Правовые аспекты защиты интересов врачей и пациентов в рамках судебных исков в связи с некачественным оказанием медицинской помощи

Национальная Медицинская Палата

12 09 2015

Устойчивый рост количества обращений граждан в суды с исками к медицинским организациям всех форм собственности, а также частнопрактикующим врачам в связи с некачественным оказанием медицинской помощи (услуг), частота удовлетворения заявленных исковых требований свидетельствуют о том, что пациенты эффективно используют способы правовой защиты своих прав и законных интересов. Это требует от других участников правоотношений по предоставлению пациенту медицинской помощи не менее полного и эффективного знания правовых рычагов и механизмов судебной защиты, а также практических умений и навыков в их реализации.

Правовой статус медицинского работника, непосредственно осуществляющего лечебно-диагностический процесс, специфичен и интересен не менее, чем статус гражданина, получающего медицинскую помощь; содержанием его является значительный объем не только обязанностей, но и прав, закрепленных за работниками учреждений здравоохранения.

Четкое и правильное понимание ситуации, в которой оказывается лечащий врач или медицинская сестра в случае возникновения конфликта, в т. ч. знание своих правовых возможностей, позволят медицинскому персоналу учреждений здравоохранения грамотно использовать существующие юридические механизмы и предоставленные им права с целью осуществления защиты своих интересов, обоснования и отстаивания своей правовой позиции.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее -- Основы) определяют, что ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья, повлекшее причинение вреда здоровью граждан или их смерть, наступает в порядке и на условиях, установленных законодательством РФ. Указанные порядок, условия, объем и основания наступления ответственности определены нормами Гражданского кодекса РФ (далее -- ГК РФ).

Причиненный личности или имуществу гражданина вред, в силу положений п. 1 ст. 1064 ГК РФ, подлежит возмещению лицом, причинившим вред. Учитывая это, ряд граждан необоснованно полагает, что именно медицинский работник, чьи неправильные, по мнению пациента, действия привели к повреждению здоровья, будет являться ответчиком по иску последнего.

Однако ст. 1068 ГК РФ содержит норму, согласно которой вред, причиненный работником при исполнении им трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит возмещению работодателем; при этом работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Возложение на работодателя -- медицинское учреждение -- обязанности возмещения вреда объясняется правилом, согласно которому действия медицинских работников при выполнении ими трудовой функции юридически воспринимаются как действия самого учреждения здравоохранения, поскольку предполагается, что в них проявляется воля работодателя. Поэтому в случаях возникновения судебного спора надлежащим ответчиком является именно работодатель, а не непосредственный причинитель вреда -- работник ЛПУ.

Медицинский работник, непосредственно оказывавший медицинскую помощь, также должен привлекаться к участию в деле, поскольку у него имеется прямая юридическая заинтересованность в исходе спора между истцом-пациентом и ответчиком -- учреждением здравоохранения. Объясняется это тем, что интересы медицинского работника могут быть затронуты вынесенным по делу судебным решением, а именно: в случае возмещения медицинской организацией вреда, причиненного жизни или здоровью пациента работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, у работодателя возникнет право обратного требования (регресса) к этому работнику в размере выплаченного возмещения.

Поскольку обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением, не подлежат оспариванию, исследованию и доказыванию вновь и обязательны для суда (согласно ст. 61 Гражданского процессуального кодекса (далее -- ГПК РФ), участие медицинского работника в гражданском процессе формально имеет целью защиту его собственных интересов, тактически -- выработку и отстаивание единой с ответчиком позиции, предупреждение возможности предъявления в будущем регрессного иска.

Гражданское процессуальное законодательство предусматривает, что участие медицинского работника в гражданском споре, в котором он не является стороной, возможно и необходимо, если судебное постановление первой инстанции по делу может повлиять на его права и обязанности по отношению к одной из сторон (истцу или ответчику). Правовой статус медицинского работника в этом случае определяется нормами о процессуальном статусе третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора; причем, поскольку судебное решение может обусловить возникновение в будущем регрессных правоотношений между медицинским учреждением и работником, в подобной категории споров медицинский работник участвует в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика.

Согласно ст. 34 ГПК РФ третьи лица являются лицами, участвующими в деле, т. е. способны своими действиями активно влиять на ход процесса. Объясняется это тем, что, благодаря участию в споре заинтересованных в его результате субъектов, обеспечивается возможность более быстрого рассмотрения дела и концентрации в рамках одного процесса максимального доказательного материала с целью подробного исследования и оценки обстоятельств дела.

