Модернизационная лихорадка и стандарты акушерской помощи: как выжить?

Национальная Медицинская Палата

21 02 2013

В средине двухтысячных годов тогдашний министр здравоохранения и социального развития М. Зурабов вбросил в информационное пространство проект закона о здравоохранении, где методически и практически разделил основные понятия стандартизации в здравоохранении: протоколы ведения больных и медико-экономические стандарты.

При этом протоколы ведения больных должны были быть обязательны к исполнению на всей территории России и содержать перечисление медицинских услуг, без выполнения которых качество медицинской помощи нельзя было признать надлежащим. Медико-экономические стандарты должны были соответствовать протоколам ведения больных, но исполнительной властью субъекта РФ наполнялись в соответствие с финансовыми возможностями конкретным перечнем изделий медицинского назначения и лекарственных препаратов из перечня важнейших и жизненно необходимых лекарств. Логика данных норм закона требовала утверждения протоколов на уровне Минздравсоцравзития России с привлечением известных клинических специалистов, а медико-экономические стандарты формировались на территориях на базе протоколов, таким образом, достигалось единство надлежащего качества медицинской помощи в России.

Новый министр Т. Голикова изменила данный ход истории, выбросив в мусор протоколы ведения больных, заменив их общими, в ряде случаев, абсолютно пустыми, порядками оказания медицинской помощи. При министре Т. Голиковой неоднократно провозглашалось, что в недрах министерства создается большой круг стандартов оказания медицинской помощи. Наконец-то, эти стандарты были размещены на сайте уже нового ведомства – Минздрава России за подписью нового министра - В. Скворцовой.

Анализ всего 13 стандартов оказания специализированной акушерской помощи показывает, что они носят характер медико-экономических, но никак не ориентированы на создание системы надлежащего качества акушерской медицинской помощи.

Пять-шесть лет назад все здравоохранение охватила модернизационная лихорадка, во многом абсолютно предвыборный национальный проект «Здоровье» под избрание В. Медвевдева Президентом России, плавно перекочевавший в избирательную компанию В. Путина. При этом под видом модернизации проводили ремонты зданий, палат, операционных и т.д. Однако модернизация – это не ремонт существующих капитальных сооружений, а создание технологий, революционно изменяющих состояние оказание медицинской помощи. Частично проект модернизации правильно был реализован в открытии федеральных центров специализированной медицинской помощи. И в этой части он отвечал правильной технологии его построения: под стандарт оказания специализированной (кардиохирургической, нейрохирургической, неонатологической и др. помощи) выстраивались сооружения, которые наполнялись соответствующим оборудованием. В остальной части – модернизация носила чисто потемкинский характер, т.к. оборудование приобреталось не под конкретные медицинские технологии, а исходя из оптового освоения выделенных средств, в том числе и из чисто коррупционного интереса чиновников, т.к. коррупция в настоящее время стала методом управления во всех сферах хозяйства и культуры. Логика подлинной модернизации требовала следующих этапов:

1) утверждение протокола ведения больных по нозологии (состоянию, группе нозологий);

2) выделение в протоколе стандартообразующих составляющих, исполнение которых необходимо в обязательном порядке для установления диагноза и обеспечения положительного прогноза и исхода заболевания, т.е. надлежащего качества диагностики и лечения;

3) сопоставление протоколов с имеющимся состоянием материльно-технической базы учреждения здравоохранения и выявление недостающих составляющих для исполнения медицинской помощи надлежащего качества.

Следовательно, протоколы или стандарты должны были быть уже утверждены до начала модернизации, а не после нее, когда выясняется, что надлежащее качество в отремонтированных палатах и операционных недостижимо!

Образцами ненадлежащего управления и являются размещенные на сайте Минздрава России жалкие стандарты акушерской специализированной помощи.

Общий анализ показывает: новорожденные должны умирать, т.к. Минздрав Росси не считает возможным 100% проведение токографии плода с партограммой. А это значит, что гипоксия плода не будет распознана вовремя

I. Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании.

1. Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности не следует делать, т.к. потребность в этом исследовании только - 0,8. Если возникнет опасное для жизни кровотечение, что, к сожалению, бывает в жизни, госпожа Скворцова, кровь необходимой группы невозможно будет сразу получить, время на исследование группы и резус-фактора может иметь печальное значение (так было в реальности, когда в роддоме не оказалось нужной группы крови при возникшем кровотечении). Вина за это преступление: преступное легкомыслие.

2. Ультразвуковое исследование плода проводится в 0,5 случаев, а кардиотокография плода имеет потребность 0,9. Таким образом, и гипоксии плода в родах знать врачу необязательно. Такого врача все равно будут судить, если ребенок умрет, результат суда может неоднозначным.

3. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) требуется только 0,3 больным. Коагулограмма – это знание врача о том, что нет тяжелых поражений свертывающей и антисвертывающей систем. В отсутствие гемокоагулограммы женщина может погибнуть.

4. Общий (клинический) анализ крови развернутый тоже не нужен всем роженицам и родильницам (0,9)! Анализ мочи общий также не обязательно делать всем роженицам (0,9). Министр беспокоится о лишних тратах!

5. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное также не следует делать всем пациенткам (0,9).

6. Как класс отсутствует исследование плаценты после родов в затылочном предлежании!

Действительно, зачем тратить деньги на исследовании плаценты при нормальных родах? А вдруг окажется, что там есть изменения, воспаление, петрификаты, нарушения кровообращения, зачем об этом сообщать родильнице и прогнозировать осложнения при последующих беременностях и в последующих родах? Полагаю, что все плаценты следует направить на косметические фабрики.

