Ответы юристов

Национальная Медицинская Палата

02 03 2017

Совместное пребывание с ребенком в стационаре часто становится темой обсуждений и конфликтов. С одой стороны – маленький больной нуждается в уходе, который больница порой не в силах предоставить. Да и настроение у ребенка, когда рядом кто-то из родителей, значительно лучше, что влияет на процесс выздоровления. С другой стороны – часто стационары не могут обеспечить условия для пребывание близких вместе с малышом. Как найти компромисс и правильно его оформит на бумаге?

Родители, другие родственники и законные представители вправе находиться с ребенком при оказании ему медицинской помощи везде – в поликлинике, дневном или круглосуточном стационаре, в машине Скорой помощи. И хотя в ст.51 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ говорится только о случаях, когда дети лечатся в больнице, в Семейном кодексе РФ сказано, что «ребенок, находящийся в экстремальной ситуации , имеет право на общение со своими родителями (лицами, их заменяющими) и другими родственниками». К экстремальной ситуации относится нахождение в любой медицинской организации (ст.55). Правильность такого подхода подтверждается и судебной практикой. Например, отказ бригады скорой помощи транспортировать мать вместе с больным ребенком в реанимационном автомобиле был признан неправомерным апелляционным определением Калининградского областного суда от 30.10.2013.

Все вопросы, касающиеся совместного пребывания, должны быть конкретизированы в локальных нормативных актах. Распространена точка зрения, что право родственников на совместное пребывание с ребенком не может быть ограничено никакими условиями. Однако необходимость соблюдать права родственников не означает, что можно пренебрегать другими обязательными требованиями — например, в части санэпидрежима защиты интересов самого ребенка.

Родственники могут находиться с несовершеннолетним в больнице в течение всего срока лечения. Это правило действует при любом возрасте ребенка, любом заболевании и состоянии. Отметим, что термин «при оказании медицинской помощи в стационарных условиях» нельзя трактовать, как «только во время вмешательства». Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья (ст.2 Закона N323-ФЗ). В этот комплекс входит и медицинское наблюдение за состоянием ребенка.

Если ребенку меньше четырех лет, у сопровождающего его лица появляется еще одно право — медорганизация должна бесплатно предоставить ему спальное место и питание. Та же обязанность возникает у больницы при наличии медицинских показаний у ребенка старше четырех лет. Расходы на предоставление спального места и питания включаются в стоимость оказанной ребенку медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (письмо Минздрава России от 21.12.2015 N 11-9/10/2 – 7796). Однако закон не оговаривает конкретных показаний для госпитализации родственников ребенка старше четырех лет, поэтому лучше это сделать в локальном нормативном акте, который издает главврач медицинского учреждения. Например, можно указать, что «родственники детей старше 4 лет госпитализируются при состоянии ребенка тяжелой и крайне тяжелой степени». В этом случае обоснованность госпитализации родственника или отказа в ней можно будет подтвердить записью о состоянии ребенка в медицинской карте.

Отметим, что при улучшении состояния ребенка до «средней тяжести» родственники уже не смогут претендовать на бесплатное спальное место и питание. Но они по-прежнему будут вправе находиться вместе с ребенком до его выписки — в соответствии с правилами внутреннего распорядка медорганизации.

Закон не устанавливает каких-либо требований к сопровождающему лицу в качестве условий для его госпитализации. Родственник не обязан предъявлять справки о своем здоровье или сделанных прививках, давать согласие на уборку палаты, оказывать помощь и даже просто присутствовать при проведении исследований и процедур. Но на практике такие требования или просьбы встречаются повсеместно.

Отсутствие общепринятых требований к родственникам, претендующим на совместное пребывание с ребенком, может приводить к конфликтам. Это связано с необходимостью соблюдать санитарно-эпидемиологические нормы, а также с особенностями работы некоторых структурных подразделений медорганизации. Как можно избежать жалобы родственников на ограничение их законных прав?

Поскольку закон не требует госпитализации конкретного родственника, стоит зафиксировать условия для совместного пребывания. Можно указать, что в интересах детей, находящихся на лечении, не допускается совместное пребывание родственников:

• с острыми инфекционными заболеваниями;
• в возрасте до 18 и старше 70 лет;
• не предоставивших справку о прививках по эпидпоказаниям согласно требованиям Роспотребнадзора (например, против кори) при плановой госпитализации ребенка и в течение двух дней при экстренной госпитализации (за исключением поступивших из других медицинских организаций);
• противоположного пола — при размещении ребенка старше определенного возраста в многоместной палате;
• во время проведения вмешательств в отношении одного из пациентов, находящегося в палате интенсивной терапии, отделении анестезиологии и реанимации, в операционной.

Эта информация должна быть размещена в общем доступе (на информационных стендах и на интернет-сайте медорганизации). Врач, принимающий решение о госпитализации несовершеннолетнего пациента, должен дополнительно разъяснять эти условия родственникам. Тогда с ребенком сможет остаться тот, кто соответствует всем требованиям.

Факты обращения родственника с просьбой о совместном пребывании с ребенком, согласия или обоснованного отказа в удовлетворении этой просьбы должны подтверждаться документально. Порядок и форму такого подтверждения рекомендуется установить приказом главного врача.