Следует отметить, что третьи лица могут как самостоятельно вступать в процесс, так и привлекаться к участию в нем по ходатайству лиц, участвующих в деле (истца, ответчика, иных третьих лиц, прокурора), или по инициативе суда.

Практика показывает, что медицинский работник, не привлеченный к участию в деле непосредственно истцом при подаче иска, включается в число участвующих в деле лиц, как правило, по ходатайству более активной и процессуально грамотной стороны. Представляется, что не участвующему в деле медицинскому работнику, однако осведомленному о предъявлении пациентом иска к лечебному учреждению, следует инициативно вступить в судебный процесс с тем, чтобы иметь возможность принять участие в доказывании отсутствия противоправного характера своих действий при осуществлении лечебно-диагностического процесса и, следовательно, отсутствия оснований привлечения медицинского учреждения к ответственности, тем самым предотвращая возникновение правовой возможности для предъявления к себе регрессного иска.

С тактической точки зрения участие медицинского работника в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика наиболее выгодно для пациента. Прямая заинтересованность в исходе дела и нахождение, кроме того, в служебной зависимости от ответчика могут обусловить критичное отношение суда к пояснениям третьего лица и представляемым им доказательствам.

На стороне одного ответчика возможно участие нескольких третьих лиц; на практике это возможно в случае, когда действия нескольких медицинских работников, являющихся работниками одного учреждения здравоохранения, обусловили причинение вреда здоровью или жизни пациента.

Права лиц, участвующих в деле, закреплены в ст. 35 ГПК РФ, содержанием которой является перечень процессуальных возможностей, позволяющих активно участвовать в судебном разбирательстве, влиять на его ход и развитие.

В силу прямого указания норм ст. 43 ГПК РФ третьи лица пользуются практически тем же объемом прав, что и ключевые фигуры состязательного процесса -- истец и ответчик. Учитывая это, процессуально-правовые возможности, предоставленные медицинским работникам -- третьим лицам, являются достаточными для эффективного осуществления ими защиты своих интересов.

Права лиц, участвующих в деле, разъясняются судом в каждом судебном заседании; несмотря на это, привлеченные к участию в деле медицинские работники зачастую пассивны в их реализации, что обусловлено отсутствием знаний об эффективных правовых механизмах реализации своих прав.

Одними из основных процессуальных прав являются право быть своевременно и в надлежащей форме извещенными о времени и месте судебного разбирательства и право принимать участие в судебном разбирательстве.

Принимая исковое заявление к производству и назначая судебное разбирательство, суд уведомляет участвующих в деле лиц о времени и месте проведения заседания; при этом извещение осуществляется не только известным способом -- вручением судебной повестки, но и с использованием иных средств связи и доставки, предусмотренных процессуальным законодательством, а именно: заказным письмом с уведомлением о вручении, телефонограммой или телеграммой, по факсимильной связи, иными доступными способами.

Судебные извещения вручаются лицу по месту его жительства лично либо вручаются взрослому члену его семьи под расписку на подлежащем возврату в суд корешке повестки с тем расчетом, чтобы срок для подготовки к делу и своевременной явки в суд был достаточным. В случае направления повестки по месту осуществления трудовой деятельности медицинского работника она может быть вручена руководителю учреждения здравоохранения (или его секретарю) с целью дальнейшей передачи адресату. Уклоняться от получения судебного извещения не следует, т. к. в подобном случае лицо будет считаться извещенным о времени и месте судебного разбирательства, однако не сможет в полной мере реализовать свое право на участие в судебном заседании или, в конечном счете, на защиту своих прав и законных интересов.

С момента привлечения к участию в деле медицинские работники наделяются правом знакомиться с материалами дела, делать из них выписки и снимать копии, что означает возможность беспрепятственного и непосредственного изучения в любое время абсолютно всех имеющихся в материалах гражданского дела документов, и может быть неоднократно практически реализовано путем обращения в канцелярию суда в часы ее работы. Объем выписок определяется самим лицом, участвующим в деле, кроме того, они могут производиться с любых материалов, а не только с прямо касающихся данного третьего лица. Снятие копий осуществляется от руки, путем ксерокопирования (при наличии технической возможности) или изготовления фотокопий.

