Практические рекомендации для медицинских работников по Правовым аспектам оказания медицинской помощи в части рассмотрения вопроса о причинении вреда.

Лазарев Владимир Николаевич, д.м.н., начальник отдела организации и планирования медицинской помощи Центральной дирекции здравоохранения – филиала ОАО «РЖД»,

Железин Олег Валерьевич, к.м.н., председатель Нижегородской Региональной Общественной Организации «Врачебная палата», главный врач ГБУЗ НО «НОКОД»,

Филоненко Илья Сергеевич, председатель правления НРОО «Ассоциация специалистов по организации здравоохранения и общественному здоровью Нижегородской области».

1. Нормативно-правовая база по обращениям граждан с претензиями, жалобами, в том числе в судебном порядке для понуждения медицинских организаций компенсировать им «причиненный моральный вред»

• "КОНСТИТУЦИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (принята всенародным голосованием 12.12.1993).
• Закон РФ № 2300-1 от 07.02.1992 г. «О защите прав потребителей»
• Гражданский кодекс Российской Федерации,
• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",
• Федеральный закон "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" от 02.05.2006 N 59-ФЗ

В соответствии с Гражданским кодексом РФ (ГК РФ) и действующим законодательством гражданская ответственность для учреждения здравоохранения перед пациентом может наступить при следующих обстоятельствах:

• при неосторожном причинении вреда здоровью в процессе оказания медицинской помощи или в результате отказа в ее предоставлении;
• при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги независимо от вины причинителя вреда;
• при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге независимо от вины причинителя.

В соответствии со ст.2 ч.4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» понятия Медицинская помощь и Медицинская услуга тождественны.

В соответствии с пунктом 45 ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПЛЕНУМА ВЕРХОВНОГО СУДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О рассмотрении судами подобных гражданских дел по спорам о защите прав потребителей от 28 июня 2012 года № 17: при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителей.

На вопросе «установленного факта» следует остановить внимание, т.к. любой факт нарушения прав пациента может лечь в основу решения, по которому учреждение, соответственно действия врачей, по мнению суда будут иметь виновный характер.

Важно понимать, что для человека без медицинского образования, в отличии от врача неочевидно следующее: Осложнения лечения не тождественны Причинению вреда.

Успех доказывания именно данного обстоятельства ложится в основу защиты медицинского учреждения, т.к. крайне редко до судебной инстанции, равно как до надзорных органов, доходят обращения граждан, проблемы со здоровьем которых не очевидны.

Однако, данные проблемы могут быть не связаны с «неправильным» лечением.

2. Реализация прав граждан на качественную медицинскую помощь

Подводя черту по интерпретации основных правовых актов в здравоохранении, переходим к принципиальному тезису: качество медицинской помощи – одно из важнейших средств реализации прав граждан на здоровье.

Отдельно следует остановиться на экспертизе качества медицинской помощи, т.к. экспертизы качества медицинской помощи в итоговом (судебном) разбирательстве становятся доказательствами по делу, исходя из которых в том числе суд будет принимать решение о наличии или отсутствии факта вины медицинского учреждения.

Данный вопрос регламентирован статьей 64 (ФЗ-323): экспертиза качества медицинской помощи

Ч. 2 настоящей статьи - критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Данный вопрос регламентировался Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее Приказ 422ан), с 01 июля 2017 года должен был вступить в законную силу Приказ Минздрава России от 15.07.2016 № 520н (далее Приказ 520н), который был отменен прежде, чем вступил в законную силу.

С 01.07.2017 года в законную силу вступил ПРИКАЗ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н, который одновременно отменил Приказы 520н и 422ан.

Пункт 3 статьи 76 (ФЗ-323) указывает на то, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Т.о. данная норма на ровне с Приказом № 203н, свидетельствует о возможности защиты интересов пациента досудебно с возможностью привлечения компетентных экспертов, полномочных и компетентных организаций и органов исполнительной власти (без дополнительных затрат пациента).

Более того, пациент, получивший медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий, имеет больше «рычагов» и поддержки со стороны государства, нежели пациент, получивший платную медицинскую услугу.

Возможно даже говорить о том, что полноценная и гарантированная экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая в рамках контроля в сфере охраны здоровья (статья 85 ФЗ-323) и контроля качества и безопасности медицинской деятельности (статья 87 ФЗ-323), следующие правилам организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (статья 40 ФЗ-323), проводится исключительно в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Более того, механизм обращения и реагирования прописан на федеральном уровне, а именно в статье 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017) - права и обязанности застрахованных лиц:

1. Застрахованные лица имеют право на:

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Т.е. права граждан полностью обеспечены, известны структуры, которые не просто независимые, но и заинтересованные в выявлении дефектов оказания медицинской помощи, в штат которых входят квалифицированные эксперты, осуществляющие контроль качества медицинской помощи как планово, так и по обращениям граждан.

