Опубликована статья о ПОА в журнале "Артериальная гипертензия"

Введение

На сегодняшний день в системе здравоохранения остро стоит проблема повышения качества медицинской помощи без многомиллиардных вложений средств. Одним из главных механизмов, который с меньшими вложениями может способствовать развитию отрасли, является повышение качества медицинского образования в стране. Сегодня, по данным различных СМИ и социологических опросов, около 80 % всех жалоб приходятся на низкую квалификацию врачей. В Российской Федерации существует по сути две процедуры, которые так или иначе указывают на квалификацию врача-специалиста или среднего медицинского персонала: это аттестация медицинских работников и сертификация врачей-специалистов и среднего медицинского персонала.

Аттестация медицинских работников

Квалификационная категория врача служит показателем уровня квалификации специалиста: высшая, первая, вторая или врач без категории. Аналогичная система предусмотрена для среднего медицинского персонала. Процедура аттестации регламентируется Приказом Минздрава России от 23 апреля 2013 года № 240 н «О Порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории» [1]. Следует отметить, что фактически категория присваивается по совокупности прошлых заслуг и недостаточно учитывает и регламентирует состояние текущих возможностей специалиста по всему спектру его деятельности в режиме реального времени. Так, категория врача не дает никакой информации о компетенциях врача и допусках к различным манипуляциям, а без этого она никак не регламентирует возможность для страховой организации или государственных органов разобраться с вопросом, имел ли конкретный врач легализованное право на лечение данного конкретного больного в конкретном состоянии в спорных случаях.

Сертификат специалиста

Сертификат дает врачу (или среднему медицинскому персоналу) право на самостоятельную работу. Сертификация медицинских работников была установлена приказом Минздравмедпрома России от 19.12.1994 № 286, который приказом Минздрава РФ от 18 октября 2002 года № 316 признан утратившим силу [2, 3]. В настоящее время Министерство здравоохранения Российской Федерации предлагает при сертификации медицинских и фармацевтических работников, а также для их допуска к медицинской и фармацевтической деятельности использовать статью 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, приказ Минздрава России от 27.08.99 № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения», приказ Минздрава России от 19.08.97 № 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» и приказ Минздрава СССР от 13.05.89 № 418 «Об утверждении новой редакции «Перечня высших и средних специальных учебных заведений, подготовка и полученные звания в которых дают право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью» [4–7]. Сертификат выдается после прохождения сертификационного цикла в специализированном образовательном учреждении и действителен 5 лет.

Таким образом, у нас в стране складывается порочная система сертификации медицинских работников, в которой ведущую роль приобретают образовательные учреждения. Организуя так называемые сертификационные циклы обучения, они выдают сертификаты специалиста без утверждения его на государственном уровне и без заверения профессиональной медицинской ассоциацией. Порочность ситуации состоит в том, что образовательные учреждения сами выполняют работу и сами же ее оценивают; при этом оценка качества образования определяется числом специалистов, получивших сертификат.

Соответственно, формальный, упрощенный подход к оценке качества подготовки специалистов в сфере здравоохранения подрывает любые усилия по управлению качеством медицинской помощи. Как бы ни развивался научно-технический прогресс, качество медицинской помощи определяет врач-специалист. Без него медицинская техника, даже самая современная, остается «железом», а лекарственные средства — химическими веществами, в определенных случаях опасными для жизни. Таким образом, качество оказания медицинской помощи населению страны, оптимальное использование ресурсов системы здравоохранения, повышение эффективности здравоохранения субъектов Российской Федерации, определенные указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 [8], напрямую зависят от уровня подготовки медицинских специалистов, владеющих современными методами диагностики и лечения заболеваний, способных применять новейшие достижения медицинской науки, обеспечить профилактическую направленность ведения пациента. Необходимым условием для формирования инновационной экономики является модернизация системы медицинского образования.

Аккредитация медицинских работников

С 21 ноября 2011 года в нашей стране начал действовать новый Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [9], статья 69 которого говорит: «Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста». Таким образом, вместо сертификата, чтобы получить допуск к работе, врач должен иметь свидетельство об аккредитации. Данное положение вступило в силу с 1 января 2016 года, постепенно сертификаты будут упразднены. Срок действия свидетельства об аккредитации, как и сертификата, ограничен пятью годами. Затем процедуру аккредитации нужно проходить заново. Под аккредитацией врача-специалиста подразумевается процедура определения соответствия готовности конкретного человека к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи.

