Актуальность нейропсихологического исследования в диагностике состояния мозга и высших психических функций
В настоящее время в систему методов диагностики состояния мозга, наряду с традиционными неврологическими и современными аппаратурными методами (ЭЭГ, РЭГ, МРТ, КТ и др.), в клиническую практику широко внедрен метод нейропсихологической диагностики. В качестве теоретической основы нейропсихологического метода принята теория системной динамической локализации высших психических функций (ВПФ), а его непосредственной методологической основой является учение о нейропсихологическом синдроме (А.Р.Лурия).
Исследование высших психических функций чрезвычайно актуально в связи с распространенностью инсультов и черепно-мозговых травм с крайне тяжелыми последствиями и инвалидизацией, а также ростом числа детей с задержками развития и нарушением когнитивных функций. На этот процесс влияет целый ряд факторов, к числу которых можно отнести ухудшение экологической и социальной обстановки, недостатки медицинской помощи при родах и улучшение методов выхаживания детей после родовых осложнений.
Уникальность метода состоит в том, что он совмещает в себе психологический анализ ВПФ и одновременно с этим выявляет состояние мозговых структур, участвующих в реализации психических функций. Тем самым исследуется класс феноменов, недоступных неврологическому исследованию, и оценивается состояние тех зон мозга, поражение которых протекает без отчетливой неврологической симптоматики. Большая чувствительность метода позволяет выявить даже стертые нарушения ВПФ. Таким образом, нейропсихологическое обследование направлено на решение двух основных диагностических задач: 1) выявление структуры, механизмов, степени выраженности нарушений ВПФ (функциональный диагноз) и 2) определение локализации поражения головного мозга (топический диагноз).
Важная роль принадлежит нейропсихологическому обследованию в процессе нейрореабилитации: функциональный нейропсихологический диагноз, дающий представление о механизмах нарушения ВПФ, является отправной точкой для построения программ восстановительного обучения. Возможность количественной оценки выраженности нарушений позволяет использовать нейропсихологическую диагностику для отслеживания динамики восстановления ВПФ.
Отдельно надо сказать о роли нейропсихологических исследований в диагностике состояния ВПФ детей.
Нейропсихологический метод исследования является тем тонким диагностическим методом, который позволяет определить нарушение функционального состояния мозга не только взрослых, но и детей. В настоящее время накоплен большой клинический материал, раскрывающий особенности изменения психических процессов в онтогенезе. Это позволило расширить сферу применения нейропсихологии и начать ее успешное применение при изучении психики здоровых детей, а также детей с проблемным развитием и поражением центральной нервной системы.
Нейропсихологические методы диагностики и коррекции в настоящее время широко и успешно применяются в медицинской и клинической психологии, медицинской педагогике (дефектологии) и педагогике при исследовании различных видов речевых расстройств, в том числе, связанных с трудностями при обучении в общеобразовательной школе. Эти методы могут быть продуктивны в работе с детьми с системной речевой патологией, в первую очередь, с общим недоразвитием речи (ОНР). При детальном нейропсихологическом изучении у таких детей выявляются разнообразные симптомокомплексы, не исчерпывающиеся одними речевыми нарушениями. У большинства из них отмечается несформированность различных высших психических функций: праксических, гностических, памяти, внимания. Комплексное нейропсихологическое обследование, учитывающее возрастные особенности и охватывающее как речевые, так и неречевые возможности ребенка, помогает определить, какие области мозга не сформированы или нарушены и разработать стратегию эффективной направленной коррекции.
Поскольку нейропсихологическое обследование направлено на установление как функционального, так и топического диагноза, то основная его задача заключается в учете взаимосвязи высших психических функций с определенными участками мозга. При поражении одного участка мозга могут оказаться нарушенными несколько форм психической деятельности (и устная речь, и письмо, и чтение, и счет, и память), так как в их структуру входит один общий фактор. И наоборот, одна и та же функция может быть нарушена при поражении различных участков мозга, так как она сложна по структуре, и разные ее звенья реализуются различными участками мозга. Поэтому, если у ребенка обнаружены трудности в формировании, например, функции письма, то необходимо провести квалифицированный нейропсихологический анализ для выявления причин дефекта и выбора способов их коррекции. Причиной задержки формирования данной функции может быть и зрительная агнозия, и нарушение пространственного анализа и синтеза, и моторные нарушения, и нарушение или несформированность фонематического анализа и т.д.
