ЗарегистрироватьсяВойти

Личный кабинет выйти

Авторизация

Вспомнить пароль

Главная Экспертный клуб Вопросы саморегулированияОпыт врачебного саморегулирования и самоуправления за рубежом

Опыт врачебного саморегулирования и самоуправления за рубежом

Член Исполкома Всероссийского Пироговского движения врачей, руководитель отдела организации и управления здравоохранения ФГУП "ВНИИ железнодорожной гигиены", член комитета ВОК по качеств медицинской помощи, действительный член WONCA и ISQua, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель РФ

Юрий Комаров

Статьи эксперта

О проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Какой должна быть Концепция здравоохранения?

Экспертное заключение о законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», внесенного в Государственную Думу 21 апреля 2011 г.

Опыт врачебного саморегулирования и самоуправления за рубежом

О приоритетах системы охраны здоровья в РФ до 2020 г. и последующие годы

Россия: что есть и как быть

Как должна быть организована специализированная медицинская помощь

Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг. и последующие годы

В последнее время в рамках Комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ обсуждается вопрос о создании в России медицинской палаты. Вначале дискуссия велась о том, нужна ли вообще медицинская палата, поскольку в стране имеется целый ряд успешно функционирующих профессиональных обществ (стоматологов, педиатров, кардиологов, хирургов, пульмонологов, врачей общей практики и других специалистов), а также ряд таких объединений, как Российская медицинская ассоциация, Российское медицинское общество, ассоциация медицинских сестер и другие общественные медицинские организации. После того, как было установлено, что медицинская палата нужна, дискуссия развернулась вокруг ее названия, членства, функций и структуры, устава. В процессе обсуждений были высказаны достаточно разумные предложения, одно из которых сводилось к использованию многолетнего международного опыта в создании Российской медицинской палаты. Вот почему редакция обратилась к Ю.М.Комарову с просьбой представить этот опыт.

В рамках участия в работе Российской медицинской ассоциации и после этого мне довелось на протяжении ряда лет детально изучить опыт врачебного самоуправления профессиональной медицинской деятельностью как по материалам различных медицинских объединений, так и при непосредственном участии в съездах Норвежской и Американской медицинских ассоциаций, на нескольких съездах Немецкой врачебной палаты, неоднократно на форумах Европейских медицинских ассоциаций и ВОЗ, на съездах отдельных профессиональных обществ в разных странах, а также в конференциях по обсуждению и выдаче рекомендаций для медицинских ассоциаций по вопросам профессиональных и медицинских стандартов, лицензирования врачей, аккредитации больниц и т.д. в Чикаго, Барселоне и других местах. Представляется, что значительный опыт в этой сфере деятельности, накопленный в ряде стран, может быть полезным и для нашей страны, особенно в связи с разрозненностью и недостаточной активностью существующих в России отдельных медицинских объединений и необходимостью их объединений и консолидации усилий, либо для создания нового независимого объединения в виде медицинской палаты. Перед изложением основного текста статьи хотелось бы сделать несколько оговорок.

Во-первых, несмотря на то, что я располагаю информацией по каждому медицинскому объединению, входящему в состав Всемирной медицинской ассоциации, в рамках данной статьи мы более подробно остановимся лишь на некоторых из них.

Во-вторых, в статье не будут содержаться рекомендации о том, какие функции или какие структуры было бы целесообразно использовать у нас, поскольку созданная рабочая группа (рук.- проф. Рошаль Л.М.) ведет работу в этом направлении. Итак, только факты без оценок и рекомендаций.

Осознание необходимости участия общественности в решении целого ряда вопросов здравоохранения привело к возникновению в начале 19 столетия в Европе медицинских объединений, первоначально в виде научных медицинских обществ. Основными задачами на первом этапе своего становления эти общества считали необходимость развития медицинского искусства и науки. И это было оправданным, т.к. медицина во все времена представляет собой триаду -медицина как наука, медицина как искусство и медицина как ремесло.

Затем в рамках существующих обществ сфера их деятельности постепенно расширялась и постепенно распространилась на врачебное регулирование и удовлетворение нужд врачей. С этого момента врачебные сообщества приобрели корпоративный характер, а расширенные общества стали именоваться врачебными ассоциациями. В Австрии медицинская палата создана в 1891 г. с обязательным членством, в Бельгии существуют параллельно ассоциация медицинских союзов и общественный национальный совет врачей, в Болгарии медицинская ассоциация организована в 1901 г. с обязательным членством, в Хорватии наряду с медицинской ассоциацией с 1874 г. и добровольным членством с 1995 г. работает медицинская палата с обязательным членством. Аналогично организовано в Чехии, где с 1896 г. функционирует медицинская ассоциация с добровольным членством и с 1991 г. врачебная палата с обязательным членством. В Дании (1849), Финляндии (1910), Норвегии (1886), Швейцарии (1901), Британии (1832) успешно работают медицинские ассоциации, в которых членство является исключительно добровольным делом. Интересно отметить, что Израильская медицинская ассоциации с добровольным членством в ней была создана в 1912 г., т.е. за 36 лет до образования государства Израиль. Это говорит только о том, что врачи объединялись, исходя из внутренних убеждений и профессиональной целесообразности, а не по решениям правительства, министерства здравоохранения и других властных структур. С одной стороны, для властей такие ассоциации были желательны, т.к., объединившись, врачи вырабатывали единые стратегии, единые подходы, единые стандарты и решали свои профессиональные проблемы. С другой стороны объединения врачей представляли собой определенную силу, которая могла влиять на общественное мнение и на состояние общества в целом. Кстати сказать, в советский период каждая больница в нашей стране представляла собой закрытый избирательный участок и врачи, если бы они были объединены, могли непосредственно или опосредованно (через пациентов и членов семей) влиять на результаты выборов. В Швеции параллельно работают с добровольным членством медицинская ассоциация (с 1903 г) и Шведское медицинское общество (с 1807), в Словакии - медицинская ассоциация с 1993 г. с добровольным членством и медицинская палата с добровольны членством для государственных врачей и обязательным для частнопрактикующих врачей, в Словении - с 1861 г. медицинская ассоциация с добровольным членством и медицинская палата (создана в 1893 г., распущена в 1946 г. и вновь организована в 1992 г.) с обязательным членством. Во Франции врачи имеют возможность добровольно участвовать в работе Конфедерации медицинских объединений (с 1928 г.), в медицинской федерации и синдикате свободной медицины, а также в работе национального медицинского совета с обязательным участием. В Венгрии, наряду с федерацией медицинских обществ, больничной медицинской ассоциацией, ассоциацией практикующих врачей, федерацией детских семейных врачей и обществом "Медицина-2000", врачи в обязательном порядке должны быть членами медицинской палаты, основанной в 1994 г. В Люксембурге в одну ассоциацию (1904г.) объединены врачи и стоматологи на добровольной основе. В Италии с 1946 г. функционирует национальная медико-хирургическая федерация с обязательным членством. В Испании врачи в обязательном порядке должны быть членами общественного генерального совета медицинских колледжей.

