Дефекты оказания медицинской помощи

Старченко Алексей

06 07 2015

В силу особенностей профессиональной деятельности работа медицинской организации оказывается под пристальным вниманием различных проверяющих органов, включая страховые компании. При оказании медицинской помощи крайне важно знать и понимать, что может стать причиной претензий к работе врачей и медицинской организации со стороны проверяющих.

Уважаемые коллеги, сегодня мы презентуем карту дефектов медицинской помощи как пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи. Если говорить об актуальности дефектов оказания медицинской помощи, то вначале мне бы хотелось сказать и напомнить вам о великом русском враче Николае Ивановиче Пирогове, который явился основоположником распространения вопросов об особенностях лечения, данных об ошибках оказания и дефектах оказания медицинской помощи. Этот человек, который первый докладывал и на научных конференциях, и в своих статьях те ошибки, которые он совершал при оказании медицинской помощи, и которые он анализировал. Поэтому я бы хотел начать именно с его цитаты. С самого начала моей врачебной деятельности я принял за правило не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач. Я обязательно обнародую все мои ошибки и неудачи.

Вторым аспектом актуальности темы в настоящее время является работа правоохранительных органов. Как мы с вами знаем, окончательное решение по дефектам, ошибкам выносят суды Российской Федерации. Это уголовный суд или гражданский суд. Каждые 40 минут в российские суды направляется прокурорский иск о защите прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Так в апреле 2014 года генеральный прокурор Чайка заявил, выступая с докладом на заседании Совета Федерации Федерального собрания Российской Федерации: «Каждые 40 минут в российские суды обращаются к прокурору пациенты с жалобами на охрану здоровья». Кроме этого, генеральный прокурор привел следующие данные. В выступлении были затронуты, в том числе и вопросы прокурорского надзора и соблюдения прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Так, например, в течение минувшего 2013 года только в интересах социально незащищенных слоев населения прокурорами было подано в суд 12 тысяч исков. К судебной защите прав на охрану здоровья регулярно прибегают и сами граждане, и так же их полномочные и законные представители. И в отношении лиц, признанных виновными в неоказании или ненадлежащем оказании медицинской помощи каждый год выносится около 100 обвинительных приговоров. Эта цитата из выступления генерального прокурора Российской Федерации показывает, что генеральная прокуратура как представитель правоохранительных органов не дремлет и постоянно будет только усиливать надзор за качеством оказания медицинской помощи и соответственно количество постановляемых судами приговоров будет только увеличиваться.

Теперь обратимся к международной и мировой статистики по дефектам здравоохранения. На слайде показана табличка, которая показывает, что в среднем, начиная с 1984 года, когда проблема дефектов медицинской помощи была актуализирована Гарвардской медицинской школой и до 2010 года приблизительно во всех странах, таких как США, Австралия, Новая Зеландия, Великобритания, Канада, Франция, Испания, Нидерланды, Швеция – количество дефектов оказании медицинской помощи составляет приблизительно 10-12 процентов. То есть это неизбежный факт в оказании медицинской помощи, от которого просто так отмахнуться нельзя. Естественно, дефекты были, дефекты есть и дефекты будут. Но для того, чтобы их искоренять, для того, чтобы уменьшать их количество и выяснять причины и недопускать этих причин, конечно, нужно знать об этих дефектах. Замалчивание приводит к тому, что количество их множится, причины тоже множатся. По данным Британского национального агентства по безопасности пациентов тысячи жителей Британии ежегодно погибают от ошибок медиков. Согласно докладу, в прошлом 2014 году в результате ошибок, допущенных врачами, пострадали 526 тысяч пациентов Великобритании. В 2159 случаев некомпетентность или небрежность медицинских работников стали причиной гибели больных. Наиболее распространенными видами врачебных ошибок стали неверно выписанные рецепты, небрежно проведенные операции, неверные диагнозы и неверное заполнение карты больного. По словам независимой ассоциации пациентов Великобритании все приведенные в докладе случаи гибели пациентов можно было предотвратить. Комментируя данный доклад, представитель Министерства здравоохранения Великобритании отметил, что, несмотря на серьезность проведенных цифр, число пострадавших от неправильного лечения составляет лишь небольшую часть от огромного потока больных пациентов, которых ежегодно обслуживает национальная система здравоохранения. Однако основной нашей задачей является безопасность, надежность и своевременность предоставления качественных медицинских услуг. И если ошибки происходят, то мы должны их признавать и на них учиться – заявил чиновник Министерства здравоохранения Великобритании. Руководство национальной службы здравоохранения Великобритании выделяет 26,1 миллиардов фунтов стерлингов на компенсационные выплаты пациентам, что эквивалентно почти четверти годового бюджета службы здравоохранения, который составляет 113 миллиардов фунтов. Сейчас национальная служба здравоохранения Великобритании расходует на компенсационные выплаты 1,6 миллиарда фунтов ежедневно, сообщает газета Файнэншл Таймс. По данным министерства здравоохранения Великобритании, количество претензий в последние годы, начиная с 2013 года возрастает примерно на 18 процентов за год. И при этом министерство здравоохранения рассматривает вопросы введения финансовых санкций для больниц, руководство которых скрывает клинические ошибки, чтобы не выплачивать компенсации. Согласно новому законопроекту Великобритании, руководство больниц, которое не будет признавать клинические ошибки и в случае врачебной халатности будет предложено возместить властям до 10 тысяч фунтов за каждый случай. При этом министр здравоохранения Великобритании сообщил о плане реализации уникальных реформ здравоохранения, чтобы положить конец культуре прикрытия, что мы называем честью мундира, в учреждениях национальной службы здравоохранения. По данным министра в месяц из-за врачебных ошибок в британских больницах умирают до 1 тысячи пациентов. Кроме того, министр предложил публиковать ежегодный отчет о лечении примерно двух тысяч умерших пациентов. Таким образом, актуализируется проблема дефектов, актуализируется проблема поиска причин дефектов по оказанию медицинской помощи, и естественно, я полагаю, что такие меры приведут к снижению этих самых дефектов.

Соединенные штаты Америки. Иски к врачам обходятся в США приблизительно в 55 миллиардов долларов в год. Разбирательства по искам связаны с медицинскими дефектами и ошибками, халатностью медработников, обходятся американскому здравоохранению практически в сумму 5,6 миллиарда долларов в год. Такие данные приводятся в статье исследователей Гарвардской школы общественного здоровья. Авторы исследования обобщили данные различных источников по объему затрат на судебные разбирательства по искам пациентов в 2008 году. По оценкам ученых, большая часть затраченных средств, а это 45 миллиардов, ушло на оплаты так называемых защитных действий медицинских учреждений. В том числе на экспертизу спорных случаев и дополнительные обследования пострадавших пациентов. Значительные средства были затрачены на оплату административных расходов и судебных издержек. Выплаты же против врачей составили же небольшую часть расходов, это 5,7 миллиарда долларов. То есть можно сравнить расходы на защитные действия администрации больниц, которые составляют 45 миллиардов, и то, что непосредственно выплатили пациентам – 5,7 миллиарда долларов. Расходы на разбирательства по искам составили приблизительно 2,4 процента от общего объема затрат на здравоохранение в США. При этом в исследовании не учитывались те случаи, которые были проведены по методике страхования персональной ответственности медицинских работников. На сегодняшний день в Соединенных штатах Америки создана серьезная индустрия защиты прав пациентов в судебном порядке, которые изымают из бюджета финансирования 2,4 процента от общего объема финансирования здравоохранения в США.

