ГлавнаяОбсуждение практических ситуацийПубликации экспертовСтатьиЗаключения НМПЗадать вопрос
Зарегистрироваться||Войти

Авторизация

Логин
Пароль

Забыли пароль?

Вспомнить пароль

Логин

Вернуться к авторизации

On-line центр юридической поддержки

Чтобы получить консультацию, вы должны быть зарегистрированы на нашем сайте и авторизованы.

Ответы на вопросы готовятся в течение месяца.

Заключения НМП

Независимая медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи пациенту М. (обращение в Ассоциацию медицинских работников Воронежской области гр-ки С. по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи ее сыну М., скончавшемуся в терапевтическом отделении 08.10.2015 г.).

Пациент М.,1975 г.р., доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение БУЗ ВО 29.08.2015 г. с направительным диагнозом «МКБ. Хронический пиелонефрит, обострение». Пациент предъявлял жалобы на приступообразные боли внизу живота, затрудненное мочеиспускание мелкими порциями.

Из анамнеза известно, что в 2012 г. оперирован по поводу камня правой почки. С 12.06.2013 г. по 16.07.2013 г. лечился в нефрологическом отделении БУЗ ВО с диагнозом «Хронический вторичный пиелонефрит, обострение. МКБ, в анамнезе литотомия справа. ОПН на фоне обострения и рецидива хронической энтеропатии ».

В приемном отделении осмотрен врачом-урологом Ж., проведены лабораторно-инструментальные исследования: УЗИ почек (микролиты почек, образование мочевого пузыря?), биохимический анализ крови (мочевина 19,1, креатинин 0,56), общий анализ мочи (эритроциты 40-50 в п/зр., лейкоциты 10-12 в п/зр.), общий анализ крови (без патологии), ЭКГ (без патологи), осмотрен неврологом, терапевтом. Пациент госпитализирован в урологическое отделение, где начато лечение.

30.08.2015 г. в 0.30 в связи с гипотонией (АД 80/40 мм рт.ст.) переведен в реанимационное отделение, где продолжено обследование и лечение.

01.09.2015 г. пациент переведен в урологическое отделение, где осмотрен заведующим урологическим отделением и лечащим врачом С., поставлен диагноз: «Опухоль мочевого пузыря. Острая задержка мочи. Хронический пиелонефрит, ХПН II-III ст.».

02.09.2015 г. проведено УЗИ почек и мочевого пузыря (каликопиелэктазия слева, микролиты почек), биохимическое исследование крови, цистоскопия (опухоль не обнаружена, выявлены признаки ДГПЖ), посев мочи на бактериальную флору (степень бактериурии 5х104). Пациент повторно осмотрен заведующим урологическим отделением совместно с лечащим врачом С.: «Хронический пиелонефрит, ХПН II-III ст., ДГПЖ II ст.». Продолжен мониторинг анализов крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки (без патологии).

04.09.2015 г. пациент консультирован врачом-эндокринологом, рекомендовано проведение УЗИ щитовидной железы, исследование уровня гормонов щитовидной железы, кортизола.

05.09.2015 г. пациент повторно осмотрен врачом-неврологом (синкопальное состояние (по анамнезу), рекомендовано проведение МРТ(КТ) головного мозга, гликемический профиль, ЭЭГ). Продолжен мониторинг биохимических показателей (креатинин 0,31, мочевина 43,4, мочевая кислота 625, калий 2,5).

08.09.2015 г. пациент повторно осмотрен заведующим урологическим отделением, консультирован трансфузиологом, назначена эфферентная терапия.

09.09.2015 г. пациент консультирован с заведующим нефрологическим отделением БУЗ ВО: «Хронический вторичный пиелонефрит, обострение, МКБ (в анамнезе литотомия справа), ОПН на фоне обострения и рецидива хронического пиелонефрита, энтеропатии, ст. разрешения, хр. гастрит, дуоденит, ст. обострения, хр. панкреатит, обострение. Перевод в нефрологическое отделение не показан, продолжить консервативную терапию».

10.09.2015 г. пациент осмотрен нефрологом: проведение гемодиализа не показано.

Проведена рентгенография органов грудной клетки: релаксация правого купола диафрагмы.

11.09.2015 г. проведено УЗИ органов брюшной полости (гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, микролиты почек, двусторонний гидрокаликоз), общий анализ крови (лейкоцитоз 16,5, п-я 18%), биохимический анализ крови (креатинин 0,38, мочевина 53,0, калий 2,5).