7. И как это может быть, что в 20% случаев родов в затылочном предлежании возникает услуга: «Ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом»?

II. Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в тазовом предлежании.

1. Ультразвуковое исследование плода – потребность 0,5; кардиотокография плода – потребность - 0,9.

2. Когулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) – потребность 0,3.

3. Общий (клинический) анализ крови развернутый также не нужен всем роженицам - 0,9.

Тазовое предлежание- патологические роды, поэтому кровотечение возможно, но мы к нему не готовы, т.к. не знаем состояние системы свертывания крови у роженицы, т.к. потребность – 30%!!!

III. Стандарт специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях

1. Морфологическое исследование препарата плаценты выполняется в 50% случаев. И это - при известной гипоксии плода, при плацентарных нарушениях!!! Так мы никогда не будем ничего знать на основе научных морфологических данных.

2. Ультразвуковое исследование плода  (0,5) и кардиотокография плода (0,9) – не надо делать всем роженицам при известной гипоксии плода! Следить за течением гипоксии не следует! Куда кривая выведет? А выведет она на кладбище!

IV. Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

1. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (0,9) при отслойке нормально расположенной плаценты не надо делать!

2. Кардиотокография плода – делается только в половине случаев (0,5).

3. Морфологическое исследование последа также не следует делать всегда (0,8). Зачем? Логика министра железная: это же преждевременная отслойка НОРМАЛЬНО расположенной плаценты!

V. Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде.

1. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное при кровотечении можно не делать всем пациенткам (0,8) !

VI. Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в связи с предлежанием плаценты

1. Ультразвуковое исследование плода (0,8) и кардиотокографию плода (0,4) можно не делать всем роженицам с кровотечением при предлежании плаценты. Это вполне естественно, зачем при предлежании плаценты следить за состоянием плода, ведь его гипоксия при кровотечении вследствие отслойки предлежащей плаценты гарантирована!

2. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное делается также не всем пациенткам (0,8): о предлежании плаценты узнаем по клиническим признакам – кровотечение!

3. Общий (клинический) анализ крови развернутый также можно не делать всем пациенткам с кровотечением (0,9), об уровне гемоглобина будем знать по степени бледности кожи.

4. Морфологическое исследование препарата плаценты при кровотечении от ее предлежания не следует выполнять в всех случаях (0,8): плацента же была изначальная неправильно прикреплена!

VII. Стандарт специализированной медицинской помощи при разрыве матки.

1. Так как (Слава Богу!) не во всех случаях разрыва матки приходится ее удалять, то и исследовать биопсию миометрия (ткани) матки (0,2) не обязательно делать: нас ведь не интересуют причины такого грозного осложнения, как разрыв матки!

2. Также при разрыве матки не следует всегда делать ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (0,9).

3. Тем более не следует всегда при разрыве матки или угрозе разрыва, или при рубце на матке делать ультразвуковое исследование плода (0,5).

4. А зачем всем пациенткам с разрывом матки (угрозой) исследовать сосудисто-тромбоцитарный первичный гемостаз (0,5)- спрашивает Армянское радио.- И само же отвечает: так кровотечение неизбежно и в большом объеме, то незачем тратить деньги на такие исследования.

VIII. Стандарт специализированной медицинской помощи при нарушениях родовой дятельности.

1. Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности может делаться только 10 % пациенткам, а если возникнет атоническое кровотечение – определим – работа – не волк, в лес не убежит!

2. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) также не обязательна всем пациенткам (0,8).

3. Нет необходимости при нарушениях родовой деятельности выполнять всем ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (0,8),

4. Морфологическое исследование препарата плаценты мы можем делать только в 10% случаев нарушенной родовой деятельности. Плацента же – не миометрий, она ведь не сокращается!

IX. Стандарт специализированной медицинской помощи при отеках, протеинурии и гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и в послеродовом периоде (преэклампсия, эклампсия).

1. При гестозе и преэклампсии незачем делать всем роженицам кардиотокографию плода (0,8), своевременно знать состояние плода не требуется.

2. Совершенно излишне выполнять ультразвуковое исследование почек и надпочечников (0,5), т.к. состояние почек не важно при гестозе.

3. Морфологическое исследование препарата плаценты проводят только в 0,8 наблюдений: плацента вовсе не страдает при гестозе, да и не зачем затруднять жизнь морфологам?

4. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное при гестозе у всех пациенток бесполезно (0,8).

X. Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременных родах.

1. При преждевременных родах не обязательно выполнять ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное у всех пациенток (0,9).

2. Следить за состоянием плода по данным ультразвукового исследования плода (0,9) и кардиотокографии плода (0,7) во всех случаях преждевренных родов – ненужная трата времени и денег.

XI. Стандарт специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения.

1. Перед или после кесарева сечения исследовать ультразвуковым методом матку и придатки (трансабдоминальное) всегда не обязательно (0,9): надеемся успеть вовремя!

2. Ультразвуковое исследование плода (0,8) и кардиотокография плода (0,9) перед кесаревым сечением у всех рожениц лишь осложняет наше рабочее время. Гипоксия плода – разве это показание для кесарева сечения?

3. Морфологическое исследование препарата плаценты после кесарева сечения (0,7): необходимости нет!

4. Анализ крови биохимический общетерапевтический (0,3) и анализ мочи общий (0,5) ни о чем не говорят ни до, ни после кесарева сечения!

XII. Стандарт специализированной медицинской помощи при внематочной (эктопической) беременности.

1. При внематочной беременности ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное показано только в 20% наблюдений или «Добро пожаловать в морг!».