Кроме того, одновременно с уведомлением о времени и месте судебного заседания третье лицо имеет право получить копии искового заявления и приложений к нему, что обеспечивает возможность заранее, до начала слушания дела, ознакомиться с правовой позицией истца, его требованиями, подготовиться и выработать возможную тактику поведения в процессе.

В дальнейшем рассматриваемое право косвенно реализуется и через требование ст. 71 ГПК РФ, согласно которой все письменные доказательства представляются в суд по числу лиц, участвующих в деле.

Необходимо отметить, что специфика споров, возникающих в связи с некачественным оказанием медицинской помощи и причинением вреда жизни и здоровью пациента, обусловливает необходимость приобщения к материалам дела оригинальной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, амбулаторного больного, индивидуальной карты стоматологического больного, обменной карты, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденного, медицинской карты ребенка и др.).

Вопреки собственным интересам, на практике медицинский работник зачастую ни разу не реализует указанные процессуальные права на протяжении всего судебного процесса. С учетом того, что материалы гражданского дела постоянно пополняются запрашиваемыми и представляемыми сторонами доказательствами, отсутствие представления о приобщенных к делу документах лишает медицинского работника возможности рационально использовать иные принадлежащие ему права, своевременно реагировать на ход процесса.

Фундаментальным правом любого из участвующих в деле лиц, распоряжение которым позволяет наиболее активно оказывать влияние на развитие процесса и результат спора, является возможность представлять суду в подтверждение и обоснование своей правовой позиции доказательства, полученные всеми не запрещенными законом способами, и участвовать в исследовании доказательств, представляемых другими лицами.

Согласно ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

Следует учитывать, что обстоятельства дела, которые по закону должны быть подтверждены только определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими другими. Так, наличие причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи, допущенными медицинским персоналом ответчика, и наступившими у пациента отрицательными последствиями в виде вреда жизни или здоровью может быть доказано только результатами судебно-медицинской экспертизы.

Необходимо отметить, что, руководствуясь принципом относимости доказательств, суд принимает только те доказательства, которые имеют значение для рассмотрения и разрешения дела.

Помимо вышеуказанных прав медицинский работник как третье лицо вправе задавать вопросы другим лицам, участвующим в деле, иным участникам процесса (свидетелям, экспертам, специалистам), вправе давать объяснения суду в устной и письменной форме, приводить свои доводы по всем возникающим в ходе судебного разбирательства вопросам; это право может быть реализовано представлением суду письменных возражений относительно заявленных пациентом требований.

Медицинский работник как третье лицо также правомочен заявлять различные ходатайства, представляющие собой обращения к суду в устной или письменной форме с целью разрешения вопросов о вызове и допросе свидетелей, истребовании доказательств, если самостоятельное получение их является затруднительным, приобщении доказательств, назначении экспертизы, постановке вопросов перед экспертами; также это могут быть ходатайства, связанные с движением дела, например ходатайство об отложении судебного разбирательства при наличии уважительных причин.

В силу состязательного характера гражданского процесса лицу, участвующему в деле, принадлежит право в устной и письменной форме возражать против ходатайств и доводов других лиц и приводить свои аргументы и доводы.

В ходе каждого судебного заседания составляется протокол, и, учитывая это, медицинский работник, участвующий в деле, вправе ходатайствовать о внесении в протокол сведений об обстоятельствах, которые он считает существенными для дела, а также об оглашении в судебном заседании части протокола, вправе знакомиться с протоколом и при наличии в нем неточностей и (или) его неполноты в течение пяти дней со дня его подписания председательствующим судьей подавать в письменной форме замечания, которые должны быть рассмотрены судом в течение пяти дней.

Принимая во внимание особенность категории споров, связанных с причинением вреда здоровью вследствие некачественного оказания медицинской помощи, по делам данного рода необходимо проведение судебно-медицинской экспертизы. В этом случае медицинский работник наравне с другими участвующими в деле лицами вправе ходатайствовать перед судом о назначении экспертизы, обосновывая свое ходатайство тем, что основанием для привлечения медицинского учреждения к ответственности является наличие в действиях его персонала состава гражданского правонарушения, в т. ч. причинно-следственной связи между противоправными действиями и наступившим вредом, для установления которой необходимо применение специальных знаний в области медицины.