Например:

• просьба о совместном пребывании может быть оформлена заявлением на имя главного врача в произвольной форме и подписана родственником;
• факт совместного пребывания и бесплатного предоставления спального места и питания может быть отражен в медицинской карте (ф. 003/у) при поступлении и выписке ребенка и в выписном эпикризе. Они тоже должны быть подтверждены подписью родственника (в случаях, когда с ребенком по очереди находились несколько родственников, это нужно делать каждый раз);
• отказ в совместном пребывании может быть отражен и обоснован в медицинской карте при поступлении ребенка.

За исключением случаев, когда мама находится вместе с ребенком в родильном доме (или переведена в детскую больницу из роддома), родственники не обладают юридическим статусом пациентов. Поэтому положение 27 Закона № 323-ФЗ об обязанности пациентов соблюдать режим лечения и правила поведения в медицинских организациях на них не распространяется. В то же время такие правила напрямую связаны с реализацией прав граждан при получении медицинской помощи.

Рекомендуется формализовать правила поведения в медицинской организации и описать:

• законные права пациентов и сопровождающих их лиц;
• ограничения, которые обязаны выполнять пациенты и сопровождающие их лица;
• права и обязанности работников медорганизации в части реализации законных прав пациентов;
• ответственность за нарушения.

Целесообразно утвердить правила приказом главного врача и распространить их действие на сопровождающих лиц. Основная задача — не только установить запреты и ограничения, но и отрегулировать порядок действий пациентов и родственников детей при решении различных вопросов.

Среди ограничений стоит указать на необходимость:

• соблюдать предписанный пациентам лечебно-охранительный режим и санитарно-противоэпидемический режим;
• не давать ребенку лекарственных препаратов, не назначенных лечащим врачом, БАД или гомеопатических средств;
• придерживаться норм этики при общении с персоналом, другими родителями и детьми;
• воздерживаться от курения;
• отказаться от распития алкогольных напитков употребления наркотических средств и психотропных веществ;
• выполнять правила личной гигиены;
• бережно относиться к имуществу медорганизации и не допускать его порчи.

Дополнительно можно оговорить, что не разрешается находиться в отделениях в верхней одежде и грязной обуви, приносить с собой горючие и сильно пахнущие вещества (например, духи и косметические средства на основе ацетона), оружие (например, нож), производить без разрешения аудиозапись и видеосъемку, пользоваться личными электронагревательными приборами (например, чайником или кипятильником) и т. д.

К вопросам, для решения которых желательно прописать порядок действий родственников, относятся:

• выбор и замена лечащего врача;
• желание получить консультацию врача-специалиста или созвать консилиум;
• подтверждение согласия на вмешательство, отказ от вмешательства и требование прекратить вмешательство;
• контроль за соблюдением ребенком специальных требований при подготовке к исследованию или вмешательству;
• информирование медработников о внезапных изменениях в состоянии здоровья ребенка;
• посещение медорганизации при введении карантина;
• посещение отделений с особым режимом работы (например, инфекционное отделение, отделение анестезиологии и реанимации);
• заболевание родственника, пребывающего в стационаре с ребенком;
• ознакомление с медицинской документацией, получение копий документов;
• возмещение вреда здоровью ребенка при оказании медицинской помощи;
• допуск адвоката, священнослужителя;
• хранение продуктов питания;
• использование компьютерных устройств, доступ к интернет-ресурсам;
• жалоба на действия работников медорганизации.

Хотя многие из перечисленных ситуаций отражены в законах, приказах и письмах Минздрава РФ, как правило, пациенты и их родственники не знакомы с ними.

Например, для замены врача при оказании специализированной помощи необходимо письменное заявление на имя заведующего отделением, а при оказании первичной медико-санитарной, скорой и паллиативной помощи — на имя главного врача. В заявлении необходимо указать причины просьбы. Информация о возможных вариантах замены должна быть доведена до пациента (его родственников) в течение трех дней с момента обращения (приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г.). Лечащий врач обязан пригласить консультантов по требованию пациента или его родственников. Однако, кроме случаев оказания экстренной помощи, рекомендации консультантов выполняются только по согласованию с лечащим врачом, то есть не являются обязательными (ст.70 Закона N 323-ФЗ). Требование консилиума предусмотрено только в одном случае — для решения вопроса об изъятии у живого донора органов и тканей для трансплантации.

Родственники дают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и могут требовать его отмены в том случае, если возраст ребенка не превышает 15 лет. Если несовершеннолетний болен наркоманией, то такое право родственников сохраняется до его 16-летия, а при оказании наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании для установления наркотического либо иного токсического опьянения — до 18-летия (ст.20 Закона N 323-ФЗ). То есть требование сопровождающего лица не проводить вмешательство может игнорироваться, если ребенок старше указанного возраста.

Правила поведения в медицинской организации должны быть общедоступны. Лучший выход – дополнительно, под роспись, знакомить с ними родственников ребенка. Это позволит избежать конфликтов и жалоб, а также обосновать свои действия при проверках.