Во второй половине 19 столетия в Европе стали создаваться профессиональные (по отдельным специальностям) организации медицинских работников, однако они никогда и нигде не играли ведущую роль в общественном медицинском движении, поскольку в этом движении лидерами являлись медицинские ассоциации (и палаты), как единственные организации, отстаивающие профессиональные потребности и интересы. Параллельно, существуя то самостоятельно, то сливаясь с ассоциациями, стали возникать медицинские палаты и медицинские советы, т. е. общественные организации, которые обеспечивали юридическую защиту лицам, занимающимся официальной медицинской практикой. В отдельных странах эти организации существовали независимо от ассоциаций, а в других - сочетали правовые и дисциплинарные функции с другими задачами и функциями, осуществляемыми независимыми медицинскими ассоциациями. Но к началу 20 столетия в ряде стран произошло объединение разных общественных медицинских организаций (врачебных палат, советов и других) в национальные медицинские ассоциации, в других странах они существовали самостоятельно. Но, практически ни в одной стране мира не смешивались вопросы клинической практики в рамках обществ по отдельным специальностям и решаемые в рамках объединения врачей, независимо от специальности, поскольку они между собой существенно отличались по задачам, функциям, структуре, возможностям. Естественно, их роль значительно отличалась от государственных регуляторных органов и относилась к сфере общественных интересов. Таким образом, независимо от того или иного названия все врачебные объединения можно условно по характеру участия в них разделить на 3 группы: с добровольным участием, с обязательным участием и добровольно-принудительным участием. К первой группе относятся почти все профессиональные общества (по отдельным специальностям или их группам). Такие общества, как правило, решают чисто профессиональные вопросы (обсуждение новых методов лечения, профилактики, диагностики и реабилитации, и их результатов, выработку направлений дальнейшего развития специальностей, разработку (участие) профессиональных и образовательных стандартов, разработка (участие) клинических рекомендаций, выпуск профессиональных изданий и т.п.) без широкого участия в решении общественных проблем.

К этой же группе относится и целый ряд медицинских ассоциаций, который активно сотрудничают с органами государственной власти, представляют интересы врачебного сообщества, решают этические и деонтологические проблемы, занимаются вопросами обеспечения качества, организуют информационное обеспечение, занимаются вопросами законодательства в области здравоохранения и т.д. Врачи- члены первой группы сообществ платят в них взносы, четко зная, что они за это получат. Сообщества с обязательным участием, помимо вопросов, решаемых ассоциациями, занимаются защитой прав и интересов врачей, организацией третейских или арбитражных судов, участвуют в процессах сертификации и лицензирования врачей, аккредитации медицинских учреждений и т.д. Обязательность участия определяется либо законодательным путем, либо это прописано в Уставе объединения. Типичными примерами таких объединений являются медицинские палаты, в которых членство, как правило, индивидуальное, иначе они защитить врача не смогут. В третьей группе объединений нет жестких требований к обязательному членству, но, поскольку они занимаются выше перечисленными вопросами, относящимися к компетенции медицинских палат, то все поголовно врачи стараются стать членом такого объединения. При этом опять же каждый врач знает, за что он платит членские взносы, т.к. в связи с ростом правовой и медицинской грамотности пациентов, развитием судебной системы никто не гарантирован от возможных судебных исков.

Характерно, что все три типа медицинских объединений могут, как отмечалось, существовать самостоятельно и независимо друг от друга, лишь координируя некоторые аспекты своей деятельности, как это имеет место практически во всех странах.

Подобные организации создавались и в странах других мировых регионов, но до середины ХХ века они существовали изолированно друг от друга. И только в 1947 году по инициативе 42 медицинских ассоциаций, в том числе 20-и из европейского региона была учреждена Всемирная медицинская ассоциация (ВМА), которая в настоящее время объединяет почти 90 национальных медицинских ассоциаций. Пользуясь широкими возможностями и являясь авторитетным международным органом, ВМА разрабатывает и распространяет руководства, рекомендации и методические материалы по чрезвычайно широкому кругу вопросов: по медицинской этике и участию человека в качестве субъекта научных медицинских исследований, по правам пациентов, по уходу за ранеными и больными в ходе военных конфликтов, по содержанию заключенных и применению к ним пыток, по неправильному использованию лекарственных препаратов, по планированию семьи, по загрязнениям окружающей среды и т.д.