Таким образом, нейропсихология, с одной стороны, позволяет выявить нарушение или несформированность функциональных систем и тем самым установить причину трудностей, испытываемых ребенком, а с другой – она предлагает использование специальных методов обучения, которые могут оказать помощь в преодолении этих трудностей.
Проблема повышения эффективности диагностики и обучения всегда была актуальной, особенно для медицины, поскольку, с одной стороны медицинская информация является ярким примером плохо организованной информации, а с другой стороны повышение квалификации врачей и эффективности их обучения остаются важнейшими социально-практическими задачами.
Несмотря на постоянный рост числа новых методов обследования в медицине, использование полученных результатов остается неэффективным из-за большого объема информации. К числу таких методов можно отнести и нейропсихологическое обследование.
Наряду с повышением уровня профилактических мероприятий остается актуальной проблема эффективности диагностики, лечения и коррекции нарушений формирования речи и других ВПФ. При этом основная трудность состоит в отсутствии необходимого количества квалифицированных специалистов.
Поэтому несомненные научные и практические перспективы имеет разработка специализированного диагностического инструментария, который в сочетании с профессиональным обследованием позволит осуществить адекватную оценку состояния ВПФ пациента, повысить качество диагностики за счет обучения и повышения квалификации специалистов.
Известно, что практическая работа нейропсихолога связана с одной из самых тяжелых категорий больных. Это взрослые пациенты с последствиями органических поражений мозга разного генеза: инсульта, нейроинфекций, операций на головном мозге, черепно-мозговых травм, дементивных изменений. Детская клиника характеризуется широким спектром поражений головного мозга во внутриутробный период и период раннего постнатального развития.
Выявление качественной специфики нарушения когнитивных функций проходит в виде индивидуального клинико-психологического обследования, в ходе которого пациент произвольно, под контролем специалиста, выполняет ряд экспериментальных заданий (с использованием специальных методик, альбомов и пособий), которые затем анализируются и оцениваются специалистом-нейропсихологом.
Продолжительность нейропсихологического обследования обусловлена необходимостью получения разнообразной интеллектуальной продукции от больных с тяжелыми мозговыми поражениями. Трудности контакта с пациентом, соматическая отягощенность, эмоциональное неблагополучие, быстрая утомляемость и истощаемость, замедленность деятельности, трудности понимания обращенной речи и, зачастую, отсутствие собственной речи приводят к тому, что обследование нейропсихологом одного больного осуществляется поэтапно, краткими периодами, в течение нескольких дней.
Кроме того, как диагностика, так и работа по планированию реабилитационных программ требуют от нейропсихолога не только знаний о морфо- и функциогенезе различных форм психической деятельности и механизмах их функционирования, но и владения основами целого ряда смежных медицинских дисциплин (неврологии, психиатрии, педиатрии, геронтологии, анатомии и физиологии ЦНС, эндокринологии и пр).
Исследования, проведенные нами в областях медицины относящихся к изучению функционального состояния мозга человека, позволили нам разработать принцип представления медицинской информации. Принцип заключается в выделении основных систем и объектов в рассматриваемой области знаний; описании функций, выполняемых этими системами, и симптомов, которые выявляются при нарушении функций. Мы назвали этот подход структурной организацией информации, поскольку он состоит в выделении минимального числа характеристик (структурных единиц), знание которых достаточно для принятия решения. Число уровней структурирования зависит от сложности области знаний.
Была проведена работа по структурированию информации практически во всех областях знаний, связанных с изучением мозга человека, и этот подход был использован при построении экспертных и обучающих систем в области электроэнцефалографии и нейропсихологии.
