Ответы юристов

Национальная Медицинская Палата

13 03 2017

При оказании специализированной помощи граждане вправе бесплатно получать лекарства из перечня ЖНВЛП. При этом федеральные нормативные правовые акты настаивают на обязательности исполнения стандартов медицинской помощи. Однако препараты, указанные в стандартах, не всегда включены в перечень ЖНВЛП. Закон допускает замену препарата из перечня ЖНВЛП по жизненным показаниям, наступление которых определяет врачебная комиссия. Какие правовые основания действий врача в сложившейся ситуации?

Согласно ст. 80 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ граждане бесплатно обеспечиваются лекарствами, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее — перечень ЖНВЛП), при оказании в рамках программы госгарантий при оказании первичной медико-санитарной помощи в дневном стационаре и в неотложной форме; специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной) и паллиативной медицинской помощи в стационаре.

Медицинская организация не вправе использовать средства ОМС для обеспечения лекарственными препаратами амбулаторных больных. Закупать за счет ОМС ЛП для круглосуточного и дневного стационара можно. Специализированная помощь может оказываться либо в стационарных условиях, либо в дневном стационаре. Таким образом, при наличии показаний к назначению ЛП из перечня ЖНВЛП медицинская организация всегда обязана бесплатно предоставить такой препарат пациенту, которому оказывается специализированная помощь. При надлежащем качестве такой помощи страховая организация обязана оплатить ее за счет средств ОМС.

Помимо перечня ЖНВЛП, в Законе № 323-ФЗ упоминается еще один вид документов- стандарты медицинской помощи. Из формулировок ст. 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» и ст. 79 «Обязанности медицинских организаций» следует, что стандарты не являются строго обязательными. В то же время они утверждаются приказами Минздрава России — то есть, это нормативно-правовые акты федерального уровня.

Например, в апелляционном определении Верховного Суда Республики Татарстан от 17.09.2015 по делу № 33–13715/2015 нарушение стандарта названо причиной нарушения права на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Административный регламент Росздравнадзора, утв. приказом Минздрава России от 23.01.2015 № 12н, называет порядки и стандарты медицинской помощи «обязательными требованиями». Однако лекарственные препараты, приведенные в стандартах, не всегда совпадают с перечнем ЖНВЛП.

В отношении лекарственных препаратов в Законе № 323-ФЗ употребляется еще один термин — «по жизненным показаниям». Так, по решению врачебной комиссии допускается назначение и применение по жизненным показаниям ЛП, не указанных в стандарте (ч. 5 ст. 37 Закона № 323-ФЗ). Такие препараты, так же как и лекарства из перечня ЖНВЛП, не подлежат оплате за счет личных средств граждан при оказании им помощи в рамках территориальных программ госгарантий (ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ). При этом ни в законе, ни в других федеральных НПА нет определения термина «по жизненным показаниям». Можно ли считать его равнозначным термину «при состояниях, угрожающих жизни»? На практике могут ежедневно встречаться пациенты с самыми различными заболеваниями, которые не могут быть самостоятельно компенсированы организмом, — как без лечения, так и несмотря на проводимое лечение. Поэтому понятие «по жизненным показаниями» широко используется в отношении больных с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями. В этой связи важно ответить на вопрос: кто определяет «жизненные показания», когда пациент должен быть бесплатно обеспечен ЛП? Ответ, который дан в федеральных НПА, однозначен — врачебная комиссия.

Врачебная комиссия назначает ЛП, не включенные в стандарты и в перечень ЖНВЛП, при наличии жизненных показаний (ч. 5 ст. 37 Закона № 323-ФЗ, приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н). Медицинская организация, в которой работает врачебная комиссия, несет юридическую ответственность за обоснованность неназначения ЛП по жизненным показаниям.

Рассмотрим, какую роль в этом случае играет лечащий врач. Медработники обязаны оказывать помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (ст. 73 Закона № 323-ФЗ). Закон не обязывает медработников соблюдать стандарты медицинской помощи или назначать ЛП только из перечня ЖНВЛП. Врач должен лечить больного наиболее эффективными способами и средствами. Если он этого не делает — его поведение противоправно.

Правовые последствия поведения врача лежат как на нем самом, так и на организации, в которой он работает. В соответствии со ст. 1068ГК РФ юридическое лицо признается виновным, если доказана вина его работника.