Исходя из изложенного, возможно уверенно говорить о том, что система контроля качества для учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, на законодательном уровне выстроена четко и эффективно.

Если медицинская помощь была оказана платно, в случае неудовлетворенностью данной услугой, пациент/его представитель должны «проявить изобретательность», воспользоваться иными правовыми средствами, предоставленными законодательством РФ:

• на основании ст. 22 ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» – получить информацию и заключение о состоянии здоровья специалиста,
• на основании ст.41 ФЗ 72 «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» - получить заключение независимой экспертной организации.

Иметь ввиду также следует то, что получив медицинскую услугу платно, последующие действия пациента также будут платными, кроме обращений в правоохранительные органы и органы исполнительной власти, осуществляющие контроль в сфере охраны здоровья граждан.

Однако, результаты этих проверок, если они будут проведены достаточно внимательно будут не более, чем «кирпичиком» в доказывании нарушения прав гражданина, что значительно усложняет процедуру возмещения за причинённый вред при получении платных медицинских услуг ввиду отсутствия, причем на федеральном уровне, комплексного и единого подхода для оценки качества оказанной медицинской помощи.

Таким образом, важнейший инструмент реализации прав граждан на здоровье вне программы государственных гарантий не эффективен и не может быть использован гражданами в полной мере.

3. Трудности при разрешении споров о причинении вреда здоровью.

В части 2 настоящих рекомендаций акцент на работу контролирующих органов сделан не случайно. В случае выявления дефектов в оказании медицинской помощи надзорными органами, медицинским учреждениям следует воспользоваться правом учреждения здравоохранения на обжалование актов/заключений/экспертиз, выданных надзорными органами.

Безусловно, перспективы по успеху обжалования зависят от спорности ситуации, однако оспаривание целесообразно как с точки зрения прямой экономии денежных средств в части взыскания со стороны надзорных органов, так и по использовании возможности исключения доказательства вины учреждения.

Финансовые издержки учреждения здравоохранения можно разделить на основные группы:

• взыскание судами в пользу пациентов денежных средств за причинённый моральный и физический вред,
• штрафы со стороны страховых организаций в связи с дефектами, допущенными учреждениями при сдаче медицинской документации,
• санкций со стороны учредителя, фонда обязательного медицинского страхования,
• санкций со стороны органов исполнительной власти, применяемых ввиду неприменения законодательных норм в ходе работы учреждений здравоохранения.

Штраф является мерой воздействия, направленной на предупреждение нарушений медицинской деятельности, что не противоречит общеправовому принципу справедливости.

Нормативно-правовая база по проведению контроля деятельности учреждений здравоохранения:

• Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.01.2011 N 19614),
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 21 декабря 2012 г. N 1340н г. Москва "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности",
• Федеральный закон от 26.12.2008 N 294-ФЗ (ред. от 09.03.2016) "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".

В части «судебного контроля» дел ситуация неоднозначная, т.к. любой дефект, независимо от его значимости, является поводом для удовлетворения требования пациента.

Ключевыми словами (указанными в ч. 1 рекомендаций) – является «Достаточное условие для удовлетворения иска – установленный факт нарушения», т.е.– любое нарушение медицинским учреждением при выполнении любого вмешательства, в т.ч. те манипуляции, которые фактически вреда не причинили, касающиеся не только медицинских манипуляций, но и заполнения медицинской документации, может быть основанием для взыскания.

Суммы взыскания подкреплены исключительно «внутренними убеждениями» судебного состава (ст. 67 п. 1 «Гражданского Процессуального Кодекса Российской Федерации» от 14.11.2002 г. № 138-ФЗ).

Основная опасность «попадания» дел в суд - отсутствие единообразной судебной практики.

Аргументы о том, что (особенно в государственных учреждениях здравоохранения) взыскания осуществляются из целевых средств на медицинскую помощь другим пациентам и нарушают статью 17 Конституции РФ: часть 3 - осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц – на решение суда не влияют.