В подавляющем большинстве случаев ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы заявляется истцом, остальные участвующие в деле лица лишь участвуют в его обсуждении. В рамках подобного обсуждения представляется необходимым как изучение вопросов, предлагаемых для постановки перед экспертами истцом, так и формулирование своих вопросов, ответы на которые, по мнению медицинского работника, могут иметь значение для дела; также следует уделить внимание обсуждению вопроса о судебно-экспертном учреждении, которому будет поручено проведение экспертизы, с учетом требования о том, что эксперт не может находиться в какой-либо зависимости от других лиц, участвующих в деле и заинтересованных в исходе дела.

В современных условиях общее количество нормативно-правовых актов, регулирующих профессиональную деятельность медицинских работников, определяет необходимость их знания и безусловного исполнения. Сегодня практический врач, особенно руководитель медицинского учреждения, должен обладать определенным объемом медико-правовых знаний и умением их практической реализации.

При этом медицинские учреждения работают в условиях, когда средства массовой информации занимают активную позицию по формированию негативного общественного мнения по случаям неблагоприятных исходов оказанной медицинской помощи.

И как следствие -- нарастающая судебная практика рассмотрения гражданских исков пациентов, предъявленных в связи с неблагоприятным исходом оказанной медицинской помощи, с требованиями компенсации причиненного им материального ущерба и морального вреда.

Анализ гражданских дел показывает, что с исками о возмещении вреда здоровью вследствие некачественного оказания медицинской помощи обращались в основном граждане (пациенты).

По одному делу в суд обращался прокурор (дело по заявлению прокурора Октябрьского района Ростова-на-Дону в интересах г-н И-ых к БСМП) о возмещении материального ущерба и морального вреда.

В качестве ответчиков по большинству изученных дел указывались лечебно-профилактические учреждения, обладающие правами юридического лица. Такая позиция представляется правильной.

Однако некоторые суды допускали ошибки в определении надлежащих ответчиков.

Так, например, г-ка О-ва обратилась в городской суд с иском к врачу Г-вой о возмещении материального ущерба и морального вреда, указав, что врач отказала ей в лечении, не провела необходимого обследования, считая ее здоровой.

В результате г-ка О-ва вынуждена была обратиться в лечебное учреждение г. Ростова-на-Дону, где ей был установлен диагноз заболевания, оказана платная медицинская помощь.

Решением суда с врача в пользу истицы была взыскана сумма возмещения материального ущерба и морального вреда.

Отменяя решение суда по кассационной жалобе врача Г-вой, судебная коллегия Ростовского областного суда указала, что вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещается по правилам ст. 1068 ГК РФ, и суду следовало решить вопрос о привлечении к участию в деле в качестве надлежащего ответчика онкологический диспансер, с которым Г-ва состояла в трудовых отношениях. Врач Г-ва должна участвовать в деле в качестве 3-го лица на стороне ответчика.

Эти положения закона судом учтены не были, и иск был удовлетворен за счет 3-го лица, право требования к которому в порядке регресса имеет работодатель согласно ст. 1081 ГК РФ.

По ряду других дел медицинские работники -- причинители вреда участвовали в делах в качестве соответчиков наряду с лечебными учреждениями, что также нельзя признать правильным.

Судам первой инстанции следует иметь в виду, что надлежащим ответчиком является медицинское учреждение, с которым работник состоит в трудовых правоотношениях либо гражданско-правовых отношениях, применительно к положениям ст. 1068 ГК РФ, а сам работник участвует в деле в качестве 3-го лица на стороне ответчика.

Выбор средства защиты нарушенных прав и основания для обращения в суд

По всем изученным делам граждане обращались в суд путем предъявления исковых заявлений о возмещении материального ущерба и морального вреда либо только требований о возмещении морального вреда.

Некачественная медицинская помощь гражданам, повлекшая обращение в суд, оказывалась в стоматологических поликлиниках (дело в Первомайском райсуде по иску г-ки Н-ой к зубопротезной поликлинике, дело в Кировском райсуде по иску г-на М-го к стоматологической поликлинике). Основанием для обращения в суд явилось удаление здоровых зубов при лечении, неправильное изготовление зубных протезов и коронок.