Интересные данные, которые совсем недавно распространило министерство здравоохранения, национальный комитет здравоохранения Финляндии. Напомню, что население Финляндии составляет 5,4 миллиона человек. Из них ежегодно до 1700 человек погибают в результате ошибок врачей. Соответствующие данные включены в только что обнародованный рейтинг, отражающий статистику медицинских ошибок, в том числе повлекший летальный исход для пациента во всех округах Финляндии за минувший 2014 год.

По статистике Нидерландов. Дефекты медицинской помощи привели к летальному исходу в 6,2 процентов. Доля летальных ошибок, согласно данным Канадских авторов, составляет 4,9 или 12-12,7 процента. Независимой оценкой американской ассоциации установлено, что доля летальных ошибок, поданным этой ассоциации американской, составляет 15-20 процентов. Я бы хотел отметить внимание зрителей, тех, кто слушает наш семинар, что Нидерланды, Канада и Соединенные штаты Америки в правовом смысле не самые деструктивные государства. Конечно, у них есть система защиты пациентов, защита врачей. Эти цифры, о которых мы говорим, 10-12-15 процентов дефектов оказания медицинской помощи, это уже выверенные цифры, с которыми согласно и медицинской сообщество и пациенты. Если мы обратимся к нашей стране. Конечно, в нашей стране кроме системы обязательного медицинского страхования практически никто более не ведет никакой статистики дефектов. Мы можем ориентироваться только на некие заявления крупных специалистов в области здравоохранения. Например академик Чучалин, который сказал, что каждый третий диагноз ставится отечественный врачами неверно. По словам Чучалина, россияне вынуждены платить непомерно высокую стоимость за непрофессионализм медицинских работников. От неправильного и несвоевременного диагноза умирают 12 процентов больных от пневмонии. Казалось бы, что пневмония – это заболевание, от которого в XXI веке вообще умирать никто не должен. Из-за плохой организации врачебного контроля при артериальной гипертензии Россия относится к числу государств-лидеров по числу инсультов. Из-за недостатка знаний врачи первичного звена выявляют только 30 процентов нуждающихся в высокотехнологичной помощи. Если обратиться к представленным данным, например, по качеству помощи при болезни органов дыхания, то мы можем тоже констатировать, что летальность при пневмонии, хронических обструктивных болезнях легких на сегодняшний день достаточно высока, при этом расхождение с диагнозом, которое выявляется по результатам патологоанатомического вскрытия, например, для пневмонии, составляет в 2013 году 11,3 процента. То есть больничная летальность, которая подтверждена данными патологоанатомической службы.

Очень интересно, совсем недавно представил данные профессор Заракьянц, это известный патологоанатом, который специализируется, в том числе и в области диагностики различных состояний тяжелых у пациентов, которые погибли, и в том числе по неблагоприятным последствиям диагностики и лечения, то, что мы называем дефектом оказания медицинской помощи. По данным профессора Заракьянца, 16 процентов всех госпитализированных больных в Австралии – это дефекты. То же самое, та же статистика приводит 17-18 процентов в Великобритании, США, Канаде. И наиболее высокая частота таких дефектов в отделениях интенсивной терапии, в приемных отделениях, там, где оказывается критическая медицинской помощь. Удельный вес различных неблагоприятных последствий при лечении. На осложнения лекарственной терапии и анестезии, по мнению профессора Заракьянца, относится 70 процентов. На осложнения от манипуляций и операций – 30 процентов. На осложнения от манипуляции и операций и лечебных мероприятий – 93 процента. На осложнения от диагностических мероприятий 7 процентов. Причины лекарственных неблагоприятных последствий, то есть дефектов: из них 30 процентов составляет неверный выбор лекарственного препарата, ошибка дозы 22 процента, ошибка назначения 18 процентов, неверная доза – 15 процентов, побочные действия лекарств – 13 процентов, аллергические реакции 11 процентов, ошибки выдачи лекарств составляют 10 процентов. Особенности современных неблагоприятных последствий лечения – большая роль человеческого фактора. То есть невнимательное отношение к пациентам. Здесь могут быть и субъективные и объективные причины. Субъективные – они, конечно, связаны непосредственно с личностью доктора. Объективные причины – с организацией оказания медицинской помощи. И здесь в рамках Национальной медицинской Палаты мы достаточно часто сталкивались, когда обвиняли конкретных медицинских работников в уголовных судах, а при глубоком анализе медицинской документации, при глубоком анализе обвинительных заключений, приговоров, вынесенных в отношении медицинских работников, мы понимали, что эти осужденные или обвиняемые медицинские работники были поставлены в условия организаторами здравоохранения, в таких, в которых они оказались. Но при этом организаторы здравоохранения ни коим образом не присутствовали на скамье подсудимых. Организаторы здравоохранения в зале суда свидетельствовали против самих медицинских работников. И это, естественно, сегодняшний тренд. И в рамках Национальной медицинской Палаты мы пытались бороться с этим трендом, и, наверное, будем с этим дальше бороться. И в заключении профессор Заракьянц делает такой достаточно пессимистичный вывод, что при жизни диагностируется более 30 процентов неблагоприятных последствий лечения. То есть те дефекты, о которых мы будем сейчас говорить, они составляют очень большую долю в оказании медицинской помощи. Я далек от мысли от прихорашивания данной ситуации. Каждый медицинский работник, который сталкивается с оказанием медицинской помощи, конечно же, знает истинное положение дел. Но на сегодняшний день то, с чем борются в Великобритании, честь мундира или система прикрытия, она фактически на сегодняшний день работает очень тяжело для самих врачей. Почему? Потому что наше общество сегодня достаточно широко и глубоко разделено. Есть врачи, которые приближены к власти, есть врачи, которые удалены от власти, и сегодня мы с вами видим, что практический врач практически не защищен от произвола организаторов здравоохранения. Организаторы здравоохранения так плохо организуют это здравоохранение, а конкретные врачи страдают от этого. Но это было бы достаточно допустимо, если бы это были гражданские процессы. Но мы говорим об уголовных процессах, когда практически невиновного врача, или врача, кардинально виновного, но поставленного организаторами здравоохранения в такие условия оказания медицинской помощи, осуждают, и он один понуро несет это наказание.

Тот документ, который мы сегодня презентуем, называется карта дефектов медицинской помощи. Это пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи. Структура карты дефектов включает следующие позиции. 1. законодательство Российской Федерации о качестве медицинской помощи. 2. дефекты медицинской помощи в соответствии с международной классификацией болезней. 3 часть – это вопросы к эксперту медицинской помощи, которые он должен разрешить в процессы экспертной деятельности, то есть как подойти к экспертизе, как выявить дефект, и как сформулировать это. 4 часть – алгоритм анализа медицинской документации.