Данные обстоятельства связаны с прямым толкованием закона о защите прав потребителей, а именно:

Основания для взыскания – ЛЮБОЙ установленный факт ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Сумма, необходимая для подачи искового заявления о взыскании морального вреда – 0

Ответственность за необоснованную подачу искового заявления (исходя из судебной практики) – 0

Взыскание судебных расходов и издержек в пользу медицинского учреждения в случае неудовлетворения судом требований пациента (исходя из судебной практики) ~ 0

4. Проблемы экспертной и юридической оценки качества медицинской помощи

Проблема экспертной и юридической оценки действий медицинских работников согласно статистике, приведенной Национальным банком данных практикующих врачей США (Metter E.J., Granville R.L., Kussman M.G.,1997) выражается в следующих цифрах: 25% удовлетворенных исков «оказанная помощь соответствовала общепринятым стандартам», а в 30% неудовлетворенных исков найдены серьезные дефекты в оказании медицинской помощи.

Причиной данной статистики в США изложены Томилиным В.В., Соседко Ю.И. (Обоснование основных понятий дефектов оказания медицинской помощи, Судебно-медицинская экспертиза. — 2000 — №6. — С. 4.): разрешение инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей представляет довольно сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология, существует различная трактовка экспертами идентичных действий при одинаковом исходе.

По судебной практике в Гражданских судах Российской Федерации, в основу решения ложатся, как правило, заключения судебно-медицинской экспертизы.

Любопытно, что в рамках судебных дел, позиция суда основывается преимущественно на ст. 37 ФЗ-323, фактически игнорируя 64 ст. Федерального закона и подзаконных акты по вопросам качества оказания медицинской помощи.

Вопросы судебно-медицинской экспертизы, как правило, истцами, их представителями, судом ставятся с опорой на статью 37 323-ФЗ - Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

В соответствии с п. 1 настоящей статьи - медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

В большинстве случаев дефектов порядков и стандартов действительно нет, ввиду чего суды отказывают в удовлетворении исковых требований, не смотря на наличие других дефектов, которые были отображены в ведомственных и вневедомственных контролях КМП, проведенных в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС от 04.05.2007 N 318/94, Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС", приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 N 269н).

Данные проверки контроля качества осуществляляются администраций организаций здравоохранения, учредителем (региональным Министерством здравоохранения), органами исполнительной власти – РосЗдравНадзором, РосПотребНадзором, страховыми медицинскими организациями, Фондом обязательного медицинского страхования.

Однако, выявленные дефекты данных проверок в гражданских судах «уходят» на второй план, если не касались соблюдения порядков и стандартов оказания медицинской помощи, т.к. прямо «ЯКОБЫ» не указано на исключительную обязательность клинических протоколов (рекомендаций).

Т.о., на сегодняшний день, с учетом судебной практики, ПРИКАЗА Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" – при проведении судебно-медицинской экспертизы независимыми экспертными учреждениями и экспертизы качества надзорными органами, фактически проводятся без учета клинических протоколов (рекомендаций), опираясь исключительно на порядки и стандарты оказания медицинской помощи.

5. Цена ошибок процессуальных и профессиональных, пример

Из Источника РБК:

Врачебная ошибка при родах стоила ребенку жизни, а его матери был причинен тяжкий вред здоровью. По решению суда ответчик компенсировал моральный вред на рекордные для России 15 млн рублей.

Санкт-Петербургский государственный университет имени И.П. Павлова выплатил 15 млн руб. компенсации морального вреда Ирине Разиной, пострадавшей от действий врачей, рассказала РБК адвокат Разиной из адвокатского бюро «S&K Вертикаль» Любовь Дуйко. В сентябре 2010 года из-за неправильной тактики проведения родов пациентка получила тяжкий вред здоровью, а ребенок — необратимые повреждения головного мозга. Через два года ребенок скончался.

Разина подала на врачей в суд. «Росгосстрах Медицина» по Санкт-Петербургу и Росздравнадзор по Санкт-Петербургу и Ленобласти подтвердили, что неправильные действия врачей повлекли за собой вред здоровью роженицы и последующую гибель ребенка. 20 июня 2014 года Приморский районный суд Санкт-Петербурга удовлетворил иск потерпевшей и постановил взыскать с университета имени И.П. Павлова в пользу пациентки 15 млн руб. компенсации морального вреда. Еще 292 тыс. руб. составили расходы на экспертизу и поддержание здоровья истицы.

6. Выводы, предложения:

Основной вывод:

Знание законов и подзаконных актов позволяет четко понимать – что пациенту положено с точки зрения законодательства.

Очевидно, что данный «минимум» должен быть выполнен по каждому клиническому случаю.