В 1984 году образовавшиеся практически во всех европейских странах общественные медицинские ассоциации провели первое совещание Европейского форума медицинских ассоциаций (ЕФМА) и ВОЗ, однако официально эта организация была создана позднее - в 1991 году. Задачами создания такого форума явились:

установление диалога и сотрудничества между медицинскими ассоциациями и ВОЗ (то есть между медицинской общественностью и полномочным органом правительственных организаций) в деле улучшения уровня здоровья и развития здравоохранения в Европе;
улучшение обмена информацией и идеями между национальными медицинскими ассоциациями, между ассоциациями и ВОЗ;
интеграция основных аспектов политики "Здоровье для всех" в базисное, последипломное и непрерывное медицинское образование;
достижение соглашений по основным стратегическим вопросам развития здравоохранения в регионе.

Кстати сказать, Российское медицинское общество является членом ВМА, а Российская медицинская ассоциация - членом ЕФМА.

ЕФМА ежегодно публикует материалы по важнейшим проблемам здоровья и здравоохранения, по подготовке врачей, по унификации дипломов и по другим актуальным вопросам, которые рассматривает на своих собраниях, издает специальный справочник о европейских медицинских ассоциациях, создает рабочие группы по реализации решений, принятых форумом.

Как правило, на заседаниях форума обсуждаются общие проблемы, которые входят в компетенцию большинства европейских медицинских ассоциаций и принимаются соответствующие декларации. К их числу относятся вопросы непрерывного медицинского образования, улучшения качества медицинской помощи, влияния курения на здоровье, молодежь и алкоголь и многие другие.

В качестве примера результата обсуждения на форуме отдельных важных и общих проблем приведем рекомендации ЕФМА всем национальным медицинским ассоциациям в отношении обеспечения качества медицинской помощи, выпущенные в виде Заявления в Утрехте 28-29 января 1993 года. Однако перед этим дадим некоторые пояснения.

1. В Европейском региональном бюро ВОЗ в то время существовала специальная программа по качеству медицинской помощи, отработка которой велась на примере отдельных заболеваний, в том числе диабета.

Эта программа основывалась на принципах оценки технологий- Health technology assessment.

2. К этому моменту в Европе помимо ассоциаций вопросами качества медицинской помощи занимались различные специально созданные организации: Европейский совет по качеству медицинской помощи во главе с Ричардом Гролом и Чарльзом Шоу, Французская ассоциация по качеству во главе с Александрой Жиро, Общество Донабедиана Аветис Донабедиан впервые предложил подход к управлению качеством на основе знаменитой триады: ресурсы или структура-процесс или технологии -результат в Испании во главе с Розой Суньйол и другие. Но наиболее активно работало СВО -Нидерландское бюро по качеству во главе с Ником Клазингой и Стразимиром Цуцичем. Это бюро вело активную объединительную работу в Европе, организовало серию общеевропейских проектов, в которых участвовала и наша страна, и располагалось в Утрехте. Вот почему там и состоялся форум.

3. В то время только-только отмечалось становление Доказательной медицины, хотя её научная основа - Клиническая эпидемиология- зародилась еще в начале 70-х годов, и фактически еще не были выработаны стандарты ИСО серии 9000:2000. Поэтому хотя эти вопросы на форуме не рассматривались, тем не менее приведенное ниже заявление дает представление о направленности работы ассоциаций по данной проблеме и выдвигает некоторые универсальные требования к деятельности НМА.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ

Утрехт, 28-29 января 1993 г.

Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ настаивают на том, чтобы НМА выполняли лидирующую роль в развитии качества медицинской помощи, что позволит обеспечить каждому пациенту качественную помощь. Обеспечение качественной медицинской помощи является первейшей обязанностью врачей и строится на этических, образовательных и профессиональных стандартах и принципах, что непосредственно связано с автономностью врачебной профессии.

С этой целью НМА должны:

развивать профессиональную ответственность за качество и определять структуры для внутренней , среди своих членов, экспертизы и оценки качества
развивать перспективные индикаторы качества, включая оценку мнений пациентов, по каждой специальности
внешняя оценка качества, проводимая специальными институтами, должна предусматривать механизмы защиты баз данных, что обеспечивает конфиденциальность для врачей и пациентов
распространять информацию о самых лучших и результативных демонстрационных проектах обеспечения качества и содействовать их внедрению
способствовать описанию лучшего опыта на конференциях и других мероприятиях, а при подготовке регламентирующих документов и заявлений акцент делать на оценочных механизмах
повышать знания посредством семинаров и обучения, проводить исследования по качеству медицинской помощи.

Следует подчеркнуть, что врачебное общественное движение не ограничивается в Европе только отмеченными ранее организациями.

В Европе помимо традиционных обществ врачей - специалистов существуют также Постоянный комитет европейских врачей (создан в 1959 г.в Брюсселе), Европейская федерация бюджетных врачей (1963 г., Брюссель), Европейский союз медицинских специалистов (1990 г., Брюссель), Постоянная рабочая группа молодых врачей Европы (1976 г., Хельсинки), Европейский союз врачей общей практики (1980 г., Стокгольм), Европейская группа исследований в общеврачебной практике( 1980 г., Испания), Европейская рабочая группа свободно практикующих врачей (1974 г., Кёльн), Европейская ассоциация старших врачей больниц (1963 г., Брюссель), Европейская ассоциация студентов- медиков (1959 г., Брюссель), а также Европейские ассоциации по общественному здравоохранению, по больничной помощи, по семейной медицине и общеврачебной практике, по оценке медицинских технологий, по медицинской информатике, по качеству медицинской помощи и другие. Это свидетельствует о значительной активности общественного движения врачей и его роли в улучшении здоровья и развитии служб здравоохранения.

После таких общих слов пора перейти к рассмотрению задач и функций врачебного саморегулирования и самоуправления в отдельно взятых странах. Начнем с Соединенных Штатов Америки.