Потому что мы с вами сегодня судить можем, и это не только эксперты Национальной медицинской Палаты, это и судебно-медицинские эксперты, это и судебные эксперты, и сам суд, и прокуратура, и следственные органы – судят все по анализу медицинской документации. Поэтому алгоритм анализа медицинской документации имеет серьезнейшей значение при экспертных действиях. Затем проверка правильности формулирования диагноза. На сегодняшний день это важнейший аспект. Дефекты оформления первичной документации патологоанатомической службы. Патологоанатомическая служба – это тоже медицинский раздел. Она тоже иногда формулирует иногда свои выводы. Часто мы видим, когда выявляются дефекты, а затем делается совершенно неправильный вывод. Алгоритм анализа медицинской документации. Выявление дефектов медицинской документации. Выявление дефектов оказания медицинской помощи связаны с дефектами оформления медицинской документации. На сегодняшний день это только прослеживается попытка отделения качества медицинской помощи от качества оформления медицинской документации. Моя глубокая точка зрения, а я – эксперт с очень большим стажем, что одно от другого неотделимо. Нельзя отделить качество медицинской помощи от оформления медицинской документации. Это единый процесс. И этот единый процесс и должен таким образом анализироваться.

Далее – дефекты медицинской помощи мы в основном, презентуем в акушерстве и гинекологии, как наиболее тяжелом и для врачей и для пациентов разделе медицинской деятельности. Затем признание внутрибольничной инфекции дефектом оказания медицинской помощи. И последняя часть карты дефектов – это дефекты ненадлежащего качества медицинской помощи, которые устанавливаются по порядкам оказания медицинской помощи. Вот эти порядки перед вами, вы можете их посмотреть. Они составлены в соответствии с наиболее распространенными порядками – это акушерско-гинекологический, анестезиолого-реанимационный порядок, это порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий, но и тяжелые состояния, связанные с травмой, шоком и так далее. Это те позиции, которые на сегодняшний день наиболее широко представлены в оказании медицинской помощи. Сюда же относится и нейрохирургия, заболевания нервной системы, онкология, гастроэнтерология, ревматология, хирургия, травматология и ортопедия. Говоря о первом разделе, о законодательном определении дефекта, мы, конечно, вынуждены констатировать, что наши с вами медицинские законы, которыми мы пользуемся, которые были приняты для того, чтобы снизить количество дефектов, повысить качество медицинской помощи. Так нам было рассказано, когда закон принимался. Принимался наш закон достаточно тяжело. Национальная медицинская Палата пыталась внести коррективы, но практически то, что мы предлагали – это носило достаточно фрагментарный характер, и Государственная Дума очень слабо отреагировала на предложения медицинского сообщества. Поэтому основным законом, к которому мы корреспондируемся при определении дефекта медицинской помощи – является закон «О защите прав потребителей». На сегодняшний день юрисдикция этого закона распространяется на платные медицинские услуги, на услуги, оказанные по программе добровольного медицинского страхования, на услуги, оказанные в системе обязательного медицинского страхования. Так подтвердил Пленум Верховного суда Российской Федерации. В этом законе, «О защите прав потребителей», в общей преамбуле закона указано общее понятие дефекта или недостатка услуги. Недостаток услуги – это несоответствие услуги или обязательным требованиям, предусмотренным законом, либо установленным им порядком, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, для которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора. Кроме того, дается понятие существенного недостатка услуги. То есть неустранимого недостатка, либо который не может быть устранен без несоразмерных расходов времени или других затрат. Кроме того, дается понятие безопасности услуги, безопасности для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды. То есть имеется ссылка не безопасность самого процесса оказания услуг. Исходя из этого определения недостатка услуг в законе о защите прав потребителей, мы разработали свое определение, которое фактически некоторое время использовалось в официальном приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а затем, с принятием нового законодательства – федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», исчезло. Но вот дефект медицинской помощи и медицинской услуги – это несоответствие медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством о здравоохранении «Об обязательном медицинском страховании». Например. Есть некие требования в законе «Об основах охраны здоровья граждан», которые указывают на необходимость использования при оказании помощи каких-то мер. Например, дается определение неотложной медицинской помощи, экстренной медицинской помощи и плановой медицинской помощи. В определении плановой медицинской помощи указано, что доктор, который определяет период латентный для оказания медицинской помощи планово, то есть неким образом производит отсрочку плановой медицинской помощи, если к нему пришел пациент, и закон устанавливает следующие требования – врач обязан определить определенное время. Плановая медицинская помощь не может быть таким образом ориентирована, что приходите через три месяца, через 5 месяцев. В законе указана формулировка – определенное время. Определенное время – это значит дата. То есть врач, который планирует плановую медицинскую помощь, говорит пациенту о ее оказании в конкретное время. То есть конкретную дату. И второй момент врач при этом гарантирует пациенту, что у пациента не будет осложнений его основного заболевания. Например, хронический холецистит не обострится, и это не принесет каких-то страданий или ущерба здоровью жизни пациента. То есть врач обязан это гарантировать. Следовательно, исходя из этой нормы, если у пациента, которому определили плановую медицинскую помощь, допустим, через месяц, допустим на 10 августа, возникло обострение какое-то, cвязанное с этим состоянием, то значит он неправильно определил плановое оказание медицинской помощи, и это может быть расценено как дефект оказания услуги. Далее – несоответствие медицинской помощи требованиям или условиям договора. Например, это характер при оказании медицинской помощи в добровольном медицинском страховании, где конкретный пациент заключает со страховой компанией конкретный договор, а страховая компания в его пользу заключает договор с медицинской организацией, где оговариваются те или иные позиции проведения тех или иных инструментальных или лабораторных исследований. Если эти лабораторные или инструментальные исследования не были проведены своевременно, или вообще не проведены, то конечно, это будет расценено как дефект в оказании медицинской помощи.

Нарушение требования нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти, стандартов и порядка оказания медицинской помощи. Про стандарты мы несколько позже скажем, потому что на сегодняшний день есть некая провокативная позиция министерства здравоохранения, которая полностью отрицается Верховным судом Российской Федерации. Верховным судом Российской Федерации стандарты названы в решении Верховного суда и апелляционной коллегии Верховного суда как обязательные к исполнению нормативные документы. Мы об этом поговорим чуть позже. А сейчас мы поговорим о порядках оказания медицинской помощи. То есть в законе четко указано, что порядки оказания медицинской помощи обязательны к исполнению. Поэтому никаких произвольных толкований со стороны медицинских работников быть не может. При этом мы должны понимать, что медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь по определенному профилю, например, анестезиолог-реаниматолог, или акушер-гинеколог, или кардиохирург. Они должны четко понимать и знать позиции порядка оказания медицинской помощи, потому что в этих порядка указаны некоторые временные интервалы, в которые должен быть обследован пациент, должны быть сделаны определенные лабораторные и инструментальные исследования, причем в хронологическом порядке. И естественно, что простой лечащий врач должен понимать, что эти позиции адресованы не только ему, они адресованы еще и организаторам здравоохранения, которые должны тоже обеспечить в данном случае эти временные интервалы. То есть обеспечить для лечащего врача работу лабораторных и инструментальных служб.