Определенное количество дел связано с некачественным лечением в медицинских учреждениях, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь:

• г-ка Р. обращалась в суд с иском к женской консультации из-за заражения вирусным гепатитом при производстве мини-аборта;
• г-ка Б. обращалась в Каменский горсуд с иском к горбольнице о возмещении материального ущерба и морального вреда из-за гипоксического поражения головного мозга при операции по удалению внематочной беременности;
• г-ка А. обратилась в Октябрьский райсуд с иском к горбольнице о возмещении вреда, причиненного здоровью вследствие перфорации матки во время производства аборта, повлекшей воспалительный процесс и удаление матки;
• г-ка Б. обращалась в Гуковский горсуд с иском к муниципальному предприятию территориального медицинского объединения г. Гуково, так как из-за несвоевременного и некачественного оказания медицинской помощи при родах умерла ее дочь.

О возмещении материального ущерба и морального вреда вследствие причинения родившимся детям термических ожогов в суд обращались прокурор в интересах г-н И-ых с иском к БСМП и г-на О-ва с иском к Миллеровскому горздравотделу.

Исковые требования о возмещении вреда здоровью заявлялись также из-за небрежности медперсонала при проведении медицинских процедур (дело по иску г-ки Ч-ой к ЦРБ -- медсестра сделала инъекцию лекарства под кожу вместо вены) и из-за заражения золотистым стафилококком вследствие антисанитарных условий (дело по иску г-на Б-ко к ОКБ).

Определенное количество дел связано с возмещением материального ущерба и морального вреда вследствие неправильного установления диагноза болезни, повлекшего тяжелые последствия. Такие дела рассматривались в Шахтинском горсуде (дело по иску г-ки О-вой к онкологическому диспансеру), в Ворошиловском райсуде (дело по иску г-ки М. к поликлинике), в Советском райсуде (дело по иску г-на Е-ого к Ростовской ОКБ), в Октябрьском сельском райсуде (дело по иску г-на Р-ко к Туапсинской ЦГБ). Г-н О-ян обращался в Кировский райсуд с иском о возмещении морального вреда к поликлинике из-за отказа направить его на МСЭК на предмет определения группы инвалидности.

При разрешении дел данной категории суды в целом правильно руководствовались действующим законодательством РФ.

Рассматриваемые спорные правоотношения регулируются ст. 41 Конституции РФ, согласно которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

22 июля 1993 г. в РФ приняты Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». Это основной нормативный акт, регулирующий правоотношения между пациентами и лечебно-профилактическими учреждениями.

Суды в основном правильно исходили из того, что правовым основанием, порождающим возникновение правоотношений по оказанию медицинской помощи, является волеизъявление больного, т.е. обращение гражданина, нуждающегося в медицинской помощи, в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение. На медицинское учреждение в этом случае возлагается обязанность, используя данные медицинской науки и практики, соответствующую медицинскую технику, специальные знания, опыт медицинских работников, произвести необходимые действия по обследованию пациента, установлению правильного диагноза, проведению надлежащего качественного лечения.

При этом согласно ст. 32 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» медицинское вмешательство любого характера: диагностические мероприятия (рентген, УЗИ и т.п.), анализы, оперативное вмешательство, применение сложных методов лечения и диагностики -- ни при каких условиях не могут быть выполнены без получения информированного согласия от пациента, достигшего 15 лет. Что касается пациентов в возрасте до 15 лет либо недееспособных граждан, такое согласие должно быть получено от родителей, законных представителей.

В экстремальных ситуациях решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум врачей либо лечащий или дежурный врач.

Согласно ст. 33 Основ законодательства РФ гражданин вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. В этом случае ему в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия.

Отказ от медицинского вмешательства оформляется записью в медицинской документации, подписывается гражданином и медицинским работником. Медицинское вмешательство без согласия граждан допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, совершивших общественно опасные деяния, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (ст. 34 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»).

В случае причинения вреда здоровью граждан, либо нарушения их прав в области охраны здоровья, вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей ст. 66, 68 Основ предусматривают обязанность виновных возместить потерпевшим ущерб в объеме и в порядке, установленном законодательством РФ.

Таким образом, Основы прямо ориентируют суды на необходимость применения норм ГК РФ, регулирующих вопросы возмещения вреда здоровью граждан.