Унифицированное представление информации позволило проводить комплексный анализ медицинских данных, что не только повышает результативность исследований, но и способствует формированию нового взгляда на проблему и новых научных гипотез.
Задачи медицинской диагностики, прогноза и классификации расстройств относятся к классу слабоформализуемых задач. Поэтому выявление и формализация знаний, составляющих опыт ведущих клиницистов, имеет исключительное значение для обучения и повышения квалификации рядовых и начинающих специалистов.
Накопленные в нейропсихологии знания позволили подойти к созданию универсальной схемы представления информации. Структурный подход во всех этих случаях оказался полезным, поскольку позволил организовать и содержательно связать слабоформализованную медицинскую информацию, значительно сократив ее объем.
Остановимся более подробно на характеристике и применении в практической и научной деятельности схемы представления результатов нейропсихологического обследования.
Для решения этой задачи наряду с работой с экспертами анализировались накопленные в отечественной и мировой практике материалы. При этом, мы использовали только неоднократно подтвержденную, принятую большинством специалистов информацию, поэтому симптомы недостаточно верифицированные или имеющие на сегодняшний день неоднозначную трактовку не вошли в схему. Полученная информация позволила нам на современном уровне знаний описать: системы мозга, принимающие участие в реализации высших психических функций (ВПФ); конкретные функции; симптомы, характеризующие нарушение этих функций; выраженность симптомов, а также пробы, выявляющие нарушения функций.
С учетом значимости проблем афазий состояние речевой сферы было проработано более детально и патологические речевые симптомы выделены в самостоятельную схему. Для каждой зоны мозга приведено описание центрального механизма расстройства.
Использованный для создания схемы представления нейропсихологической знаний метод позволил приблизиться к созданию базы знаний для экспертной системы. Этот принцип оправдал себя при описании неврологической и электроэнцефалогрфической информации, но, главное, такой подход позволяет проводить сравнительный анализ всего комплекса клинических данных с данными нейропсихологии.
Предложенная в работе схема является универсальной в том смысле, что она экстраполирует знания независимо от существующих концепций. Мы исходили из того, что для практики важна правильная квалификация сущности дефекта, а не его название.
Схема построена по топическому принципу: выделены структуры головного мозга - коркового и субкортикального уровня. Для каждой из этих структур описан специфичный для ее поражения нейропсихологический синдром. Для каждого синдрома представлены нейропсихологические пробы с описанием процедуры предъявления пробы и стимульным материалом к каждой пробе. Основу диагностической методики составили традиционные нейропсихологические методы.
С учетом того, что предложенная схема легла в основу компьютерной обучающей СИСТЕМЫ для диагностики состояния ВПФ, наряду с кратким описанием симптомов, характеризующих соответствующий синдром, для большинства из них в качестве иллюстрации приведены типичные ошибки в нейропсихологических пробах.
Таким образом, в схеме:
- указаны зоны мозга, связанные с осуществлением высших психических функций;
- дано определение центрального механизма расстройства, через нарушение сецифической деятельности соответствующей структуры мозга;
- приведено описание первичных и вторичных нейропсихологических симптомов, в которых проявляется нарушение функции;
- отражена проблема функциональной асимметрии - разведены симптомы поражения левого и правого полушарий головного мозга;
Во всех случаях, где это было необходимо и возможно, пространство признаков было упорядочено от простых к сложным и от легких к более грубым, что отражено в нумерации подпунктов.
Выраженность нарушений оценивалась по трехбалльной системе как качественно, так и количественно:
- 0 - нарушения отсутствуют;
- 1 - легкие нарушения (неправильных ответов менее 30%);
- 2 - средней тяжести (неправильных ответов от 30 до 70%);
- 3 - грубые (неправильных ответов более 70%),
а при необходимости с помощью промежуточных градаций: 0-1, 1-2, 2-3.