Далее – нарушение требования безопасности медицинской услуги. На сегодняшний день это очень актуальная проблема. Безопасность медицинской помощи, безопасность медицинской деятельности, безопасность медицинской услуги на слуху у медицинского сообщества. Вы знаете о постановлении Правительства, которое требует заниматься вопросами государственного контроля безопасности медицинской деятельности, которые отнесены к ведению Росздравнадзора. Кроме того, есть статья в уголовном кодексе, специальная 238, которая ориентирует следственный комитет, прокуратуру и суды на возможные преступления – оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности пациентов. И сегодня эта статья набирает ход в отношении медицинских работников. Я думаю, что это будет трендов последующего десятилетия, когда вся медицинская деятельности будет под микроскопом рассматриваться следственными органами именно с точки зрения оказания безопасности медицинской услуги. При том, что в уголовном кодексе, статье 238, сам факт оказания медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности, является преступлением. При том, что даже не было ущерба жизни и здоровью пациента. Вот именно сам факт, доказанный факт, оказания медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности уже сам собой представляет дефект. Несоответствие медицинской помощи целям, для которых данная медицинской помощь или услуга оказывается. Здесь мы часто приводим пример. Классическая хирургия, где пациент, в общем-то, не совсем пациент, а клиент для оказания медицинской помощи. При этом он формулирует цель – хочу, чтобы было так или этак. И врач с помощью своих медицинских знаний с помощью своих медицинских знаний дает ответ – может он сделать так, как хочет пациент или не сможет. Если не сможет, то договор не заключается, а если договор заключается, то значит исполнительно, то есть медицинский работник, врач, хирург берет на себя обязанность сделать именно так, как хочет пациент. И вот здесь от оформления медицинской документации, которая отражает качество медицинской помощи, зависит очень многое. Само по себе нарушение прав пациентов тоже представляет собой дефект медицинской помощи, потому что, например, есть такое право у пациента на обезболивание, или на облегчение боли. Естественно, что если манипуляция проводится в условиях болевого синдрома, то это право пациента может быть нарушено, и тогда естественно, такая медицинская помощь не может быть признана надлежащего качества. Неоптимальный выбор технологии. То, что относится непосредственно к качеству медицинской помощи, которая изложена в пункте 21 статьи 2 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ, где указано, что качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, определяющих в том числе своевременность оказания медицинской помощи и правильность выбора методов диагностики и лечения. Этот неправильный выбор методов диагностики или неправильный выбор методов лечения или реабилитации, профилактики – тоже являются как раз и дефектами оказания медицинской помощи, то есть несоответствие определению качества медицинской помощи. Из-за неправильной диагностики, если был неправильный выбор диагностики, или был неправильно осуществлен выбор методов лечения, конечно, существует такой дефект - затруднения стабилизации существующего у пациента состояния. Если был неправильно подобран ряд или перечень мероприятий в лечении, то возможно развитие нового заболевания, которое тоже будет расценено как дефект оказания медицинской помощи. Кроме того, еще никто не отменял определение ВОЗ качества медицинской помощи, включающее понятие «неоптимальное расходование или нерациональное расходование ресурсов медицинского учреждения». Поэтому если в лечении больного были нерационально использованы какие-то медицинские ресурсы, кадровые, материальные и так далее, то естественно, например, антибиотикотерапия, которая могла привести к излечению больного в течение двух суток, а больному назначали антибактериальные препарат менее чувствительный и так далее, то это будет нерациональное использование ресурсов помимо всех других возможных характеристик. Это дефект, который тоже может быть использован в экспертизе оказания медицинской помощи. Естественно, нарушение правил оформления медицинской документации тоже является дефектом медицинской помощи. Почему? Потому что именно из медицинской документации и потребители, сам пациент, и другие врачи, которые оказывают медицинскую помощь по преемственности или судебно-медицинские эксперты, патологоанатомы, следователи, прокуроры и суд устанавливают медицинской помощи. Поэтому дефект медицинской помощи включает и нарушение правил оформления медицинской документации. Если медицинская документация будет оформлена из рук вон плохо, то естественно, медицинский работник ничего никому не сможет доказать. Если мы раньше мы пользовались такой расхожей фразой, что медицинская карта, история болезни пишется для прокурора, то сегодня я могу вам ее перефразировать совершенно четко, исходя из опыта работы, в том числе и экспертной работы в Национальной медицинской Палате, то сегодня медицинская документация пишется для адвоката медицинского работника, для того, чтобы ему хоть что-то можно было сказать в защиту этого медицинского работника на судебном процессе. Потому что то, что мы иногда читаем в историях болезни, а мне иногда доводилось читать в историях болезни, например, такую фразу, когда известный хирург, профессор пишет в истории болезни, что в назидание родственникам их больной родственник переводится из реанимации в хирургическую обычную палату. Поэтому, конечно, оформление медицинской документации – это защита не только врача от пациента, допустим, необъективных или необоснованных претензий, это в первую очередь защита от такого же врача, который может использовать эту историю болезни для обвинения другого медицинского работника. Поэтому правильно оформлять медицинскую документацию – это на сегодняшний день один из основных столпов надлежащего качества медицинской помощи. Критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности. На сегодняшний день у нет федерального определения безопасности медицинской помощи, или как там некоторые авторы полагают – медицинской деятельности. Кто-то абсолютизирует, присваивает знак равенства между медицинской помощью и медицинской деятельностью. Кто-то видит медицинскую деятельность гораздо шире медицинской помощи и так далее, но все это не отражено никоим образом в отечественном законодательстве. И сегодня мы можем только дать некую отсылочную норму на статью 39 Гражданского кодекса, которая говорит, что если нет какого-то определения, какого-то требования, подкрепленного нормативным актом или в законе, то действует обычай делового оборота или обычно предъявляемые требования. И вот в качестве обычая делового оборота или обычно предъявляемых требований в здравоохранении мы предлагаем определение безопасности медицинской помощи (услуги, вмешательства), которое может использоваться на практике и в медицинской деятельности и в экспертизе медицинской деятельности, в том числе и судебной. Итак, безопасность медицинской помощи (услуги, вмешательства) это отсутствие необоснованного риска при допущении обоснованного риска медицинского вмешательства с соответствующей номенклатурой медицинских услуг, выполняемых в диагностических и лечебных целых, по показаниям, соответствующих имеющимся заболеваниям с учетом противопоказания к вмешательству, в специально предусмотренном и нормируемом помещении специалистом, имеющим допуск к выполнению вмешательства на основании имеющегося документа об образовании и сертификата специалиста. Вот такое определение дается. Мы говорим о том, что Риск медицинского вмешательства это вероятность наступления неблагоприятного исхода для жизни и здоровья пациента, а также вероятность недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство. И оценивается риск медицинского вмешательства в том числе и экспертами. О наличии объективных и субъективных условия для возникновения неблагоприятного исхода или недостижения поставленной цели медицинского вмешательства, и по выполнению объема и качества профилактических мер неблагоприятного исхода и недостижение цели медицинского вмешательства. То есть если короче выразиться, то