В США профессиональные медицинские ассоциации играют ключевую роль во врачебном самоуправлении. Этих ассоциаций достаточно много и они подразделяются на национальные, региональные, городские, сельские, национальные, по каждой специальности. Есть ассоциация медицинских колледжей, университетская корпорация совет и общество по внутренней медицине, и другие. Однако самой крупной общественной медицинской организацией является Американская медицинская ассоциация АМА, функционирующая с 1847 года. Её основными функциями являются:

обеспечение высокого уровня профессионализма в медицине
защита прав и интересов врачей- членов АМА
защита интересов пациентов при общественных дебатах и в общественных процессах
влияние на принятие, отзыв и внесение поправок в законы, регулирующие медицинскую деятельность или относящиеся к смежным сферам
формирование политики в области медицинского образования на всех уровнях, включая непрерывное медицинское образование
подавляющее влияние на процессы лицензирования, регистрации и перерегистрации
установление стандартов для врачей в медицинском образовании, в медицинской практике, в медицинской этике
формирование этической политики в стране.

В США в 2000 г. была принята обновленная клятва Гиппократа с новыми профессиональными обязательствами, а также Хартия врача.

АМА периодически устанавливает и публикует директорию врачебных специальностей, а в США их всего 21, с подробным описанием "портрета" каждой специальности, предъявляемых требований, навыков, умений, стандартов и т.д. АМА издает достаточный объем медицинской информации (около 150 изданий), в том числе всемирно известный и очень престижный еженедельный журнал Американской медицинской ассоциации - JAMA.

Журнал имеет клинико-эпидемиологическую направленность и отбор публикаций в этот журнал достаточно жесткий и многоуровневый.

В состав АМА входят Совет по этике и правовым вопросам, Совет по медицинскому образованию, оказывающий влияние на 125 американских и 16 канадских высших медицинских учебных заведений, Комитет по аккредитации медицинских учреждений, работающий в тесном контакте с Объединенной комиссией по аккредитации медицинских учреждений в Чикаго (Joint Commission on Health Accreditation) и другие. финансирование работы АМА осуществляется за счет сбора членских взносов, доходов от аккредитации и лицензирования, издательской и другой деятельности. Британская медицинская ассоциация (БМА) основана в 1832 году. Она объединяет свыше 120 тысяч врачей, в том числе врачей-пенсионеров, и имеет постоянный персонал на полной занятости как в головной организации, так и в региональных отделениях в количестве 648 человек.

Цель деятельности БМА состоит в содействии развития медицинских и смежных наук, защита чести и интересов медицинских профессий.

Основными направлениями деятельности являются:

советы членам БМА и участникам переговорных процессов об объемах, качестве и уровне медицинской помощи
советы и рекомендации членам БМА по всем аспектам, связанным с медицинской практикой
публикация медицинских изданий около 40 журналов и бюллетеней и доведение их до членов БМА и общества
подготовка различных мероприятий и отчетов по проблемам общественного здравоохранения
обеспечение работы медицинской библиотеки БМА, насчитывающей свыше 60 тысяч книг и 1200 наименований периодических медицинских изданий.

В структуре БМА выделены комитеты и секции. Комитет по общеврачебной практике собирается ежемесячно, остальные - Комитет консультантов, Комитет по этике, Комитет молодых больничных врачей, Комитет врачей общественного здравоохранения, Комитет медицинских студентов, Комитет ученых-медиков - собираются ежеквартально и ежегодно проводят одно-двух дневные конференции. Кроме этих комитетов выделены секции по политике здоровья и здравоохранения, по стандартам медицинского образования, по связи с Национальной службой здравоохранения, т.е. с Минздравом и другими государственными структурами, по научным и этическим проблемам, по международным отношениям, по общественным связям. Высший орган БМА - её Совет- собирается 5 раз в году, Наблюдательный комитет - 6 раз в году, кроме того ежегодно проводится конференция представителей.

БМА консультирует Правительство и получает оттуда предложения, заявки на консультации, имеет своих представителей в экспертных комитетах при Правительстве, ведет регулярные диалоги с другими организациями, отстаивая профессиональные интересы, участвует в работе Совета системы медико-социального страхования, участвует в работе наблюдательных и других советах различных организаций. Деятельность БМА регулируется принятым 14 января 1988 г. законом о медицинской профессии. Нужно сказать, что аналогичные законы приняты в Финляндии, Словении и в других странах.

Особое место в ряду Национальных медицинских ассоциаций занимает Немецкая медицинская ассоциация, поскольку она одновременно является Немецкой врачебной палатой и имеет специфическую структуру, связанную с федеральным устройством Германии.

Вначале в 1873 году был создан Немецкий врачебный союз, который в 1947 году был преобразован в Немецкую медицинскую ассоциацию или в Немецкую врачебную палату (НВП). Членство в земельных врачебных палатах обязательное и НВП объединяет почти 390 тысяч врачей, в том числе 59 врачей общей практики, 74 тысяч врачей в стационарах, 165 тысяч врачей-специалистов, 17,5 тысяч младших больничных врачей. НВП являются рабочим органом врачебных палат федеральных земель, которые являются самоуправляемыми и никак не зависят от правительства, причем, как отмечалось, членство в земельных палатах (и соответственно в НВП) является обязательным, а членство земельных палат в НВП - добровольным.

Правление земельной врачебной палаты избирается каждые 4 года и состоит из президента, вице-президента, 2 ассистентов и различного числа заседателей. Правление управляет делами палаты, назначает на должность главного управляющего делами палаты, представляет интересы палаты и её членов во внешней среде.