При удовлетворении исковых требований о возмещении материального ущерба суды руководствовались ст. 1064 ГК РФ, согласно которой вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, и ст. 1068 ГК РФ, согласно которой вред, причиненный работником юридического лица или гражданином при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, возмещается юридическим лицом или гражданином, которые в соответствии со ст. 1081 ГК РФ имеют право на предъявление регрессного иска к своему работнику в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Разрешая и приходя к выводу об удовлетворении требований о денежной компенсации морального вреда, суды правильно руководствовались ст. 150 ГК РФ, так как жизнь и здоровье граждан являются их нематериальным благом, за виновное посягательство на которые предусмотрена компенсация морального вреда.

Анализ дел показывает, что суды взыскивали в счет возмещения материального вреда затраты на приобретение лекарств, на проезд в лечебное учреждение, на дополнительное питание, на приобретение санаторных путевок, на погребение, потерянный заработок в связи с доказанностью факта несения этих материальных затрат.

Размер компенсации морального вреда определялся судами от 5000 до 15 000 руб. Всего по одному гражданскому делу Октябрьский сельский райсуд взыскал компенсацию морального вреда в сумме 40 000 руб. (дело по иску г-на Р-ко к ЦГБ о возмещении материального ущерба и морального вреда). Обстоятельства этого дела таковы, что истец во время отдыха обратился в ЦГБ по поводу болей в области живота. Врачи неправильно установили диагноз, провели лечение и выписали г-на Р-ко из больницы. А в ОКБ г. Ростова-на-Дону был установлен правильный диагноз «Острый аппендицит, абсцесс», проведена операция, истец длительное время находился в больнице, вынужден был взять академический отпуск в институте. Как указано в заключении экспертов, причиной тяжелых осложнений после операции в ОКБ явилось неправильное установление диагноза в ЦГБ, приведшее к несвоевременному оперативному вмешательству. Вина ответчика заключается в том, что не были выполнены все необходимые исследования, в результате истца лечили от несуществующего заболевания.

При определении размера морального вреда суд принял во внимание степень вины ответчика, степень физических и нравственных страданий истца, его индивидуальные особенности и взыскал моральный вред в размере 40 000 руб.

Данное дело истребовалось для проверки в порядке надзора, оснований для внесения протеста в порядке надзора установлено не было.

Основными доказательствами, подтверждающими вину лечебно-профилактических учреждений, являлись заключения судебно-медицинских экспертиз, постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, приказы отделов здравоохранения, акты служебных расследований, внутренние приказы лечебно-профилактических учреждений.

Конкретно вина работников лечебно-профилактических учреждений по изученным делам заключалась в следующем:

• проведение недостаточного осмотра и обследования больных, влекущее установление неправильного диагноза,
• недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания;
• нарушение общепринятой методики обследования,
• небрежность ведения медицинской документации (история болезни, операционные журналы, наркозные книги и т.д.);
• несвоевременное оказание медицинской помощи:
• нарушение правил по уходу за новорожденными;
• нарушение ведомственных нормативных актов в части преемственности в деятельности медицинских учреждений;
• отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением норм;
• небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медицинского персонала к своим обязанностям.

Во всех случаях основанием для привлечения лечебно-профилактических учреждений к гражданско-правовой ответственности явилось наличие вины медицинских работников. Такая правовая позиция судов основана на законе, подтверждена судебной практикой. Так, по конкретному делу судебная коллегия ВС РСФСР еще в 1971 г. сформулировала общие основания ответственности больниц:

«Лечебные учреждения не могут нести ответственности за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала.

Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его работника при исполнении им своих обязанностей».

По другому делу Судебная коллегия ВС РСФСР указала, что «для возложения ответственности за вред на лечебные учреждения необходимо доказать вину персонала в ошибочном диагнозе, явившемся результатом небрежности, невнимания, недобросовестного отношения к труду, либо в не обеспечении надлежащего ухода и несоблюдении правил лечения».

В настоящее время имеется и другая точка зрения, согласно которой медицинские учреждения должны нести ответственность за причинение материального ущерба здоровью граждан и при отсутствии вины. Ее сторонники считают, что на правоотношения пациентов и врачей должен распространяться Закон «О защите прав потребителей», ст. 1095-1097 ГК РФ, при этом они ссылаются на новую редакцию п. 13 Постановления Пленума ВС РФ «О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей», принятую 17 января 1997 г.

Некоторые сторонники этой точки зрения считают, что вышеуказанные нормы права должны применяться только в случае причинения вреда при оказании платных медицинских услуг, другие предлагают распространить их на все, в том числе и бесплатные, виды услуг.