Поскольку созревание разных отделов мозга происходит в разные сроки и длится до 21 года (лобные отделы), были построены две системы: одна для исследования состояния ВПФ взрослых, другая - детей.
Нейропсихологическая обучающе-диагностическая система (СИСТЕМА) исследования ВПФ взрослых предназначена для диагностики состояния мозга у больных с органическими поражениями головного мозга разного генеза (сосудистого, травматического, опухолевого и др.).
СИСТЕМА состоит из двух самостоятельных разделов: общей и речевой диагностических схем. В общем разделе описаны симптомы нарушения и методы диагностики праксиса, гнозиса, памяти, внимания, счета, мышления, эмоций. В речевом разделе представлены симптомы речевых нарушений: нарушений устной речи, письма и чтения, а также модально-специфические нарушения слухоречевой памяти. Выделение этих нарушений и методов их диагностики в самостоятельный раздел было связано с особой ролью речи в жизни личности, а также тем обстоятельством, что речь обеспечивается работой большого числа корковых зон и субкортикальных структур, что вызывает многообразие синдромов речевых нарушений, требующих для своего исследования широкий набор методов. Такое деление позволяет разгрузить диагностическую схему, что отвечает дидактическим требованиям.
СИСТЕМА включает в себя альбом проб для исследования ВПФ; структурно-организованную обучающую схему, позволяющую проводить функциональную и топическую диагностику нарушений высших психических функций; план проведения нейропсихологического обследования, протокол обследования и образец заключения.
Система рассчитана на специалистов, владеющих базовыми знаниями в области нейропсихологии. Она систематизирует накопленные в клинической нейропсихологии данные и призвана оказать помощь специалисту в проведении нейропсихологического исследования ВПФ и постановке топического диагноза.
В специальном разделе СИСТЕМЫ представлены литературные источники, материалы которых (описание нейропсихологических симптомов, их топико-диагностическое значение, методы диагностики) легли в ее основу.
Особое значение приобретают нейропсихологические методы диагностики в исследовании нарушений и отклонений в развитии ВПФ у детей: импрессивной, экспрессивной, письменной речи, гностических и праксических функций, памяти, внимания, мышления. Широкое применение нейропсихологических методов диагностики и коррекции в педагогике и дефектологии явилось результатом социального запроса, исходящего из различных детских учреждений – яслей, детских садов, общеобразовательных школ. Дошкольные учреждения и школы столкнулись с проблемой увеличения контингента детей, имеющих признаки отставания в психическом развитии в плане готовности к обучению в школе, трудностей адаптации к новым школьным условиям, затруднения в освоении школьной программы.
Педагогический персонал оказался не в состоянии не только квалифицированно помочь таким детям, но и установить причину отставания из-за отсутствия нужных методов диагностики и коррекции. Существующие методы – педагогические, медицинские, психологические – оказались не в силах решить проблему причин роста процента неуспевающих детей и оказать им необходимую помощь. Как показала практика, именно нейропсихологический метод позволяет выявить причины, механизмы отставания в развитии ребенка и одновременно описать недостаточность работы определенных зон мозга функционального или органического генеза, т.е. позволяет соотнести отклонение или дефицит в развитии ВПФ ребенка с задержкой созревания тех или других зон головного мозга.
Нейропсихологические методы диагностики и коррекции в настоящее время широко и успешно применяются в детской логопедии в работе с детьми, имеющими различные виды речевых расстройств, в том числе, испытывающими различные трудности при обучении в школе (дислексия, дисграфия, дискалькулия). Эти методы могут быть продуктивны и в работе с детьми с системной речевой патологией, в первую очередь, с общим недоразвитием речи (ОНР) и с задержкой психического развития (ЗПР). Картина нарушений у таких детей неоднородна и не исчерпывается речевыми симптомами. У большинства из них отмечается несформированность и других высших психических функций.
Поэтому в нейропсихологии детского возраста особенно актуальна разработка специализированных диагностических средств, которые в сочетании с профессиональным психолого-педагогическим обследованием ребенка позволят осуществить адекватную оценку состояния ВПФ уже в раннем возрасте.