Становясь обязательным членом земельной палаты, каждый врач обязан соблюдать предписываемое этой земельной палатой профессиональное право. Нарушения профессионального врачебного долга преследуются по закону о подсудности представителей медицинских профессий. И что интересно, профессиональные суды устраиваются при штатных, т.е. административных судах, которыми руководят судьи, а врачи выступают в роли заседателей профессионального суда и экспертов. Таким образом земельные врачебные палаты осуществляют контроль за профессиональным поведением и соблюдением врачебной этики и проводят расследования врачебных ошибок и должностных преступлений врачей. Надзор за деятельностью земельных врачебных палат находится в компетенции соответствующих земельных министерств. Земельные врачебные палаты учреждают экзаменационные комиссии, комиссии по повышению квалификации, согласительные комиссии для решения спорных вопросов между врачами, между врачами и третьими лицами. Земельные врачебные палаты регулируют подготовку специалистов и для повышения уровня профессиональных знаний врачей направляют их в хорошо зарекомендовавшие себя академии усовершенствования врачей. При всех земельных палатах созданы учреждения социального обеспечения врачей и членов их семей, пенсионного обеспечения врачей, а также учреждения их снабжения. Земельные врачебные палаты организуют медицинское информирование населения, используя для этого средства массовой информации и региональные проекты по укреплению здоровья, осуществляют поддержку общеврачебных практик, служб скорой медицинской помощи и т.д. Федеральная врачебная палата в отличие от земельных врачебных палат не является корпорацией общественного права и возникла для обеспечения рабочего содружества земельных врачебных палат, для систематического обмена опытом между ними, согласования и координации общих целей и действий.

Задачами НВП являются:

укрепление духа товарищества среди врачей и медицинских организаций
расширение связей и контактов между палатами земель
организация информационного обеспечения по всем аспектам врачебной деятельности
координация и упорядочение правил профессионального поведения, достижение по возможности единых принципов регулирования профессиональных обязанностей и профессиональной деятельности
содействие повышению уровня профессиональных знаний врачей путем повышения квалификации, усовершенствования, специализации и непрерывного медицинского образования
защита прав и интересов врачей в случаях, не противоречащих земельному законодательству или выходящих за пределы компетенции земель
проведение конференций и совещаний для широкого общественного обсуждения актуальных проблем здравоохранения
поддержание контактов с научными и зарубежными медицинскими ассоциациям и

Кроме того, НВП обеспечивает поддержание высоких профессиональных и этических стандартов, участвует в развитии инициатив в сфере здравоохранения на местном, федеральном и международном уровнях, в организации конференций по профилактической медицине, влиянию среды на здоровье и другим актуальным вопросам, оказывает помощь и поддержку врачам частного сектора при заключении ими договоров со службам здравоохранения на оплату их труда. НВП консультирует Немецкий парламент и Правительство по вопросам здравоохранения, социальной политики, образования врачей. Кстати аналогичным образом земельные врачебные палаты консультируют правительства земель. НВП принимает участие в работе правительственных комитетов и комиссий, представительствует в ежегодном национальном консультационном комитете по охране здоровья, принимает участие в работе органов здравоохранения и социального обеспечения. В задачи НВП входят также функции контроля за лекарственным рынком и за побочным действием лекарств. НВП осуществляет представительство и защиту интересов врачей на национальном и международном уровнях и контролирует исполнение решений Совета НВП. Верховным органом НВП является национальный съезд врачей, который впервые состоялся в Висбадене в 1873 году, т.е. в период становления медицинского и социального страхования, и с 1955 года созывается ежегодно. Съезд избирает сроком на 4 года президента, 2-х вице-президентов и двух представителей врачей в правление федеральной врачебной палаты, в состав которой также входят президенты всех земельных врачебных палат. При правлении федеральной врачебной палаты функционирует управление делами.

Президиум немецкого съезда врачей оказывает поддержку правлению федеральной врачебной палаты при подготовке очередного Немецкого съезда врачей и консультирует по важнейшим вопросам в области политики здравоохранения, в социальной и профессиональной сферах. Он состоит из представителей профессиональных врачебных организаций, деятелей медицинской науки и здравоохранения.

Для осуществления основных задач при федеральной врачебной палате -НВП функционируют специальные комитеты, секции, постоянные конференции, а также Немецкий сенат по повышению уровня профессиональных знаний врачей, Немецкая академия общей медицины, Немецкая академия отраслевой медицины и Научный совет.

В состав НВП входят Этический комитет и комиссия по биоэтике, созданная в 1995 году (кстати, соответствующие комитеты имеются при каждой земельной врачебной палате), Комиссия по лекарствам, Комитет по медицинским и юридическим делам, Комитет по развитию здравоохранения и социально-экономической политике, Отдел прессы и внешних сношений, а также следующие секции по:

политике и стратегии в области здравоохранения
медицинскому образованию и последипломному усовершенствованию
медицинской науке
профессиональной врачебной деятельности
контролю и обеспечению качества медицинской помощи
связи с общественностью
профессиональной дисциплине - при земельных врачебных палатах
развитию общественного здравоохранения
поддержанию и укреплению здоровья и профилактике
обеспечению зарплаты врачей.

В составе земельных врачебных палат с 1975 г. существуют арбитражные комиссии, куда может обратиться любой пациент. Комиссии объективно рассматривают жалобы пациентов совершенно бесплатно, т.к. расходы на медицинскую экспертизу несет страховая компания врача-ответчика. Ежегодно в земельные арбитражные комиссии поступает почти 10 тыс. жалоб и в более, чем в 50% случаев выявляется та или иная врачебная ошибка, хотя в целом их доля ничтожно мала- всего 0,35% от числа обращений к врачам.