Тщательная оценка факторов, влияющих на процесс сбора информации, диагностики и лечения, может иметь существенное значение в ситуации, когда конкретный случай становится предметом судебного разбирательства. Во-первых, в случаях назначения экспертизы оценивается вся медицинская документация, отражающая течение заболевания и особенности оказания медицинской помощи. При этом мотивированная и объективная оценка обстоятельств специалистами, как правило, принимается во внимание и в той или иной мере отражается на содержании экспертного заключения. Во-вторых, при несовпадении по принципиальным позициям мнений специалистов и судебного эксперта наличие обоснованной позиции руководства ЛПУ (лечебно-профилактического учреждения) может стать поводом для назначения повторной или дополнительной экспертизы.

Следует также учитывать, что назначение экспертизы находится в зависимости от процессуальной активности и финансовых возможностей сторон, и если она не проводится, мнение специалистов может иметь решающее значение для исхода дела. Кроме того, необходимо помнить, что на требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность не распространяется, а, следовательно, такое требование может быть заявлено и через несколько лет после оказания гражданину медицинской помощи, когда обстоятельства ее оказания, если они нигде не зафиксированы, просто забываются.

Таким образом, при ведомственном разборе сложного (или спорного) клинического случая следует стремиться не только к идентификации причин, вызвавших определенный исход, но и к тому, чтобы в выводах специалистов максимально полно были отражены действия медицинских работников.

Лекарственная помощь -- пожалуй, одна из ключевых составляющих медицинской помощи, поскольку 95% всех врачебных назначений -- это лекарственная терапия. Действовавшие ранее в России модели льготной лекарственной помощи в силу организационных и экономических причин не обеспечивали в полной мере принцип равной доступности медикаментов для наиболее социально уязвимых категорий населения.

В современной рыночной экономике основным конкурентным преимуществом любой услуги или товара становится качество. Что такое качество, как его обеспечить и как убедить потребителей в высоком качестве оказываемой услуги или продукции? Эти вопросы чрезвычайно актуальны.

До недавнего времени качественным товаром или услугой можно было считать товар или услугу, соответствующие установленным стандартам. В современной экономике общее мерило -- нужды и требования потребителей, а качество -- это способность товара или услуги наилучшим образом удовлетворять потребности людей.

Защиту интересов врача -- в отношении которого возбуждено уголовное дело, ведется проверка по факту смерти пациента или же на медицинское учреждение подан гражданский иск касающийся некачественного оказания медицинской помощи -- следует осуществлять, базируясь на фактических доказательствах, а также согласованной позиции между врачом и его представителем (адвокатом).

В число основных доказательств, которые доказывают непричастность врача к причинению здоровья пациенту вреда, являются:

1. Заключение эксперта (специалиста), из которого следует, что наступление вредных последствий не связано с неисполнением врачом каких-либо профессиональных обязанностей. Также там должно быть указано, что вредные последствия здоровью пациента не связаны -- как с действием, так и бездействием врача, а наступили по независящим от него обстоятельствам. Можно указать на сложность /невозможность точной диагностики и назначения лечения. Еще -- в ряде случаев -- в связи со скромным бюджетом в больницах для приобретения и покупки дорогостоящих лекарственных средств.
2. Пояснения пострадавшего -- из которых следует, что его поведение было направлено на усугубление состояния своего здоровья, более позднего обращения за оказанием медицинской помощи, чем того требовала ситуация.
3. Пояснения пострадавшего -- согласно которым, он по своей инициативе отказался от оказания медицинской помощи (отказ от госпитализации, отказ от приема лекарственных препаратов и т.д.).
4. Иные доказательства (данные из медицинской карточки, данные о тяжести заболевания, о повышенной сложности медицинского вмешательства).

Важным доводом является принятие врачом всех (!) возможных мер медицинского характера и указание на то, что контролировать и отвечать за последствия восприятия лекарственных средств и препаратов -- не всегда представляется возможным с учетом лимита времени и срочности оказания помощи. Так же -- линией защиты при «не принятии каких-либо мер медицинского вмешательства» может служить довод о возможной непереносимости организмом больного определенных лекарственных препаратов и необходимость подтверждения факта их безопасности для здоровья пациента получением анализов, изучением медицинских документов.

Казацкер Д.А., адвокат ВОКА, Адвокатская контора «Баев и партнеры»

Бахметьев В.И, проректор ВГМА им. Бурденко, д.м.н., профессор