12.09.2015 г. пациент повторно осмотрен врачом-терапевтом (хронический гломерулонефрит? ХПН III ст., хр. гастродуоденит, ремиссия, хр. панкреатит, ремиссия. Новообразование толстого кишечника? Уремический пневмонит?), консультирован врачом-неврологом (токсико-дисметаболическая посттравматическая энцефалопатия с синкопальными состояниями), биохимический анализ крови (креатинин 0,29, мочевина 53,8), проба Реберга (КФ 46,2), проба Зимницкого (уд. вес 1002-1006, суточный диурез 2260 мл, никтурия), ФГС (эзофагит, гастрит).

15.09.2015 г. консультирован доцентом кафедры терапии: «МКБ, хронический пиелонефрит, ХПН II ст. Токсическая нефропатия? Антибиотикассоциированная диарея». В этот же день осмотрен. заведующим урологическим отделением, проведены лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз 10,6, п-я 12%, с-я 69%, лимфоциты 12%), общий анализ мочи (белок 0,099, лейкоциты 4-8 в п/зр.), биохимический анализ крови (креатинин 0,19, мочевина 48,2, калий 2,8).

17.09.2015 г. исследованы биохимический анализ крови (мочевина 52,0, креатинин 0,23, калий 3,8), посев мочи на бакфлору (высеян Enterococcus faecalis, 106, чувствительный к ванкомицину, ампициллину).

19.09.2015 г. пациент консультирован заведующим отделением гемодиализа: «ОПН неуточненного генеза (возможно, токсического), консервативная стадия. В проведении диализной терапии не нуждается. Продолжить инфузионную терапию, контроль азотистых шлаков крови и диуреза. В этот же день пациент переведен в реанимационное отделение, где продолжены лечение, динамическое наблюдение, мониторинг параметров крови (гемоглобин 92, лейкоцитоз 12,4, мочевина 48,5-54,0, креатинин 0,18-0,25, калий 3,0-5,0, амилаза 8,8, АлАт 90,2, АсАт 62,9), КЩС, коагулограммы и мочи. На рентгенограмме органов грудной клетки от 19.09.2015 г. выявлены застой в легких, релаксация правого купола диафрагмы.

21.09.2015 г. пациент переведен в палату интенсивной терапии терапевтического отделения, где осмотрен заведующим терапевтическим отделением, поставлен диагноз «МКБ, хронический обструктивный пиелонефрит, обострение, ХПН II ст., ДГПЖ. Токсико-дисметаболическая посттравматическая энцефалопатия с синкопальными состояниями. Псориаз». Продолжен лабораторный мониторинг: биохимический анализ крови (креатинин 0,2, мочевина 50, коагулограмма, КЩС).

22.09.2015 г. пациент осмотрен консилиумом в составе заведующего кафедрой терапии, доцента, заведующего терапевтическим отделением, поставлен диагноз: «ХБП, МКБ, хр. пиелонефрит, обострение, ХПН II-III ст.». Продолжен лабораторный мониторинг: общий анализ крови (гемоглобин 106, лейкоцитоз 11,0, СОЭ 35), общий анализ мочи (лейкоциты 30-40 в п/зр., эритроциты 2-4 в п/зр., белок 0,132), биохимический анализ крови (креатинин 0,189, мочевина 68, калий 3,5), коагулограмма, записана ЭКГ.

23.09.2015 г. пациент повторно осмотрен заведующим кафедрой терапии, заведующим терапевтическим отделением, рекомендована контрольная рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости, КТ надпочечников. В этот же день проведено УЗИ органов брюшной полости, почек (гепатомегалия, диффузные изменения печени, не исключены конкременты обеих почек, пиелэктазии обеих почек), эхокардиография (полости сердца не расширены, утолщение стенок левого желудочка, ФВ 58%, уплотнение створок митрального и аортального клапанов, уплотнение аорты, следы жидкости в перикарде).

24.09.2015 г. в связи с появлением в кале примеси крови пациент осмотрен врачом-хирургом Р., данные за кишечное кровотечение не выявлены. Пациент осмотрен консилиумом в составе заместителя главного врача по хирургии, заведующего кафедрой терапии, доцента, ассистентов кафедры, заведующего терапевтическим отделением, заведующим пульмонологическим отделением, врачом клиническим фармакологом. Поставлен диагноз «Нозокомиальная пневмония в нижней доле справа, инфекционно-токсический шок. МКБ, хронический обструктивный пиелонефрит, обострение. ХБП 3Б». Рекомендовано УЗИ плевральных полостей, определение уровня кортизола в крови, рентгенография органов грудной клетки, проведена коррекция фармакотерапии (назначен меронем с учетом СКФ=39). При УЗИ плевральных полостей патология не выявлена. На рентгенограмме органов грудной клетки в правом легочном поле выявлено гомогенное затемнение до уровня 2 ребра с ровными четкими контурами, вероятно, высокое стояние купола диафрагмы. Проведены общий анализ крови (гемоглобин 104), биохимический анализ крови (креатинин 0,133, мочевина 70,0, калий 3,3), коагулограмма.