Прочие выводы:

• Не доводить любой конфликт до обращения пациента в надзорные органы и/или в суд, т.к. за этим следует череда неизбежных процессуальных моментов, которые даже в случае отсутствия взыскания по итогу разбирательства требуют внимания и материальных ресурсов.

Следует учитывать тот факт, что медицинские работники достоверно не всегда знают – нарушены права пациента – или нет.

Пациент вероятнее об этом не знает, начинает задумываться о результатах лечения в зависимости от эмоционального ощущения «достаточного» и чуткого внимания медицинского персонала.

П.4. предложения (ниже) не случайно поставлен вопрос соблюдения врачебной этики и деонтологии, т.к. большинство судебных разбирательств, ровно, как и обращений в надзорные органы, «развиваются» с личного конфликта пациента и медицинского персонала.

• Данный конфликт для сокращения экономических издержек должен быть урегулирован на уровне учреждения.

П.1 предложений (ниже) ни в коем случае не призывает переложить ответственность напрямую на медицинский персонал, однако существует «порочная практика», что разбирательства с конфликтными случаями на себя берет администрация, не привлекая непосредственно «причинителя вреда»/участника конфликта со стороны медицинского персонала, т.о. «ошибки», приводящие к конфликтным ситуациям/нарушениям прав пациентов не исправляются, а «клонируются».

Предложения на уровне медицинского учреждения, которые должны быть переработаны индивидуально каждым учреждением в зависимости от структуры жалоб (обоснованных/необоснованных), анализу административных и судебных дел в отношении конкретного учреждения:

1. Персонализация ответственности,
2. Страхование гражданской ответственности работников здравоохранения,
3. Соблюдение стандартов и порядков оказания медицинской помощи, отражение их выполнения в первичной медицинской документации
4. Необходимость соблюдения врачебной этики и деонтологии.
5. Ликвидация юридической безграмотности работников практического здравоохранения.

Пути защиты врачей и лечебных учреждений на законодательном уровне:

1. Внесение дополнений в закон о защите прав потребителей.
2. Создание принципиально нового документа, отражающего правила ведения данных дел в судебных инстанциях.
3. Создание соглашения между медицинским учреждением и ФОМС о том, что все споры между учреждением и пациентом в обязательном порядке будут решаться через обращение к медиаторам и (или) в третейском суде, медиаторами и арбитрами которых будут высококвалифицированные и титулованные специалисты, способные разобраться не только в процессуальных тонкостях, но и в специализированных вопросах (требует внесения изменений в № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Т.о., исключение издержек по административным и судебным делам - ключевой способ снижения экономических рисков и повышения качества медицинской помощи за счет сэкономленных средств.

7. Использованные источники:

1. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: Учебное руководство/Ю.П. Лисицын, Н.В. Полунина, К.А. Отдельнова и др. Под ред. Ю.П.Лисицына — М.: 1999 г.[стр. 499-502]
2. Томилин В.В., Соседко Ю.И.,2001 – [стр. 4-6, Журнал: Проблемы экспертизы в медицине. Выпуск № 1-1, том 1]
3. Здравоохранение России. Что надо делать / Г.Э. Улумбекова. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015 г.[стр. 404-406]
4. Лазарев В. Н., Филоненко И.С., «ВЛИЯНИЕ ВЗЫСКАНИЙ НА КАЧЕСТВО АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ» Бюллетень НИИ Организации Здравоохранения им. Семашко выпуск №1 (часть 2) 2016 год [стр. 103-107],
5. Интервью с заведующей отделом сложных экспертиз «Бюро Судебно-медицинской экспертизы» Московской области Олесей Валерьевной Веселкиной / Судебный Вестник Московской области № 2 2013 г.]
6. О.И. Косухина, Е.Х. Баринов «ПРИРОДА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОНФЛИКТА МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ» [стр. 11-13, Журнал: Проблемы экспертизы в медицине No 1-2 [61-62] ТОМ 16 ЯНВАРЬ-ИЮНЬ 2016 г.]
7. К.Ю. Каменева, А.В. Тихомиров «ИСК И ЗАКЛЮЧЕНИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В «МЕДИЦИНСКИХ» СПОРАХ» [стр. 6-12, Журнал: «Медицинская экспертиза и право» №1 за 2017 год],
8. Metter E.J., Granville R.L., Kussman M.G. The effect of threshold amounts for reporting malpractice payments to the National Practitioner Data Bank : analysis using the closed claims data base of the Office of the Assistant Secretary of Defence // Military Medicine. 1997 Apr. [p. 162-171].