимся к нашей армии врачей и медицинских работников, защищаем их, стараемся, во всяком случае. С другой стороны, мы устанавливаем правила игры, требования к оказанию качественной медицинской помощи. И нам нужно вместе достичь ситуации, когда это будет выполняться.
И самое последнее. Как правило, на наших общих встречах задаются вопросы о заработной плате. Тоже хотела вам пояснить некие моменты. Формально мы с вами перевыполняем те планы цифровые, которые подписаны в Указах Президента. За 2014 год 46 тысяч в среднем для врачей по стране. Это 143 процента от средней заработной платы по экономике.
В 2013 году мы проиллюстрировали, сколько занимает гарантированная часть заработной платы в заработной плате врачей. И выяснилось, что в большинстве российских регионах она составляет от 10 до 15 процентов - это очень низко. Потому что все остальное, 70 процентов, это стимулирующие выплаты, которые, как правило, выплачиваются достаточно субъективно, хотя есть утвержденные критерии эффективности работы.
Мы провели пилотные проекты в нескольких регионах и показали, что при нашей с вами системе, при высоком уровне стандартизации, оптимальный гарантированный оклад должен составлять не менее 55-60 процентов: 10 процентов компенсации и 30 процентов стимулирующих. Все со мной согласились, мы переговорили со всеми губернаторами и вице-губернаторами. Работа по переходу на эту систему началась в 2014 году.
Как вы думаете, сколько регионов перешли сейчас на эту систему? Три, и 13 готовы перейти в ближайшее время.
Я меня нет полномочий, чтобы уволить главного врача, потому что у нас по закону за оказание медицинской помощи отвечает субъект Российской Федерации. Почему не могут так быстро регионы работать? Хочу на эту тему добиться прямого поручения Президента, потому что чиновники в регионах – элитное сословие, и региональные администраторы пренебрегают некоторыми моментами. И хотя регионы должны были установить соотношение заработных плат между администраторами и работающими медиками, ряд регионов допускают серьезные нарушения. Например, в районной поликлинике главный врач получает и 150 и 200 тысяч рублей в месяц, а врачу оплачивают 10 тысяч.
Так не бывает, поэтому нам очень важен профессиональный контроль, сигнал о благополучии. Есть вещи, которые мы не можем решить из-за того, что у нас нет вертикальной системы управления. Мы пытаемся решать все в рамках действующего законодательства, подключая высшую политическую власть в стране для того чтобы губернаторам поручения были даны от руководства. И мы в этом направлении будем дальше двигаться. Я постаралась обозначить ключевые точки, готова ответить на вопросы