25.09.2015 г. пациент повторно осмотрен заведующим кафедрой терапии, врачом клиническим фармакологом, заведующим терапевтическим отделением, записана ЭКГ, проведены исследования общего анализа крови (гемоглобин 102, СОЭ 43), общего анализа мочи (лейкоциты 2-4 в п/зр., эритроциты 10-16 в п/зр., белок 0,132), биохимическое исследование крови (креатинин 0,133, мочевина 66,8, калий 3,2), кортизол крови 206,5 нМоль/л (норма). 27.09.2015 г., 29.09.2015 г. осуществлялся контроль биохимических показателей крови, коагулограммы, общего анализа крови, мочи.

30.09.2015 г. при проведении контрольной рентгенографии органов грудной клетки (из-за тяжести состояния пациента исследование проведено в горизонтальном положении) врачом-рентгенологом высказано предположение о наличии поддиафрагмального абсцесса справа, ателектаза сегмента правого легкого. Пациент консультирован хирургом, по рекомендации которого проведено контрольное УЗИ органов брюшной полости: «эхолокация затруднена, полипозиционный осмотр невозможен из-за тяжести состояния пациента, в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах патологических образований не выявлено».

01.10.2015 г. осуществлена консультация с заведующим отделением гемодиализа, в проведении процедуры гемодиализа отказано.

01.10.2015 г. у пациента зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий, осуществлена консультация кардиолога, поставлен диагноз «Миокардиодистрофия смешанного генеза, пароксизм фибрилляции предсердий, ХСН IIA, ФКIII», рекомендована коррекция внутренней среды, водно-электролитных нарушений, контроль уровня электролитов, КЩС, запись ЭКГ в динамике.

02.10.2015 г. пациент осмотрен консилиумом в составе заместителя главного врача, заведующего кафедрой терапии, заведующего терапевтическим отделением, врачей клинических фармакологов. Поставлен диагноз: «ХБП 3А. МКБ, хр. пиелонефрит, обострение. Хр. колит, обострение. Хр. панкреатит, обострение». Рекомендовано проведение компьютерной томографии брюшной полости, легких, исследование на наличие LE-клеток, ревмотесты, СРБ.

03.10.2015 г. проведена компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства. На КТ органов грудной клетки: картина полной релаксации правого купола диафрагмы с компрессией кардиореспираторной системы, формированием частичного компрессионного коллапса базальных сегментов нижней доли правого легкого, пневмосклеротические изменения справа. На КТ брюшной полости и забрюшинного пространства: картина диффузных изменений печени, поджелудочной железы, каликопиелэктазии, фиброзно-рубцовые изменения паранефроса справа.

04.10.2015 г. пациент повторно осмотрен урологом, рекомендовано УЗИ почек в динамике, осуществлено исследование коагулограммы.

06.10.2015 г. в общем анализе крови гемоглобин 112, лейкоцитоз 14,2, в общем анализе мочи 4-5 лейкоцитов в п/зр., белок 0,099, в биохимическом анализе крови серомукоиды 378, СРБ 44, креатинин 0,28, мочевина 88,0, калий 3,6, хлориды 96.

08.10.2015 г. пациент осмотрен заведующим кафедрой терапии, заведующим терапевтическим отделением.

08.10.2015 г. в общем анализе крови гемоглобин 100, лейкоцитоз 16,4, СОЭ 38, в биохимическом анализе крови мочевина 92,8, на рентгенограмме органов грудной клетки признаки правосторонней пневмонии. Пациент консультирован заведующим пульмонологическим отделением (признаки гипостатической пневмонии). Консультирован нефрологом: «МКБ, вторичный пиелонефрит, обострение, ХПН II, ХБП 3». Рекомендован контроль общего анализа мочи в динамике, посевы мочи, динамика креатинина, мочевина, электролитов, КЩС, УЗИ почек в динамике.

08.10.2015 г. в 15.10 наступила остановка дыхания и сердечной деятельности, проводимая сердечно-легочная реанимация без эффекта. 08.10.2015 г. в 15.50 констатирована биологическая смерть.

Труп направлен на патологоанатомическое вскрытие с диагнозом:

Основной: Хронический пиелонефрит на фоне МКБ.