Интересно отметить несколько деталей. Во-первых, нередко структура земельных палат в определенной мере может корреспондировать со структурой земельного министерства здравоохранения при гораздо меньшей численности работников, что позволяет им совместно обсуждать возникающие проблемы. Во-вторых, после одного из съездов НВП, на котором детально обсуждались предложения федерального правительства по значительному сокращению доходов врачей, я спросил (с учетом нашего печального опыта) у д-ра Jorg-Dietrich Hoppe, который в то время был Президентом НВП и одновременно Президентом самой большой земельной палаты- Северный Рейн-Вестфалия, прислушается ли власть к тем решениям, которые были приняты на съезде. На что он мне ответил: "Пусть только попробуют не прислушаться". А Министр здравоохранения этой земли фрау Фишер весьма образно сказала, что видит задачу министерства в обустройстве сцены (т.е. в создании условий), на которой будут выступать актеры, т.е. врачи- члены НВП. И, наконец, последнее. Совсем недавно, в условиях экономического кризиса в новом правительстве Германии пост Министра здравоохранения занял врач-окулист Филипп Рёслер, имеющий опыт организации здравоохранения, экономики и управления, т.к. до этого был министром экономики и вице-премьеров земли Нижняя Саксония.

Помимо НВП в Германии успешно функционируют медицинская ассоциация с 1900 г. (Hartmannbund), Германский врачебный союз с 1947 г. (Marburger Bund в Кёльне), Ассоциация врачей частной практики и другие с совершенно добровольным членством.

Немецкая врачебная палата не является профсоюзом, не подменяет его и не призывает к забастовкам. Тем не менее, она вовлечена в переговоры с административными органами о деталях оплаты труда врачей частного сектора, с пенсионными фондами и больничными кассами по вопросам оплаты медицинской экспертизы, а также об оплате гражданским врачам специального лечения военнослужащих и о компенсациях медицинским экспертам и свидетелям в суде. НВП регулярно, по мере необходимости, обновляет перечень врачебных специальностей с соответствующими квалификационными характеристиками.

НВП еженедельно выпускает Врачебный листок, а земельные врачебные палаты выпускают свои собственные журналы. Ежегодно публикуется доклад о проделанной работе, издаются и другие материалы по различным политическим, социально-экономическим, медицинским, этическим и информационным проблемам. НВП не имеет собственной библиотеки. Финансирование в целом НВП, т.е. федеральной и земельных врачебных палат осуществляется за счет членских взносов. Деятельность НВП и членство в ней регулируется специальным законом из 112 параграфов, принятым 9 марта 1989 г. Согласно этому закону в землях помимо врачебной палаты отдельно создаются палаты провизоров, палаты стоматологов и палаты ветеринаров. Затем в каждой земле был издан свой закон, например, в земле Северный Рейн-Вестфалия он был принят 9 мая 2000 г.

Для иллюстрации и представления различных вариантов и форм врачебного самоуправления покажем это на примере ещё двух, более близких к нам стран - Польши и Словении.

Представляет интерес, что в Польше врачи и стоматологи действуют сообща (во многих странах мира стоматологи не относятся к врачам) и объединены в Польскую палату врачей и стоматологов, которая была создана в 1892 году, затем в 1952 г. была распущена и вновь организована совсем недавно - в 1989 году. Палата имеет постоянный персонал в количестве 50 человек. Членство в палате обязательное и поэтому все 150 тысяч врачей и стоматологов являются членами этой палаты, а точнее - её 23 отделений- региональных палат. Высшим органом является Генеральная ассамблея, проводимая 1 раз в 4 года, а для региональных палат - ежегодные региональные ассамблеи. В период между ассамблеями всю деятельность осуществляет Высший медицинский совет и региональные медицинские советы соответственно. Высший медицинский совет собирается каждые 2 месяца а его президиум - каждые 2 недели. Высший медицинский совет представляет интересы медицинских профессий в парламенте и в правительстве, а региональные медицинские советы - на региональном уровне.

Польская палата врачей и стоматологов является самоуправляемой по всем аспектам медицинской деятельности общественной организацией и выполняет следующие задачи:

обеспечение и поддержка высоких стандартов уровня и качества медицинской помощи и медицинских служб
установка этических и деонтологических принципов в медицине, принятие и выполнение этического кодекса врачей и стоматологов
обеспечение интегральности во врачебном сообществе, организация информационного взаимодействия
представление интересов во внешней среде и защита прав врачей и стоматологов
участие в подготовке и обсуждении законодательных актов в области здравоохранения и в смежных сферах
разработка руководств, пособий и других методических материалов по качеству медицинской помощи для медицинских школ и служб здравоохранения
повышение уровня знаний врачей и стоматологов, поддержка непрерывного медицинского образования
сотрудничество с научными обществами и медицинскими учебными центрами в Польше и за её рубежом.

Основными направлениями и видами деятельности Польской палаты врачей и стоматологов являются:

участие в формировании политики в области здравоохранения, стратегии его развития, в подготовке и реализации реформ здравоохранения
внесение предложений и резолюций на Генеральную ассамблею врачей и стоматологов
консультирование в процессе подготовки и обсуждения законодательных актов в области здравоохранения и в смежных областях
защита интересов и прав польских врачей и стоматологов, особенно востребованная в сложный переходный период
оказание материальной помощи врачам и их семьям
поддержка самостоятельных медицинских учреждений
организация лицензирования врачебной и стоматологической деятельности, выдача и подтверждение лицензий, ведение регистра врачей и стоматологов.

Всё это осуществляется региональными палатами по единым разработанным на верхнем уровне программам и критериям.

влияние на назначение руководителей органов и учреждений здравоохранения и региональных палат посредством открытой конкурсной системы со специальной комиссией
участие в экзаменационных комиссиях, присваивающих звание специалиста
рассмотрение случаев неверного этического и профессионального поведения врачей и стоматологов и принятие соответствующих решений, т.к. Польская палата врачей и стоматологов имеет право на запрещение медицинской деятельности в стране
укрепление связей с зарубежными медицинскими ассоциациями.

