Материалы докладчиков

Создание реальных механизмов по защите прав граждан при взаимодействии с системой здравоохранения. Работа Контакт-центра и страховых представителей в сфере ОМС Тульской области

Одним из наиболее перспективных механизмов, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи, снижение смертности застрахованных лиц, являются тематические экспертизы, основанные на межведомственном подходе, нацеленные на выявление дефектов при оказании медицинской помощи пациентам, в первую очередь, страдающим заболеваниями, занимающими ведущие позиции среди причин смертности населения.

С учетом зарубежного опыта проведения медицинского страхования всецело приветствовать сращивание обязательного и добровольного медицинского страхования в РФ, особенно страхования на случай критических заболеваний, активно используя налоговые и иные методы стимулирования работодателей для этих целей.

Риски внедрения страховых принципов финансирования МП: финансовая неустойчивость части страховых компаний, неравенство граждан в отношении доступности определенных видов медицинской помощи, входящих в ДМС, неблагоприятный отбор СМО застрахованного контингента.

Обязательное условие расширения базовой программы ОМС - передача межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов в территориальные фонды ОМС (полным рублем).

Тарифы, нуждающиеся в совершенствовании: Онкология и онкогематология; Реабилитация после ВМП; Абилитация детей 1-го года жизни с ВПР; Реабилитация с применением современных инженерных технологий; Гериатрия; Ведение потенциальных доноров для органной трансплантации; Телемедицинские технологии

Кадровый состав экспертов качества в системе ОМС: 2 530 – доктора мед.наук, 796 – кандидаты мед.наук, 7 092 – имеют высшую категорию, 877 – имеют I категорию, 495 – II категорию; 1 546 врачей прошли необходимое обучение

Установление возможности применения способа оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинским организациям, в том числе расположенных в сельской местности, на территориях с низкой плотностью населения, ограниченной транспортной доступностью, при оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи)

Исключение из правил ОМС (приказ МЗ и СР РФ № 158н) пункта «3.11. Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)» создало предпосылки перевода ЯТРОГЕНИИ из гражданского законодательства в УГОЛОВНОЕ.

Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан — это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС. Его появление стало возможным благодаря объединению сил Минздрава России, ФФОМС, крупных страховых медорганизаций и Межрегионального союза медицинских страховщиков.

СМО применяет финансовые санкции к МО, несмотря на понесённые порой колоссальные затраты!!! (например при негативном результате). В свою очередь, финансовые санкции приводят к рискам недофинансирования помощи для последующих пациентов!!!

Риск для МО - неоплата медицинской помощи, оказанной МО сверх утвержденного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема медицинской помощи.

Отказаться от использования подушевого норматива финансово обеспечения в качестве основы для расчета суммы штрафных санкций, поскольку, например, в поликлиническом звене он несоизмеримо выше тарифа за отсутствующие медицинские услуги. Возможно, было бы целесообразно, использовать для расчета штрафных санкций нормативы финансовых затрат (на случай стационарной помощи, на случай поликлинической помощи и т.д. ), которые более адекватны по размерам.