Осложнения: уремия, ХПН I-II ст. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Отек легких.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Фоновое заболевание: Мочекаменная болезнь, состояние после литотомии.

Осложнения основного заболевания: Нефросклероз, рубцовая деформация верхнего полюса левой почки (1,7х0,8х0,8 см, 2,2х0,8х0,3 см). Уремия. Выраженная дистрофия паренхиматозных органов, дисциркуляторные инфаркты слизистой тонкого и толстого кишечника, мочевого пузыря. Тромбоз правой подвздошной вены. Отек легких. Двухсторонняя полисегментарная пневмония, левосторонний плеврит. Инфаркт легкого S9-10 справа. Метаболическая дегенерация, отек и дислокация головного мозга.

Обсуждение.

Смерть пациента М. наступила от нарастающей почечной недостаточности, обусловленной тубулоинтерстициальным нефритом.

Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Полипрагмазия обусловлена тяжестью состояния пациента и его полиморбидностью. Фармакотерапия назначена с учетом сопутствующих заболеваний. Дозирование препаратов осуществлялось с учетом наличия почечной недостаточности. Потенциально опасных или несовместимых комбинаций лекарственных средств использовано не было.

Выявлены следующие дефекты:

в период лечения в урологическом отделении не во всех случаях назначение лекарственных средств обосновывается записями в медицинской карте (например, назначение дексаметазона, этамзилата),

в период лечения в терапевтическом отделении необоснованное назначение цефтриаксона 22.09.-23.09.2015 г., отсутствие профилактики тромбоэмболических осложнений.

При проведении экспертной оценки качества оказания медицинской помощи кроме дефектов в лечении выявлены дефекты обследования: (некорректная запись ЭКГ в терапевтическом отделении 02.10.2015 г.),

дефекты ведения медицинской документации (небрежное ведение медицинской документации в урологическом отделении).

ВЫВОДЫ:

1. Смерть пациента М. на ступила вследствие нарастающей почечной недостаточности, обусловленной тубулоинтерстициальным нефритом на фоне мочекаменной болезни.

2.Совпадение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

3. В БУЗ ВО пациенту М. проведено необходимое обследование и осуществлены консультации специалистами.

4. Проводимое лечение соответствовало поставленному диагнозу.

5.Выявлены дефекты обследования, лечения и оформления медицинской документации.

6. Выявленные нарушения не повлияли на исход заболевания.

Обсуждение практический ситуаций

Да, должна.

Штатному сотруднику, направленному в командировку, организация обязана возместить:

  • расходы на проезд;
  • расходы по найму жилого помещения;
  • дополнительные расходы, связанные с проживанием вне постоянного местожительства (суточные);
  • другие расходы, произведенные с разрешения или ведома администрации организации.

Также обращаем внимание, что незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну (что имело место в Вашем случае), без его согласия образует состав преступления, предусмотренного ст. 137 УК РФ.

Прямой эфир

Публикации экспертов

Как себя вести врачам, если к ним проявлен интерес со стороны правоохранительных органов? В сегодняшних условиях, когда интерес к медицинским работникам со стороны правоохранительных органов все возрастает – вопрос далеко не праздный. До того как будет принято решение о возбуждении или отказе от возбуждения уголовного дела, согласно требованиям статей 144 и 145 Уголовно-процессуального кодекса РФ, правоохранительными органами выполняется, так называемая «доследственная проверка» заявления или сообщения о преступлении, в ходе которой устанавливается действительно ли имеется состав правонарушения. Результаты доследственной проверки, как правило, имеют определяющее значение для решения по принятому заявлению (сообщению): либо проверяющие определят ситуацию как криминальную, либо у них сформируется критическое отношение к сообщению о преступлении, а следовательно и к перспективе возбуждения уголовного дела и направления его в суд.

Повседневную работу современного российского врача можно сравнить с хождением по минному полю: с одной стороны, его долг – помочь пациенту, с другой, в сегодняшних реалиях постоянных судебных исков, а нередко и возбуждения уголовных дел в отношении врачей, его задача – минимизировать риски в своей работе так, чтобы это и не мешало качественному лечению, и одновременно не ставило бы врача под удар, если пациент по той или иной причине окажется недоволен результатами медицинской помощи. С помощью эксперта Национальной медицинской палаты, президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медэкспертизе доктора медицинских наук Алексея Старченко, мы попытались разобраться как именно врачи могут минимизировать риски в повседневной деятельности.

Новости

Все новости

Проект реализуется с использованием гранта президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленным Фондом президентских грантов (распоряжение президента Российской Федерации от 3 апреля 2017 года № 93-рп)