Отметим, что медицинская деятельность в Российской Федерации, согласно Федеральному закону № 99-ФЗ от 4 мая 2011 года «О лицензировании отдельных видов деятельности» [10], подлежит лицензированию. Согласно указанному закону, в нашей стране лицензия оформляется только на медицинскую организацию. А медицинская организация — это либо юридическое лицо, либо индивидуальный предприниматель. Соответственно, практикующий врач (если только он не индивидуальный предприниматель) на сегодняшний день не может и не должен иметь лицензии. Но, по сути дела, аккредитация врача-специалиста есть не что иное, как лицензия на врачебную деятельность. Свидетельство об аккредитации подтверждает, что его обладатель соответствует определенным образовательным стандартам, а медицинские услуги будут оказаны с должным уровнем качества.

Особенности лицензирования/сертификации медицинской деятельности в других странах

Принципы лицензирования и сертификации медицинской деятельности в других странах имеют принципиальные отличия от привычной для нас системы, так как основываются на схеме персональных допусков. Получение диплома врача в западных странах, как и у нас, подтверждает лишь то, что человек прослушал общий курс по выбранному разделу медицины и имеет право на самостоятельное оказание первой врачебной помощи в экстренных ситуациях и возможность работы под контролем во врачебном коллективе.

Для получения допусков к отдельным самостоятельным видам лечебной работы он должен пройти курс резидентуры (3–5 лет). В течение этого времени молодой специалист, работая под контролем с прикрепленными кураторами (это право тоже дается лишь опытным специалистам на основе специальных критериев), получает первые официальные допуски базового уровня, которые подтверждаются личным сертификатом. Уже в этот период индивидуальный набор допусков резидентов может отличаться в зависимости от уровня знаний и проявленных практических навыков. В последующие годы врач расширяет набор допусков как по ассортименту, так и по степени сложности, исходя из конкретной ситуации в коллективе и желания иметь дополнительные возможности заработка.

Жесткой системы обязательных курсов повышения квалификации, как это принято у нас, нет. Какие-то дополнительные допуски можно получить в собственной больнице в ходе текущей работы под контролем (если в коллективе есть специалисты, имеющие подобные полномочия от врачебной ассоциации), другие требуют более длительной образовательной и практической подготовки в университетских центрах либо ведущих государственных или частных клиниках. Прохождение таких курсов осуществляется обычно за счет самого соискателя, но может предоставляться за счет специальных грантов профессиональных ассоциаций, целевых государственных программ или спонсироваться организациями-работодателями. Коммерческие курсы чаще всего по времени жестко не лимитируются, и во многом от самого врача зависит, сколько нужно учиться и сколько платить для того, чтобы доказать свое право на получение допуска. Зачастую при необходимости разрешается дробить курс обучения, осваивая отдельные разделы в удобное время, делая «повторные заходы» и так далее. Главное — в итоге получить заключение (поручительство) уполномоченных специалистов.

В большинстве европейских стран лицензию врачу выдает министерство здравоохранения, хотя в некоторых странах существуют независимые органы лицензирования (бюро, палаты, коллегии, ассоциации врачей). Как правило, законодательно оговорены условия, при которых лицензия врача может быть временно приостановлена или окончательно аннулирована.

Модернизация медицинского образования в России

Вопрос о необходимости введения процедуры аккредитации врача-специалиста напрямую связан с модернизацией медицинского образования. Болонский процесс, то есть процесс по созданию единого образовательного пространства в Европе, который стартовал в 1999 году после подписания в городе Болонье (Италия) Болонской декларации, подразумевает взаимное признание квалификаций между странами со сравнимыми стандартами образования, что придаст высококвалифицированным кадрам мобильность, а также развитие системы послевузовского дополнительного образования, так называемого «образования в течение всей жизни» или в нашем случае «непрерывного медицинского образования». Таким образом, в идеале когда-нибудь Болонский процесс приведет к сопоставимости образовательных систем разных стран, возможности легкого пересчета одной системы на другую. Поэтому врач, получивший образование и лицензию на практику в одной стране, сможет работать в другой, поскольку его документы будут достаточно ясно говорить об уровне его квалификации. Пока же каждый раз в чужой стране требуется заново сдавать экзамены, чтобы получить допуск к врачебной практике.

Россия присоединилась к Болонскому процессу в 2003 году, а с 1 сентября 2009 года все российские государственные вузы перешли на двухступенчатую систему высшего образования (бакалавриат и магистратура). Однако для высшего медицинского образования в России (как и в большинстве европейских стран) оставлена традиционная одноуровневая система подготовки — специалитет.

