Кардиолог Шляхто: нацпроекты приведут нас к уравнению "лучший результат за меньшие деньги"

02.07.2019

Сердечно-сосудистые заболевания во всем мире являются основной причиной смертности людей. В рамках реализации национального проекта "Здравоохранение" в регионах РФ выстраивается система кардиологической помощи, что вместе с диспансеризацией и профилактикой позволит снизить смертность россиян от болезней сердца и сосудов до 450 случаев на 100 тыс. населения.

Генеральный директор НМИЦ им. В. А. Алмазова Минздрава России, главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России по Северо-Западному, Приволжскому, Северо-Кавказскому, Южному федеральным округам Евгений Шляхто рассказал порталу "Будущее России. Национальные проекты", какие сосудистые программы разработаны в регионах, почему успех в борьбе с болезнью невозможен без вовлеченности пациента в лечение и как нацпроект должен изменить всю систему здравоохранения.

Оператором портала "Будущее России. Национальные проекты" является информационное агентство ТАСС.

— Евгений Владимирович, в рамках национального проекта "Здравоохранение" формируется сеть Национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ). Ваш центр тоже один из них. Как изменились задачи и функции центра в этой связи?

— Функций много на самом деле: продвижение исследований, подготовка кадров, совершенствование регионального здравоохранения, экспорт медицинских услуг и развитие клинических рекомендаций для повышения качества медицинской помощи. Нам необходимо адаптироваться к тому, что инновационный цикл создания технологий становится все короче. Если система здравоохранения к этому не адаптируется, то возникнет напряжение между тем, что есть в мире, и теми достижениями, которые мы внедряем. С этой точки зрения для быстрой трансляции того, что есть в мире, национальные центры – это вообще классное решение.

Задача НМИЦ им. В. А. Алмазова — работать с регионами по нашему профилю — кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, в первую очередь — помогать создавать в регионах систему здравоохранения, которая соответствует лучшим мировым стандартам. При этом мы знаем, что у каждого региона свои потребности. Поэтому одной из наших задач мы видим как раз помощь по внедрению лучших практик. В одном субъекте это бенчмаркинг, в другом — система ситуационных центров, в третьем — решение проблем пациентов высокого риска с хронической сердечной недостаточностью. Мы НМИЦ рассматриваем как центры компетенций, которые помогают, вместе создают и используют все возможности каждого региона для того, чтобы реализовать те задачи, которые поставлены президентом.

Вице-премьер РФ Ольга Голодец, Владимир Путин, генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова Евгений Шляхто и министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова в Национальном медицинском исследовательском центре им. В.А. АлмазоваМихаил Климентьев/пресс-служба президента РФ/ТАСС

— Понятно, каждый субъект со своей спецификой, и поэтому в рамках нацпроекта "Здравоохранение" все субъекты прописывают свои собственные программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Программы сейчас доработаны?

— До 1 июля они должны быть подписаны главами регионов. Региональные программы проходили не один раунд согласований, были замечания и от НМИЦев, и от проектного офиса Минздрава России. Мы работаем все вместе над ними — проводили селекторные совещания с регионами, профильную комиссию, встречались, объясняли, какими они должны быть. Важно, чтобы в них было не просто дублирование федеральных функций, а были учтены региональные особенности. Скажем, в одном субъекте есть проблемы с транспортной доступностью. Значит, он планирует в региональной программе средства для закупки автомобилей выездных бригад. В другом регионе совершенно нет точек, где оказывается помощь. Поэтому должно быть закуплено оборудование, обеспечена, что называется, современная возможность, в третьем — кадровая проблема, пожилое население и так далее. Все эти нюансы они учитывают в своих программах.

— Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в мире среди причин смертности. При этом если анализировать возрастную структуру сердечно-сосудистых заболеваний, мы несколько лет уже говорим о том, что они помолодели. Этот тренд и сейчас сохраняется?

— Я бы не сказал, что так уж вырос процент заболеваемости среди молодежи, просто улучшилась диагностика, увеличивается охват диспансеризацией. Если говорить о структуре инфаркта миокарда в молодом возрасте, то это около 10%, и этот процент не растет. Растут показатели заболеваемости в старших возрастных группах — потому что люди живут дольше. Сердечно-сосудистые заболевания мы сейчас хорошо выявляем, поэтому наша задача теперь — чтобы люди в группах высокого риска не пропадали из поля зрения.

— Вы имеете в виду диспансерный учет и приверженность пациента лечению?