эксперт оценивает все условия в оказании медицинской помощи и именно те профилактические меры, которые предусмотрел врач, для того, чтобы этот неблагоприятный исход или недостижение цели, которую запланировал врач в отношении своего пациента, были не выполнены. Риск в здравоохранении является необоснованным и медицинская услуга признается не отвечающей требованиям безопасности при следующих обстоятельствах: рискованное медицинской вмешательство не предусмотрено номенклатурой медицинских услуг. Вы знаете, что существует нормативный документ, который называется «номенклатура медицинских услуг». И вот если медицинский работник придумывает, в кавычках говоря, какое-то научное исследование, придумывает и проводит какую-то новую научную работу, или проводить какое-то новое медицинское вмешательство, не предусмотренное номенклатурой, конечно, это оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Далее рискованное медицинское вмешательство проводится медицинским работником, не имеющим допуск к его выполнению. Есть ли у исполнителя документ об образовании или сертификат специалиста. Следующий момент – это рискованное медицинское вмешательство выполняется за пределами специально предусмотренного нормированного и приспособленного помещения. Нам в Национальной медицинской Палате пришлось анализировать ряд случаев оказания медицинской помощи, которые рассматривались судом, в том числе и уголовным, когда были предъявлены обвинения к врачам, и было выяснено, что ряд медицинских вмешательств по прерыванию беременности выполняется в так называемых абортариях. То есть это перевязочная, какое-то неприспособленное какое-то помещение, которое не отвечает предъявляемым требованиям. Дело в том, что прерывание беременности это хирургическая операция по номенклатуре медицинской деятельности. Следовательно, хирургическая операция должна проводиться в определенных помещениях – только в малой или только в большой операционных. И ни в каких перевязочных, коридорах, приспособленных помещениях и так называемых абортариях. А вот малая или большая операционная – к ней предъявляются особые требования. В ней должен быть определенный ассортимент оснащения, медицинского оборудования, в том числе и по оживлению пациента и так далее. При выполнении таких условий оказание медицинской помощи может быть признано безопасным. А если эти условия не выполняются и медицинская помощь оказывается в неприспособленном помещении, где отсутствует требования, предъявляемые к малой или большой операционной, то, естественно такая помощь будет оценена как помощь, не отвечающая требованиям безопасности со всеми вытекающими для оказывающего медицинскую помощь последствиями. Рискованное медицинское вмешательство выполняется с нарушением требований стандарта оснащения и оборудования, специально предусмотренного помещения. Когда мы с вами оказываем медицинскую помощь по каждой своей специальности, доктор должен знать, что ему положено из оснащения для медицинской помощи. И вот здесь возникает некий конфликт, может возникнуть с организатором здравоохранения. То есть организатор здравоохранения не обеспечил необходимое должное оснащение, а медицинский работник не обратил на это внимание, пошел на оперативное вмешательство. Возникло осложнение, которое он не смог лечить из-за отсутствия своевременного необходимого оборудования или оснащения. Естественно, возник ущерб жизни здоровью пациента, и в данном случае, конечно, претензии будут предъявлены к такому медицинскому работнику. Таких историй у нас уже достаточно. При том, когда мы анализируем в Национальной медицинской Палате такие случаи, то мы почти всегда выявляем дефекты в организации оказания медицинской помощи, пытаемся чтобы как-то ответственность была как-то разделена с организаторами здравоохранения, но практические врачи должны понимать, что сегодня невыполнение ими требований порядков оказания медицинской помощи в оснащении и в оборудовании для них чревато в том числе и уголовным судопроизводством. Поэтому конечно, в этом смысле нельзя просто так следовать в фарватере. Как, например, у нас был такой случай, когда ребенок поступает на операцию по удалению аденоидов. Операция выполняется в перевязочной, и как потом лор-хирург говорит, что он 20 лет оперирует в этой перевязочной. 20 лет зам главного врача по хирургии и главный врач проходят мимо этой перевязочной, где проводятся эти операции. А там ничего для того, чтобы оказать помощь ребенку, когда у него фрагмент аденоидов попадает в трахею или застревает в связочном пространстве гортани. И в этой ситуации лор-специалист, который единственный, можно сказать, абсолютно подготовлен для проведения трахеотомии тоже ничего не может выполнить, он хватает этого ребенка, бежит с ним в реанимацию на другой этаж, время уходит, центральная нервная система страдает, у ребенка развивается тяжелейшее состояние. Кто виноват, возникает вопрос? Виноваты все, и главный врач, который 20 лет ходит мимо перевязочной, в которой делаются хирургические вмешательства, и зам главного врача по хирургии, который должен сидеть на скамье подсудимых, и естественно, этот лор-специалист, который пренебрегал всеми требованиями хирургического вмешательства и 20 лет это безобразие делал. Далее. Рискованные действия осуществляются с пренебрежением общественно полезной цели. То есть сохранения жизни и здоровья пациента. Следующая позиция. Применение конкретного метода диагностики и лечения осуществляются вне медицинских показаний к нему. Или при наличии противопоказаний. В том числе по другим параметрам состоянии здоровья и сопутствующим заболеваниям. Для чего делается, например, у анестезиолога, предоперационный осмотр? Да именно для того, чтобы выявить все эти параметры состояния здоровья, сопутствующие заболевания, выявить противопоказания к такому-то методу анестезии и выявить показания к такому-то методу анестезии. И все это внести в медицинскую документацию и ни в коем случае не выполнять противопоказанных медицинских вмешательств. Потому что потом в суде будет очень сложно доказать какие-то особенности состояния здоровья, которые заставили врача выполнить противопоказанные медицинские вмешательства. В этом как раз и проявляется в том числе клиническое мышление врача – определить показания и определить противопоказания, выяснить все это с тем, чтобы определить вариант медицинского вмешательства. Цель рискованного вмешательства не может быть достигнута без риска другими вариантами вмешательств. Конечно, мы должны понимать, что больному вначале рассматривается применение самой безопасной методики лечения. И только если она неприменима, или есть противопоказания, или цель не может быть достигнута более безопасным вмешательством, только тогда применяется более опасное для жизни и здоровья пациента вмешательство. Риск развития энтерогенного осложнения или других неблагоприятных последствий вплоть до смерти пациента по предлагаемым конкретным вмешательствам выше, чем риск развития неблагоприятного исхода без применения данного метода. То есть если больной может выжить без медицинского вмешательства и все с ним будет хорошо – не нужно предпринимать никаких рискованных вмешательств. А в одном из, например, рассмотрении в судах – опыт показывает, что иногда медицинские организации пишут в отзыве в суд, что ими было применено абсолютно неблагоприятное по исходу медицинское вмешательство, которое в 100 процентах случаев приводит к неблагоприятному исходу. То есть зачем тогда подвергать риску жизнь пациента, если применяется методика, которая в 100 процентах случаев имеет неблагоприятный исход. При этом наступление известных последствий при предлагаемом конкретном вмешательстве не неизбежно, а лишь возможно. Можем применять такие методики, которые неизбежно приведут к отрицательному последствию жизни и здоровья пациента. Мы должны применять только те методики лечения, которые имеют только возможный риск. Нельзя применять методики со 100-процентным неблагоприятным исходом. Это уже называется, по мнению некоторых авторов – медицинский садизм. Не использованы без положительного результата все менее опасные методики лечении и диагностики. Врач не прогнозирует типичные возможные осложнения применяемого метода и/ или не предпринимает мер для их предотвращения, выявления или лечения.