Комплексное нейропсихологическое обследование, охватывающее как речевые, так и неречевые возможности ребенка, позволяет провести качественную функциональную диагностику и разработать стратегию эффективной направленной коррекции.
Все это определяет большую востребованность специалистов -нейропсихологов нейрореабилитационными, детскими образовательными и лечебными учреждениями. Нам представляется, что восполнить дефицит этих специалистов в определенной степени может специально разработанная нами обучающе-диагностическая система (СИСТЕМА), позволяющая медицинскому психологу, врачу-неврологу в короткие сроки овладеть базовыми знаниями в области нейропсихологической диагностики, методами проведения нейропсихологического обследования и постановки функционального и топического диагноза.
Приступая к разработке СИСТЕМЫ, мы ставили задачу создания электронного учебника, который не только бы систематизировал и структурировал накопленные в клинической нейропсихологии данные, но отвечал известным дидактическим принципам и имел бы широкие возможности для распространения среди специалистов.
Нейропсихологическое обследование детей, с одной стороны, позволяет определить нарушение или несформированность функциональных систем и тем самым подойти к причине трудностей, испытываемых ребенком, а с другой – она предлагает специальные методы обучения, которые могут оказать помощь в преодолении этих трудностей. Отметим, что специфичность детского нейропсихологического обследования заключается в необходимости ориентироваться на возрастные нормы развития. Описание этих норм является одной из самых важных и трудных задач. Мы использовали в работе как собственные разработки, так и известные в литературе данные.
СИСТЕМА представлена двумя разделами: общей и речевой диагностическими схемами. В общем разделе описаны симптомы нарушений и методы диагностики праксиса, гнозиса, памяти, внимания, счета, мышления, эмоций. В речевом разделе представлены симптомы нарушения экспрессивной и импрессивной речи, письма, чтения, слухоречевой памяти. Обследование рекомендуется проводить детям с 3-х летнего возраста.
СИСТЕМА рассчитана на специалистов, владеющих базовыми знаниями в области нейропсихологии. Она призвана оказать помощь специалисту в проведении нейропсихологического исследования ВПФ детей, постановке топического диагноза и выборе адекватных коррекционных и реабилитационных программ. Рекомендуется подготовить дидактический материал изображенный на дисплее для предъявления ребенку.
Создание компьютерных структурно-организованных систем ориентированных на эффективную диагностику, выбор тактики лечения и прогноз, могут оказать помощь врачам при практической работе в стационарах и поликлиниках, при обучении и повышении квалификации молодых специалистов, а также в исследовательских целях.
Создание и распространение компьютерных систем способствует более эффективной работе специалистов и подготовке квалифицированных кадров, особенно на периферии, поскольку компьютеризация медицинских учреждений в стране довольно высокая, что может способствовать распространению компьютерных обучающе-диагностических систем и увеличению числа пользователей.
Обучающе-диагностические системы по исследованию ВПФ и ЭЭГ, выполненные в виде компьютерных программ с использованием современных технических и художественных возможностей пользуются большим спросом не только среди узких специалистов, но и специалистов работающих в смежных областях медицинских знаний. География распространения «СИСТЕМ» помимо Москвы включает практически все города РФ, где имеются соответствующие специалисты, а также страны СНГ.
В заключение отметим, что экспертные и обучающе-диагностические системы с использованием структурной организации носят инновационный характер и не имеют аналогов. Компьютерные варианты таких систем могут способствовать подготовке квалифицированных кадров, особенно на периферии, где практически отсутствуют возможности обучения и повышения квалификации.
Лукашевич Ирина Павловна, доктор физико-математических наук, научный сотрудник Института проблем передачи информации им. А.А. Харкевича РАН, член правления ВОО «Национальная ассоциация нейрореабилитологов»
Малюкова Наталья Георгиевна, кандидат психологических наук, зав.отделением медицинской психологии ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г.Москвы»