— Обычно, когда мы говорим о внедрении какой-либо стратегии, о достижении задач, имеется в виду, что за это ответственны медицинские работники. Но от 30% до 50% успеха любого мероприятия зависит от пациента, от того, насколько он следует нашим рекомендациям. Это не только российская проблема, это мировая проблема. Даже в лучших исследовательских проектах приверженности больше 75% зафиксировано не было. В реальной жизни это значительно меньше. Люди получают высокотехнологичное лечение, им устанавливаются сложные дорогие устройства, к примеру, выполнено стентирование. После этого пациенты должны минимум год принимать лекарственные препараты. Они не должны курить, они должны контролировать уровень давления, уровень холестерина. Они должны соблюдать определенный режим физической активности. Если посмотреть на динамику лечения в течение 12 месяцев, то месяц-два еще соблюдают рекомендации 60-80%, а там мы уходим уже на 30-40%. Поэтому это колоссальная проблема.

—Это зона ответственности самого пациента?

— Конечно. Вопрос в том, как его мотивировать. Должна быть культура, разные стратегии. Одна из самых эффективных стратегий в мире — обеспечить больного бесплатным лекарственным препаратом. Если человек после инфаркта миокарда или после операции на сердце принимает год-два этот препарат, то вероятность повторной сосудистой катастрофы и неблагоприятных исходов уменьшается в разы. Поэтому сейчас одна из важнейших задач кардиологической службы — сделать так, чтобы в программах развития регионов было продлено лекарственное обеспечение до 12 месяцев, а лучше — до 24 месяцев. Во многих регионах это уже сделано.

Кардиохирург во время проведения операцииВиталий Невар/ТАСС

Помимо того, что нужно мотивировать пациента, нужны электронные системы, гаджеты, которые будут человеку напоминать о необходимости принять лекарство. Мобильный телефон здесь становится важным помощником врача: пульс, давление, ЭКГ, напоминание, информирование о передаче информации — приверженность пациентов значительно повышается. Система напоминания довольно эффективна.

— Влияет ли как-то внедрение геронтологических подходов на кардиологию?

— Откровенно говоря, в нашей специальности, в соответствии с действующими рекомендациями, для операций на сердце и сосудах не существует возрастного критерия. Есть риск вмешательств, который, безусловно, зависит от состояния пациента: делать ему протезирование открытого артериального клапана или устанавливать ему искусственный клапан с помощью трансрадиального доступа. Хотя у нас совсем недавно был прооперирован 90-летний пациент. Во время разговора он меня спросил про искусственный клапан, про открытую операцию. Я ему рассказал плюсы, минусы и сказал, что все зависит от того, каким вы видите свой горизонт дальнейший в жизни. Если 5-10 лет и больше, то лучше, наверное, предпочесть открытую операцию. Он выбрал открытую, прооперировали, сейчас прекрасно себя чувствует.

—Ничего себе! Наши специалисты готовы к тому, что скоро в России это станет обычной рутинной практикой?

— Работа с пожилыми пациентами — это всегда вопрос командного подхода, потому что у человека к определенному возрасту накапливается много разных заболеваний. Сочетанные болезни имеют 80-90% пациентов старшего возраста: у них и поражение артерий, и нарушения сердечного ритма, нарушения сахарного и углеводного обмена. Тут мы прибегаем к помощи наших врачей-гериатров. Технологии становятся малоинвазивными, пациент быстрее восстанавливается.

В целом если посмотреть всю ситуацию по регионам страны, то я бы не сказал, что у нас очень большая проблема с интервенционными кардиологами. Но нужно иметь в виду, что в рамках нацпроекта запланировано приобретение большого числа ангиографических установок. Это требует уже сейчас своевременных решений для подготовки кадров, мы этим тоже занимаемся. В ряде регионов на одной установке делают по 1000-1300 стентирований в год. Это хороший показатель эффективной работы.

— Есть такой показатель в здравоохранении— "госпитальная летальность". Минздрав России в рамках нацпроекта "Здравоохранение" планирует этот показатель снизить. При этом человеку не из системы здравоохранения не очень понятно, от чего этот показатель зависит. Складывается впечатление, что у нас плохо оснащенные стационары и низкоквалифицированные кадры, раз пациента доставили в стационар, а он там умер.

—Судьба больного с инфарктом миокарда, безусловно, зависит от характера инфаркта миокарда и от возможности учреждения, куда он поступает. Поэтому принципиально важно, чтобы в период терапевтического окна человека доставили в профильное учреждение, а не в травмпункт, скажем. Правильная маршрутизация пациентов с сосудистыми катастрофами у нас в стране сейчас приблизилась к 90%. Очень сильно исход зависит от сроков оказания медицинской помощи, и тут одна из проблем — своевременность поступления в стационар. Люди поздно обращаются за медицинской помощью.

— Почему? Игнорируют симптомы и думают, что "само пройдет"?