Что такое добровольное информированное согласие? Это, прежде всего работа мысли и мозга самого врача. Он определяет варианты медицинского вмешательства, прогнозирует при каждом из возможных вариантов риск неблагоприятных последствий, риск возникновения гидрогении или дефектов оказания медицинской помощи, риск самого неблагоприятного исходы и естественно предпринимает и расписывает в истории болезни все возможные пути профилактики. То есть он описывает сначала все в центральной нервной системе, в своем мозге прорабатывает, варианты оказания медицинской помощи, если возникнет неблагоприятный исход, и в том числе описывает это в истории болезни с точки зрения преемственности оказания медицинской помощи. А вдруг он завтра не сможет выйти на работу и кто-то другой из врачей будет оказывать эту медицинскую помощь, медицинское вмешательство, и естественно, этот врач, прочитав историю болезни тоже должен быть готов к тому, что было прогнозировано другим доктором. Если пациент не согласен на применение рискованных действий, то конечно, это тоже признак небезопасного оказания медицинской помощи, потому что в нашей стране принудительного оказания медицинской помощи без решения суда невозможно. Риск в здравоохранении является необоснованным, медицинская услуга считается не отвечающей требованиям безопасности при следующих обстоятельствах. Мы уже об этом говорили, это уже повтор некий. По формулировке дефекты оказания медицинской помощи соответствуют нормам 323 закона. 323 закон, как мы с вами говорили, в пункте 21, статьи 2 является отправным. Потому что в этом пункте указано определение качества медицинской помощи. Даны такие характеристики медицинской помощи, такие как своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики, профилактики и лечения и степень достижения запланированного результата. Из этого определения следует, что невыполнение показанной медицинской услуги, включенной в стандарт, утвержденный нормативным актом исполнительных органов власти, является ненадлежащим качествам медицинской помощи по признаку несвоевременности оказания услуги или неправильностью выбора методов диагностики и лечения. То есть если медицинская услуга, включающаяся в стандарт со 100-процентной частотой выполнения, не выполнена, то здесь возможна трактовка о том, что она несвоевременная, а была выполнена более поздно, либо это неправильный выбор методов диагностики и лечения. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи требует понимания причинно-следственных связей. Однако в настоящее время ни теория, ни практика причинно-следственных связей в нашем законодательстве не проработана. Есть некие научно-теоретические статьи, научно-практические работы, которые об этом говорят, но в законодательстве нет ни определения причинно-следственной связи, нет тех условий причинно-следственной связи, которые бы приводили к конкретным экспертным выводам. Поэтому здесь мы приводим некие для вас теоретические выводы и практические выводы из научных работ о причинно-следственных связях. Но на сегодняшний день, к сожалению, законодательство нам ничего по этому поводу определенно не говорит. Единственное – некие ссылки на федеральный закон 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности», где указаны принципы судебно-экспертной деятельности, которыми мы должны руководствоваться при любой экспертизе, будь то экспертиза внутриведомственная, внутренний контроль, контроль безопасности медицинской деятельности Росздравнадзора или контроль, осуществляемый страховыми медицинским организациями или территориальным фондом обязательного медицинского страхования – это принципы объективности, всесторонности и полноты исследования. Кроме того, эта объективность, всесторонность и полнота исследования – она проявляется тем, что заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных. И вот когда стандарт оказания медицинской помощи – это как рази есть тот документ для проверки вводов. Когда мы говорим о стандарте оказания медицинской помощи, мы должны сказать о правильности выбора методов, которые в нем указаны для диагностики и лечения. Мы должны понимать, что на сегодняшний день есть некая провокативная политика министерства здравоохранения, в которой чиновники и должностные лица лечащим врачам говорят, что не нужно оказывать медицинскую помощь по стандарту. Что стандарт – это рекомендательный документ. Что оценивать качество медицинской помощи по стандарту нельзя, но, тем не менее, на мой вопрос, непосредственно адресованный в Генеральную прокуратуру Российской Федерации Министерство здравоохранения ответило вот таким ответом. Коль скоро в нормативном документе, который посвящен экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС, указан такой дефект, и его выполнение или невыполнение различных медицинских вмешательств в соответствии со стандартом, то стандарт обязателен. Поэтому мы вас, как Национальная медицинская Палата, ориентируем именно на то, что как раз здесь нужно проявить некую внутреннюю собранность, проанализировать стандарты по своей специальности и определить для себя самого каждому врачу собственный алгоритм – как ему действовать в такой ситуации. Потому что он должен понимать, что вся его деятельность будет оценена не только экспертами в системе ОМС, потому что это гражданский процесс. Потому что это разговор профессионала, оказывающего медицинскую помощь, с профессионалом, нанятым страховой компанией для оценки оказания медицинской помощи. Это в гражданском процессе. Может быть оценена его деятельность и в уголовном судопроизводством, где врач будет разговаривать уже не с профессионалом, а со следователем, прокурором и судьей. А естественно, разговаривать с непрофессионалом гораздо сложнее, чем с профессионалом. Кроме того, как я уже обещал вам, представляю вам решение Верховного суда по вопросу о стандарте оказания больному медицинской помощи с инсулинозависимым сахарным диабетом, где представитель министерства доказывал, что стандарты носят рекомендательный характер, не нуждаются в обязательной регистрации, не нарушают прав граждан. А представитель министерства юстиции считал совершенно по-другому. И председатель генеральной прокуратуры тоже считал по-другому, что стандарт – это обязательный нормативный акт, потому что он выпущен управомоченным органом государственной власти, в нем определяются обязательные правовые нормы для неопределенного круга лиц, и суд с этим согласился и внес это в решение. А вот довод представителя Минздрава о том, что стандарт медицинской помощи не является нормативным правовым актом и носит рекомендательный характер – является несостоятельным, сказал Верховный суд и не может служить основанием для отказа в удовлетворении иска. Министерство здравоохранения не согласилось с таким выводом и обратилось в апелляционную коллегию Верховного суда. Апелляционная коллегия Верховного суда подтвердила решение первичной инстанции, что стандарты являются нормативно-правовыми актами. Поэтому на сегодняшний день я как сопредседатель комитета по экспертизе Национальной медицинской Палаты призываю медицинских работников – не нужно пренебрегать стандартами. А почему не нужно – это вот следующий очень важный аспект. Дело в том, что на сегодняшний день нам с вами предлагается некая иерархия документов. Первый документ, о котором мы с вами говорили – это порядок оказания медицинской помощи, где указано какой врач лечит в соответствии с какими документами больного, указана этапность оказания медицинской помощи и указан набор оснащения и оборудования, который должен быть в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по данной специальности или по данному профилю. Это наиболее общий документ. Например, порядок оказания медицинской помощи больному с острым нарушением мозгового кровообращения. Здесь задействован и нейрохирург может быть, и невролог, и анестезиолог, и терапевт и окулист. Их медицинская помощь таким образом описана наиболее общим образом. Вторым документом, который на сегодняшний день будет рассматриваться, это клинические рекомендации или клинические протоколы, которые в соответствии с законодательством принимаются ассоциацией медицинских работников. То есть профессиональная ассоциация медицинских работников рассматривает конкретные заболевания, устанавливает и утверждает клинический протокол диагностики, лечения и профилактики этого заболевания. Это очень конкретный документ. Но если мы с вами реалисты, и оказываем медицинскую помощь в обыкновенным лечебном учреждении, это не НИИ какое-нибудь, а обычная районная больница, то мы должны понимать иерархию властную, которая сложилась при обычном оказании медицинской помощи в обычной нашей больнице. Если я лечащий врач и прихожу к главному врачу и приношу ему порядок оказания медицинской помощи, и говорю, что мне надо вот такое-то оснащение, то я вроде как имею некое основание, потому что вроде как в законе написано, что порядок обязателен к исполнению. Помимо порядка я ему приношу еще и клинический протокол, где написано, что нужно вот такие-то лекарства, в таком-то алгоритме их принимать и так далее. А главный врач мне простому лечащему врачу говорит – ну порядок я еще понимаю, мне написано, что он обязателен. А вот клинический протокол придумала твоя ассоциация неврологов, акушеров и вот иди и от нее и требуй, что там написано. А у меня денег на закупку для тебя того, сего и третьего, что написано в твоем клиническом протоколе – нет. И где тот документ? Или какого рода должен быть тот документ, который обяжет главного врача закупить для меня, практического врача, который является лечащим врачом для пациентов, те лекарства, которые мне нужны, обеспечит меня теми консультантами, которые мне нужны. Например, для лечения артериальной гипертензии мне нужен окулист. Где мне его взять? Где мне взять специалиста по эхокардиографии? А вот этот документ называется «стандарт оказания медицинской помощи». На сегодняшний день к нему нужно относиться как к документу, который обяжет главного врача как нормативный документ, утвержденный министром здравоохранения, обяжет главного врача закупить для меня лекарства, для простого лечащего врача, чтобы лечить своих пациентов, обяжет этого главного врача принять на работу специалистов, которые могут оказать услуги, закупить реактивы для лабораторной службы и закупить реактивы для рентгеновской службы и так далее. Вот именно этот документ - стандарт – и будет тем обязующим документом, который обяжет главного врача обеспечить всеми ресурсами лечащего врача. Сегодня именно так нужно относиться к проблеме. Иначе мы с вами окажемся в тупике, лечащие врачи. Потому что в суде, когда рассматривается вопрос о виновности, исполнении или неисполнении стандарта, мы говорим уже на юридическом языке. Если у нас есть возможности для дискуссии в рамках обязательного медицинского страхования с таки же врачом-профессионалом, пришедшим в качестве эксперта из другой больницы, он работает в другой больнице или образовательном учреждении, и у нас есть с ним возможность дискутировать, а вот мы бы так считали правильно оказать медицинскую помощь или так. То конечно такие дискуссии в рамках следственного комитета, в рамках следственного процесса, в рамках возбужденного уголовного дела, уже никого не интересуют. Там будет очень сложно говорить на медицинском языке следователю, который говорит на юридическом языке, совершенно другом языке, который нам с вами, медицинским работникам, как правило, не знаком. Поэтому единственным документом, который обяжет организаторов здравоохранения встать на нашу сторону, и будет стандарт. И этот же документ Национальная медицинская Палата в рамках той помощи, которую мы оказывали медицинским работникам, привлеченным к уголовной ответственности, именно ссылаясь на стандарт, мы защищали простого лечащего врача и говорили о том, что виновны также заведующий отделением, главный врач, его заместитель по хирургии или терапии, которые почему-то бездействовали, не обеспечили врача ресурсами, хотя в суде эти организаторы здравоохранения, конечно же, не находились на скамье подсудимых. Они, как правило, свидетельствовали. Я очень много лет ходил в суды и часто слышал следующую фразу: ну что же вы доктор Петров или доктор Смирнов не выполнили положения стандарта, который вам предписан министерством здравоохранения. Доктор Смирнов говорит, а у меня не было этого реактива, не работал этот прибор и так далее или не было этого лекарства. Тогда судья обращается к организатору здравоохранения, к его представителю, юристу или самому организатору, и тогда стереотипная реакция организатора здравоохранения – да что же вы, Иван Иванович, нам не сказали, что у вас не было этого антибиотика? Вы бы нам сказали, мы бы на крыльях бы вам его достали и принесли. И у суда складывается впечатление, что этот доктор халатный, не сообщил об этом никому ничего и естественно, поэтому пациент был лишен этого препарата, и не дай бог, все это закончилось летальным исходом. И это все голословно. Мы занимались одним случаем в Тульской области, когда доктора обвинили в том, что пациентка умерла от того, что он не сделал рентген и не выявил у пациентки пневмонию. Пациентка обратилась к доктору, участковому терапевту с жалобами на продромальный синдром, воспалительный, доктор послушал, не услышал никаких хрипов, чистое и ясное дыхание, основные шумы были нормальными, легочные. И никаких особенностей не было отмечено. Был поставлен диагноз ОРЗ, а через 4 дня пациентка вызвала скорую помощь с утра, ей тоже был поставлен диагноз ОРЗ, а вечером вызвала повторную скорую помощь, и в течение 2 часов она умерла в лечебном учреждении, при том, что она сама не была эвакуирована не на носилках, сама поднялась на достаточно высокий этаж больницы, а потом как бы скоропостижно скончалась. И вот в суде выяснилось, что доктор не сделал рентген не потому, что не хотел, а потому что рентген-аппарат был сломан. Но главный врач сказал, что он бы на крыльях доставил пациентку в любое другое учреждение, если бы нужно было сделать рентген. Вот видите какова позиция организаторов здравоохранения? Ни в коем случае не принять вину за организационные огрехи. Мы смогли помочь этому врачу на первом этапе. Но это достаточно было сложно.