Интернатура (как 7-й год обучения) ликвидируется с 1 сентября 2017 года. На шестом курсе студенты будут работать под присмотром своих преподавателей и старших врачей, а после окончания вуза выпускники будут допущены к практической деятельности в учреждениях первичной медикосанитарной помощи, как правило, амбулаторнополиклинического типа, в качестве терапевта, педиатра, хирурга, стоматолога и других. Напротив, клиническая ординатура получает дальнейшее развитие. Она будет ранжироваться по срокам в зависимости от сложности приобретения навыков по конкретной медицинской специальности (1–2 года по терапевтическим и до 3–5 лет по хирургическим специальностям).

Минздрав России планирует создать единую базу данных (регистр специалистов), в которую будут включены все специалисты с высшим и средним медицинским образованием, независимо от статуса медицинского учреждения, в котором они работают. Часть информации (например, полученное образование, пройденные курсы повышения квалификации и прочее) будет находиться в свободном доступе, что важно для реализации права пациентов на выбор лечащего врача. После окончания медицинского вуза врач будет проходить первичную аккредитацию, далее, по мере овладения новыми навыками и умениями, врач будет проходить повторную аккредитацию (реаккредитацию), которая будет отражать приобретение специалистом новых компетенций и допуск к выполнению различных манипуляций и медицинских процедур.

При этом оценку профессиональной готовности врача-специалиста к осуществлению медицинской деятельности должны давать коллегипрофессионалы, объединенные в профессиональные сообщества. Представители образовательных организаций могут быть лишь наблюдателями, если они участвовали в образовательном процессе и, следовательно, заинтересованы в его благополучном завершении. Таким образом, внедрение аккредитации медицинских специалистов станет финальным этапом реформирования медицинского образования.

Взаимосвязь образовательных стандартов, профессиональных стандартов, профессиональнообщественной аккредитации образовательных программ

Однако модернизация всей системы медицинского образования (среднего, высшего, дополнительного профессионального) должна (и уже начинает) строиться на единых государственных образовательных стандартах, которые связаны с профессиональными стандартами оказания медицинской помощи. В этой связи формирование системы независимой профессионально-общественной аккредитации (ПОА) программ обучения, распространение практики профессионально-общественной сертификации выпускников образовательных программ, вхождение в международные ассоциации по аккредитации образовательных программ и учреждений позволит максимально эффективно использовать человеческий потенциал и создать условия для самореализации медиков в профессии. В частности, в концепции долгосрочного развития РФ на период 2010 года в качестве целевых ориентиров указано создание независимой ПОА образовательных программ. А сам процесс проведения ПОА регламентирован 96-й статьей Федерального закона от 26.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» [11].

Вместе с тем пока этот системный механизм управления качеством образования не получил у нас в стране должного развития. Сегодня можно констатировать, что содержание образовательных программ (как основных образовательных программ, так и программ дополнительного профессионального образования — повышения квалификации и/или профессиональной переподготовки) в образовательных организациях много и часто критикуется, как обучающимися, так и профессорскопреподавательским составом. В контексте развития саморегулируемых организаций само профессиональное сообщество медицинских работников должно участвовать в разработке образовательных программ и отвечать за их качество. И для сообщества медицинских работников, и для работодателей, и для органов власти участие профессионального медицинского сообщества в разработке и оценке образовательных программ в сфере здравоохранения может послужить основанием для заключения о том, какие именно образовательные программы и образовательные учреждения успешны и востребованы в сфере здравоохранения.

В сегодняшних условиях важной составляющей в системе развития медицинского образования может стать развитие системы независимой ПОА образовательных программ. Аккредитация профессиональными сообществами образовательных программ не является дублированием государственной аккредитации. ПОА образовательных программ представляет собой универсальное признание качества подготовки и востребованности выпускников профессиональным медицинским сообществом и практическим здравоохранением. Результаты ПОА образовательных программ в настоящее время учитываются при распределении контрольных цифр приема на бюджетные места обучения, в том числе в ординатуре (Приказ Минобрнауки России от 01.04.2015 № 340) [12] и при государственной аккредитации образовательных программ (Постановление Правительства Российской Федерации от 18 ноября 2013 г. № 1039) [13]. Сведения о наличии ПОА используются в течение всего срока аккредитации для формирования рейтингов, информирования потребителей образовательных услуг, работодателей, органов исполнительной власти о статусе организации, осуществляющей образовательную деятельность.