— Я бы не говорил, что причина только в этом, но такое тоже часто встречается. Есть еще один нюанс: у многих людей, особенно у женщин, течение инфаркта миокарда может иметь нетипичные формы, что тоже приводит к несвоевременному оказанию медицинской помощи. Поэтому вопрос образования и просвещения людей об их здоровье очень важен. В целом по стране нам надо снизить летальность при остром коронарном синдроме, сейчас она колеблется от 2,8% до 10%, смертность от инфарктов, соответственно, 4,5-20%. Это, конечно, недопустимо.

Нам необходимо работать над своевременностью госпитализации и развитием всей инфраструктуры, включая все технологии для лечения больных с многососудистым поражением. Больных, которым показано аортокоронарное шунтирование, должно быть от 15% до 20%. Во многих регионах этого пока нет.

Генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова Евгений ШляхтоМихаил Метцель/ТАСС

— Большое внимание в национальном проекте уделено профилактическим мерам. Диспансеризация и раннее выявление какой вклад вносят в сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний?

— Диспансеризация важна даже не с точки зрения поиска скрытых рисков, а для контроля за теми рисками, которые можно выявить достаточно простыми методами: своевременная диагностика высокой артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена, сахарного диабета, диагностика нарушений ритма, которые могут никак не проявляться, а проявиться в нарушении мозгового кровообращения. Это все можно вовремя выявить и скорректировать лекарствами.

В регионах мы сейчас создаем стратегию управления рисками. Это должны быть центры для наблюдения и лечения больных фибрилляцией предсердий, с хронической сердечной недостаточностью, с резистентной артериальной гипертензией. До 60% взрослого населения у нас в стране имеют артериальную гипертензию. Если больной не принимает лекарства для контроля заболевания, гипертония неизбежно закончится инсультом. Летальность при повторных инсультах может достигать 50%. В общей структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний инсульты у нас примерно треть 30% летальности вкладывают. Плюс скрининг курящих людей старше 65 лет на патологию аорты. Вот это все группа высокого риска, которой мы должны заниматься.

— Где вы ожидаете быстрых побед?

— В первичной профилактике, вторичной и в контроле рисков, конечно. Это должно уменьшить количество больных и снизить летальность.

— Вы упомянули такой фактор риска, как курение. Он является одним из основных при развитии болезней сердца и сосудов. При этом пациенты продолжают курить даже после серьезных операций. Что с этим делать?

— Знаете, это непростая проблема. Некоторые люди, действительно, не могут бросить курить без поддержки. Это надо признать и думать о медицинских подходах, лекарственных препаратах и психологических методах, чтобы помочь. Но в основном я с вами абсолютно согласен, что курение пациента с распространенным атеросклерозом, с хроническими обструктивными заболеваниями легких, после операций — это все путь в никуда. Он все равно вернется с рецидивом заболевания, с обострением.

— Но ведь и здоровье уже не позволяет курить.

— А культура и социум позволяют. Курение в данном случае ведь не медицинская проблема, но социальная. А вся социальная среда должна естественным образом создавать условия для сохранения здоровья. В мире есть так называемые "голубые зоны", где люди до 100 лет живут в 8-10 раз чаще, чем в других регионах. Там нет специальных систем профилактики и сохранения здоровья. Сам образ жизни у людей там включает, по сути, все наши элементы профилактики: еда, движение, социализация, психологический настрой, семья, дети, окружение — оно уже внутри этого социума. Типичная картинка в спортбаре на Сардинии: дети шести-восьми лет и 90-летняя бабушка с ними смотрят футбольный матч. На Окинаве: открытая дверь, и одна 100-летняя соседка проверяет, как там другая, жива ли. Они едят из маленьких тарелочек, небольшими порциями, они много ходят пешком, в том числе по лестницам в невысоких домах. Такой здоровый образ жизни должен быть естественно встроен в каждый день человека. К этому нужно стремиться.

— Есть еще такой мировой тренд в здравоохранении — "медицина, основанная на ценностях". Можете рассказать, как это устроено и может ли быть реализовано у нас?

— Это то, что условно можно описать уравнением "лучший результат за меньшие деньги". Сейчас медицина в разных странах мира, и в России в том числе, базируется на интересах государства и учреждения, интересов пациента там как будто бы нет. Государство хочет меньших расходов, медицинское учреждение хочет больше денег, а чего хочет пациент, например, с сердечной недостаточностью? Он хочет меньше обострений и дольше жить. Значит, это и нужно финансировать: не услугу по частям, а результат. При переходе на пациентоориентированную модель здравоохранения это, в конце концов, потребует меньших расходов при лучшем результате — максимальном сохранении здоровья человека. В мире, конечно, это все очень активно развивается сегодня, мы тоже к этому придем, в том числе за счет качественных изменений, которые произойдут благодаря нацпроектам.

Беседовала Инна Финочка

Источник: Россия Будущего