В состав Польской палаты врачей и стоматологов входят 15 комитетов, руководимых членами Высшего медицинского совета, в том числе по законодательству, бюджету и финансам, частной медицинской практике, непрерывному медицинскому образованию, медицинской этике, фармакотерапии, стоматологии, труду, занятости и оплате труда, международным отношениям, врачам-пенсионерам, зарубежным врачам в Польше.

Кроме того, имеется Организационный комитет Высшего медицинского совета, Комитет по планированию и организации Генеральной ассамблеи, Комитет президентов региональных палат. Только один Комитет по международному сотрудничеству насчитывает 35 членов, включая советников, экспертов и др. В состав Польской палаты врачей и стоматологов входит также Национальный центр сотрудничества с польскими медицинскими обществами за рубежом, который организует встречи врачей и их семей в Польше, проводит конференции в Польше и за рубежом, направляет за рубеж медицинское оборудование и медикаменты, оказывает помощь в получении научных, международных и последипломных стипендий.

Польская палата врачей и стоматологов издаёт ежемесячную Врачебную газету, а региональные палаты издают свои журналы и бюллетени. Все эти издания распространяются среди членов палаты бесплатно. Деятельность Польской палаты врачей и стоматологов осуществляется в соответствии с принятым 17 мая 1989 г. законом о врачебной палате, в котором содержится 71 статья, объединенные в 9 разделов.

В Словении Медицинская ассоциация существует в виде Медицинской палаты, которая была организована совсем недавно- в 1992 году- и поэтому представляет определенный интерес для перспектив развития врачебного самоуправления в нашей стране. Членство в Медицинской палате Словении обязательное. Высшим органом является ассамблея, проводимая 1 раз в 2 года, а руководит деятельностью палаты её Совет, который собирается 2 раза в месяц. В палате на постоянной ежедневной основе работают 30 человек персонала.

Медицинская палата Словении была создана для защиты и представления профессиональных интересов врачей, поддержки их высокого авторитета и репутации, обеспечения высоких стандартов специального образования, непрерывного повышения профессионального уровня и качества медицинской помощи, устранения препятствий для занятия врачами частной медицинской практикой.

К задачам Медицинской палаты Словении относятся:

разработка и выполнение медико-этического и деонтологического кодекса, мониторинг поведения врачей и принятие необходимых мер к нарушителям этого кодекса
ведение регистрации членов палаты и составление специальных карт
выдача и продление лицензий врачам на самостоятельную работу
участие в развитии додипломного медицинского образования
планирование, управление и контроль за обязательным последипломным 2-х летним обучением, специализацией и другими видами последипломного профессионального образования и за сдачей соответствующих экзаменов
организация профессиональных семинаров, конференций и других мероприятий
профессиональный аудит и оценка каждого врача, практикующего в Словении
участие в подготовке закон ,составлении планов и программ развития здравоохранения
определение оплаты труда врачей и участие в соглашении о стоимости медицинских услуг
защита интересов врачей при составлении их контрактов с органами медицинского страхования
участие в переговорах по заключению коллективных контрактов и соглашений от имени частнопрактикующих врачей и таким образом влияние на их зарплату
обеспечение юридической поддержки и консультирования при жалобах пациентов и требованиях компенсации
содержание специального социального фонда для помощи членам ассоциации и их семьям
слежение за потребностями врачей и оказание помощи им при поиске работы
организация замены практикующих врачей - членам ассоциации на период их отсутствия по разным причинам
публикация и издание материалов о деятельности ассоциации, выпуск бесплатного для членов ассоциации медицинского журнала, публикация книг и других материалов
содействие тесному взаимодействию членов ассоциации и арбитраж в различных спорах и разногласиях
поощрение и стимулирование культурной и социальной деятельности членов ассоциации, организация спортивных, культурных и других социальных событий и мероприятий
слежение за результатами применения альтернативных методов лечения
и препятствие запрещенной и неприемлемой медицинской практике
организация постоянной консультативной помощи членам ассоциации
решение других задач, не противоречащих законодательным нормам и правилам.

Перечисленные задачи никак не пересекаются с теми функциями, которые в Словении выполняет профсоюз.

В состав Медицинской палаты входят ряд комитетов и других подразделений. Среди комитетов можно выделить следующие:

наблюдательный комитет
комитет первичной медицинской помощи и общеврачебной практики
комитет стационарной медицинской помощи
комитет стоматологической помощи
комитет по этике и законодательству
социально-экономический комитет
комитет по частной медицинской практике
комитет по общественным связям.

Кроме того, в Медицинской палате имеется комиссия по поддержке врачей, совет по образования, арбитражный суд, адвокатура.

Ассоциация консультируется правительством и консультирует правительство, участвует в работе соответствующих правительственных комитетов и комиссий, ведет регулярный диалог с другими организациями, участвует в работе совета национальной системы медицинского страхования, представительствует в советах и руководящих органах других организаций.

Ассоциация издает ежемесячный медицинский журнал, имеет библиотеку для членов ассоциации, располагает всеми современными техническими возможностями.

Медицинская палата Словении работает в тесном содружестве с медицинской наукой и, прежде всего, с Национальным институтом здравоохранения, особенно по развитию инициатив в области совершенствования здравоохранения в стране.

Важно отметить, что, например, Норвежская медицинская ассоциация (НМА) является собственником большого участка земли в Осло, на котором выстроена гостиница, принадлежащая ассоциации, в которой проходят крупные мероприятия НМА и которая приносит достаточный доход ассоциации. Наряду с другими схожими с другими ассоциациями проблемами, НМА решает вопросы о профессиональной компетенции врачей и на бюджетные средства, выделяемые ей целевым назначением правительством, направляет врачей на повышение квалификации или усовершенствование туда, где созданы для этого наилучшие условия.