Сейчас рассматривается второе дело. Вы, наверное, тоже слышали об этом деле. Девочка умерла потому, что у нее в один из бронхов попало семечко. Это было во Владимирской области, там обвиняется врач-педиатр, который наблюдал этого больного. Девочка лежала в реанимации, заведующий реанимации ушел на операцию, никого вместо себя не поставил, не вызвал дежурного реаниматолога. Ребенок находился в реанимации. И предъявляют обвинение этому доктору, потому что семечко явилось причиной смерти. На чем основано это обвинение? На том, что доктор не предупредил ответственного анестезиолога областного о том, что здесь имело место это инородное тело – семечко. Это семечко было описано в анамнезе, в истории болезни. Доктор докладывал это случай главному детскому анестезиологу области, который впоследствии сообщил, что про семечко доктор не сообщила. При том, что диагноз у ребенка был при поступлении в это лечебное учреждение – апноэ. С моей точки зрения понятно, что как только мы говорим об апноэ, то это не просто состояние, с которым нужно разбираться очень серьезно. И если по телефону доктор педиатр докладывает анестезиологу и не докладывает, это вопрос о качестве заполнения медицинской документации, как раз очень важно. Если этот доктор не докладывает ведущему анестезиологу областному о том, что состояние апноэ развилось у пациента, пациент помещение в отделение реанимации, то первое, что должен спросить областной анестезиолог – с чем связано апноэ, и в своем клиническом мышлении этот областной анестезиолог должен был выстроить - инородное тело у него должно было встать на одно из первых мест причин этого апноэ, и он должен был активно спросить у этого педиатра, а не было ли там инородного тела? А что делает анестезиолог сейчас при возбужденном уголовном деле. Он говорит, что педиатр ему не сказала про семечко. Педиатр не сказала областному анестезиологу про семечко. А сам он не спросил, и поэтому он не направил санитарную авиацию в этот город Суздаль. Понимаете, какая постановка вопроса? Вот и когда мы говорим о качестве заполнения медицинской документации, консилиум по телефону. Конечно, педиатр должна была взять историю болезни и просто по телефону зачитать, и в том числе данные анамнеза о семечке. И она говорит, что это она сделала. Но в обвинительном заключении фигурирует на сегодняшний день как доказательство мнение областного анестезиолога, что ему про семечку никто не сказал, а сам он почему-то не спросил про эту семечку. Но далее он констатирует, если бы про семечку ему сказали, то санитарный вертолет обязательно бы из Владимира прилетел бы в Суздаль, забрал бы эту девочку и она бы не умерла. Причем причиной смерти, установленной местной комиссией экспертов, что это причина смерти сама семечка. При том, что сама семечка расположена в бронхе. А второе легкое прекрасно дышит. Масса всяких вопросов к этой самой экспертизе. Я в данном случае усматриваю совершенно иное. Другие условия летального исхода для этого ребенка. Семечка вызвала очередное скорей всего, рефлекторное апноэ, а в реанимации никого не было. Заведующий отделением так и стоял на операции, никого другого не пригласил, медицинской сестры анестезистки, видимо, тоже не было. Естественно, ребенок погиб просто от этого апноэ, которое никем не было контролируемо. Вот и вся история. А предъявляется претензия в данном случае опять же организаторами здравоохранения обычному педиатру.