В настоящее время идет интенсивная работа по созданию ядра национальной системы квалификаций — профессиональных стандартов. Профессиональные стандарты являются фундаментом, на котором выстраивается универсальное признание квалификации рабочих кадров в стране независимо от специальности. Федеральный закон от 02.05.2015 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс РФ» и статьи 11 и 73 Федерального закона от 26.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», вступающие в силу 1 июля 2016 года, призваны регламентировать процедуру оценки квалификаций специалистов [14]. Создан Национальный совет по профессиональным квалификациям при Президенте Российской Федерации, а полномочия Совета по профессиональным квалификациям в здравоохранении переданы Национальной медицинской палате.

Пилотный проект профессионально-общественной аккредитации

В целях обеспечения высокого качества подготовки медицинских кадров Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» (РКО) при непосредственном участии Национальной медицинской палаты в 2016 году проводит в пилотном режиме ПОА образовательных программ подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности 31.08.36 «Кардиология».

В настоящее время РКО проводит отбор организаций, реализующих программы ординатуры, готовых к прохождению ПОА образовательных программы по специальности 31.08.36 «Кардиология» и осуществляет прием соответствующих заявоканкет от образовательных организаций. Проведение ПОА образовательных программ в пилотном режиме не влечет за собой финансовой нагрузки со стороны организации, реализующей программу ординатуры по специальности 31.08.36 «Кардиология». Аккредитационные процедуры планируется провести в период с июня по август 2016 года в трех федеральных округах с участием подготовленных экспертов Центрального экспертного совета (ЦЭС) Национальной медицинской палаты, задачами которого являются проведение ПОА образовательных программ и оценка квалификаций специалистов в сфере здравоохранения.

Прохождение процедуры ПОА на этапе пилотного проекта позволит профессорскопреподавательскому составу и в целом организации, осуществляющей образовательную деятельность в сфере здравоохранения, получить практический опыт независимой оценки качества профессионального образования.

Кроме того, реализация данного проекта включает в себя, помимо собственно процедуры ПОА образовательной программы ординатуры по специальности 31.08.36 «Кардиология», разработку нормативных документов и методических материалов, пакета оценочных средств для ПОА образовательных программ медицинского профиля, подготовку экспертов ПОА в регионах, обоснование модели и технологии ПОА в реальных российских социально-экономических условиях, формирование условий для обмена опытом всех заинтересованных сторон и диалога с органами власти.

По результатам реализации проекта будет определен порядок проведения ПОА образовательных программ, которая, как планируется, будет проводиться в несколько этапов. Первый этап аккредитации — самообследование образовательной организации. Вторым этапом станет визит экспертной комиссии в образовательную организацию. Экспертная комиссия во время визита принимает во внимание обстановку в образовательной организации, содержание реализуемых образовательных программ, мнение обучающихся, состав профессорско-преподавательского коллектива, образовательные ресурсы, инновационные технологии. Состав экспертной комиссии и критерии отбора экспертов устанавливаются «Положением о Центральном экспертном совете по аккредитационной экспертизе образовательных программ и образовательных организаций сферы здравоохранения Национальной медицинской палаты». Каждый эксперт подписывает заявление об отсутствии конфликта интересов с образовательной организацией, где проводится экспертиза. Экспертная комиссия формируется из квалифицированных специалистов в области оценки образовательных программ, а также включает представителей профессиональных обществ. Подготовка экспертов осуществляется по специальной программе повышения квалификации «Профессионально-общественная аккредитация профессиональных образовательных программ». На третьем этапе процедуры ПОА на основании отчетов экспертной комиссии ЦЭС будет принимать решение о ПОА образовательной программы и выдавать свидетельство об аккредитации установленного образца.

Заключение

Таким образом, в настоящее время имеется нормативно-правовая база и все предпосылки для успешной модернизации медицинского образования и повышения качества подготовки врачей-специалистов. Пилотный проект «Профессионально-общественная аккредитация образовательных программ — элемент системы повышения качества медицинского образования» на базе РКО, профессионального общественного объединения медицинских работников, будет способствовать реализации указанных задач, направленных в конечном итоге на развитие института саморегулирования в сфере здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи. Данный проект послужит началом введения независимой ПОА образовательных программ в сфере здравоохранения в широкую практику.

При реализации проекта используются средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии с распоряжением президента российской Федерации от 01.04.2015 № 79-hg и на основании конкурса, проведенного обществом «Знание» России