Как мы уже отмечали, Европейские медицинские ассоциации или врачебные палаты периодически встречаются и обсуждают общие для всех стран вопросы. В этой связи представляет интерес Меморандум 7-го симпозиума медицинских палат стран Центральной и Восточной Европы, прошедшего в чешском городке Крумлов 27 мая 2000 года, поскольку там речь шла об общественных функциях и профессиональной деятельности палат врачей (и, в ряде случаев, стоматологов). В принятом меморандуме отмечалось, что задачи врачебных палат являются двусторонними. С одной стороны, они гарантируют обществу высокие медицинские и этические стандарты оказания медицинской помощи, а с другой- они обеспечивают врачебному сообществу его демократическое представительство в администрации, общественной и политической жизни страны. Врачебные палаты являются узаконенными органами, что обеспечивает им в определенных пределах суверенные права, а также содействует регионализации и децентрализации государственной власти и административных функций. Медицинские ассоциации или врачебные палаты выполняют, главным образом, общественные функции и членство в них является обязательным. Законы о врачебных палатах определяют их задачи, демократическую структуру, их рабочие органы и основные процедуры. В соответствии с этими законами или правовыми нормами парламенты и правительства стран делегируют следующие основные общественные функции для врачебного самоуправления:

разработка профессионального кодекса и надзор за его выполнением. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы профессиональные кодексы медицинских ассоциаций врачебных палат основывается на клятве Гиппократа и Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Врачебные палаты принимают дисциплинарные меры к тем членам, которые не выполняют требований кодекса
регулирование и надзор за последипломным образованием. При этом обязательно учитываются потребности пациентов, интересы врачей и имеющиеся для этого возможности. Экзамены на специалиста принимаются медицинскими ассоциациями врачебными палатами и они же проводят сертификацию преподавателей. По результатам экзаменов медицинские ассоциации выдают сертификаты врачам о завершении последипломного обучения
организация непрерывного медицинского образования. При этом медицинские ассоциации предлагают свои курсы на своих базах и оценивают курсы в других организациях. Для этого медицинские ассоциации врачебные палаты имеют свои институты и обычно издают специальный журнал с информацией о возможных курсах
обеспечение качества медицинской помощи. Непременными инструментами, способствующими этой работе, являются специализация, непрерывное повышение свое квалификации, информационное обеспечение и сотрудничество. Врачебные палаты осуществляют оценку, измерение и контроль качества.
амбулаторная неотложная помощь организуется врачебными палатами так, чтобы врач всегда был доступным, даже в нерабочее время. Эта помощь в городах и на селе организуется по разному путем либо выделения специальных помещений и пунктов, либо путем посещений на дому.
проведение арбитража. Для этого врачебные палаты создают комитеты или советы из врачей и юристов, которые анализируют жалобы пациентов и дают соответствующие рекомендации. Но вот, что интересно- посещение этих комитетов и участие в слушаниях являются добровольными и для пациентов, и для врачей. Арбитраж проводится и при врачебных конфликтах.
лицензирование врачей для практической деятельности, их регистрация и обновление лицензий. Лицензирование проводится только палатами, которые также регистрируют врачей. В особых случаях, и это чрезвычайно важно, грубые ошибки, криминальные случаи, психические или физические расстройства, не позволяющие осуществлять профессиональную деятельность палаты имеют право отозвать лицензию.
защита экономических интересов врачей. Палаты являются партнерами больниц и других учреждений, где работают врачи, фондов медицинского и социального страхования, союзов и правительств по вопросам зарплаты, тарифов и условий труда.
сотрудничество со службами общественного здравоохранения.

В случаях, когда каким-то службам необходима кооперация с другими врачами, палата обеспечивает соответствующую поддержку. Особенно это касается службы медицинской статистики и ее анализа. Иначе говоря, взаимодействие службы медицинской статистики с практическими врачами осуществляется при посредничестве и участии медицинских ассоциаций.

Палаты не зависят от правительств и руководствуются только действующим законодательством. Все медицинские и профессиональные вопросы решаются на уровне самоуправления.

В политике роль палат внешне более заметна в силу их представительских функций:

-представительство в политических и информационных органах.

Специально отобранные палатами руководители делегированы представлять в них мнение всех врачей.

заключения, комментарии и критика по проектам законов и других актов.
экспертные заключения. Палаты делегируют своих специалистов для различных экспертных заключений, в том числе в судах и на парламентских слушаниях.
издательская и публицистическая деятельность. Все палаты имеют свои газеты и или журналы, публикуемые регулярно.
пенсионное обеспечение. Врачи должны иметь более высокое обеспечение, чем по обычной схеме в соответствии с потребностями медицинской профессии.
социальная поддержка. Палаты ее обеспечивают нуждающимся членам и их семьям.

Нужно отметить, что и все последующие решения, заявления и декларации Европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ носили конструктивный характер.

Так, в 2000 г. были приняты заявления по туберкулезу среди заключенных и по автономии врачей, в 2001 г.- по международным правам пациентов, в 2002 г. по контролю за курением и по медицинской помощи при военных конфликтах, в 2003 г.- по синдрому перегорания, усталости врачей (burnt-out syndrome), в 2004 г.- по полномочиям пациентов и т.д.

Таким образом, представленный в кратком изложении международный опыт врачебного самоуправления профессиональной медицинской деятельности может быть полезным и для нашей страны, тем более, что в статье 62 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", руководителем группы разработчиков которых по приказу Министра здравоохранения РСФСР В.И.Калинина в 1991-93 г.г. довелось быть мне, содержатся сведения не только об имеющемся праве на создание профессиональных медицинских ассоциаций, но и о некоторых их возможных функциях, напрямую относящихся к проблемам врачебного самоуправления. Фактически этой статьёй профессиональным медицинским сообществам дано право участвовать разработке этических норм и контроле за их выполнением, в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, в их аттестации, специализации и присвоении им квалификационной категории, в лицензировании медицинской деятельности, в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и деятельности фондов ОМС.