Круг вопросов, которые подлежат разрешению в процессе экспертизы качества медицинской помощи? Эти вопросы, конечно же, должны быть разрешены, потому что они сформулированы законодательством, и в рамках системы обязательного медицинского страхования и в рамках 323 федерального закона и естественно, те вопросы, на которые эксперт должен ответить – мы их сейчас вам сформулируем. Первое – это своевременно ли оказана медицинская помощь? Это первый законодательный блок, который ориентирован на статью 2 закона 323-ФЗ, где указано, что качество медицинской помощи определяется совокупностью характеристик, связанных со своевременностью оказания медицинской помощи, правильностью выбора медицинских технологий и степенью достижения запланированного результата. Естественно, что эксперт в процессе экспертизы должен ответить на вопрос – своевременно ли была оказана медицинская помощь? Правильно ли выбраны медицинские технологии? Какова степень достижения запланированного результата? На этом к оказанию медицинской помощи, например в системе обязательного медицинского страхования, приказом № 2-230 привязан еще ряд вопросов, которые тоже должны быть рассмотрены экспертом, если оценивается медицинская помощь та, которая была оказана в системе ОМС. Есть ли несоответствия после оказанной помощи с состоянием здоровья самого пациента? Соответствует ли оказанная помощь договору на оплату медицинской помощи по ОМС? Соответствует ли оказанная помощь стандартам медицинской помощи? И соответствует ли медицинская помощь официальным порядкам ее оказания? Эксперт, конечно же, тоже должен ориентироваться в стандартах и порядках оказания медицинской помощи. И затем следующий круг вопросов – имеет ли место нарушение нормативных актов при оказании медицинской помощи? Ну и выявлены ли особые условия, при которых сформировался этот самый дефект. Ну, например, сюда относится нарушение обычая делового оборота, обычно предъявляемых требований к здравоохранению, нарушение требований безопасности медицинской услуги, соответствие медицинской услуги целям, для которых она была приобретена и оказывалась? Затруднения со стабилизацией имеющегося у пациента заболевания? Повышение рисков прогрессирования имеющегося заболевания? Повышение риска возникновения нового патологического процесса? Ну и естественно, нарушение правил оформления медицинской документации. То есть фактически эти вопросы – они фактически отвечают на определение дефекта медицинской помощи или медицинской услуги. Почему это очень важно? Потому что мы говорили с вами о переводе медицинского языка на язык юридический. Юридический язык сейчас находится перед вами, это гражданский кодекс – статьи 401. Медицинский работник или медицинская организация признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от нее требуется по характеру обязательств и условий, и он принял все меры для надлежащего исполнения обязательств. То есть главный вопрос, который для себя решают судьи, прокуроры и следователи – это заботливость и осмотрительность. Понятно, что когда мы с вами оказываем медицинскую помощь, а затем ее анализируем, мы тоже должны отвечать на эти вопросы. А заботливо ли мы поступили в отношении этого пациента? Осмотрительно ли мы в отношении этого пациента? Приняли ли все меры для надлежащего исполнения обязательств? Это и есть юридический язык. Если возникает вопрос, что не были выполнены все позиции стандарта, то конечно, скорее всего, суд скажет, что это незаботливое отношение, неосмотрительное отношение к пациенту и естественное, невыполнение стандарта - это непринятие всех мер для надлежащего исполнения обязательств. Вот такие выводы напрашиваются. И сегодня такие реально вводы делает суд.

Далее мы представляем в данной карте дефектов те дефекты, которые выявляются в соответствии с законодательством Российской Федерации. У нас есть ряд статей, которые устанавливают определенные требования. Например, статья 21 закона – информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, которое устанавливает определенные требования к этому самому согласию. Например, в законе четко написано, что добровольное информированное согласие пациента на основании предоставленной медицинским работником полной информации о целях, методах оказаниях медицинской помощи, связанных с ним рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, а также предполагаемых результатах оказания медицинских услуг и помощи. Что это? Это и есть протокол клинического мышления врача о пациенте. Врач смотрит на пациента, анализирует всю полученную от него информацию. Эта информация соотносится с данными лабораторных исследований, инструментальных исследований, представлениями самого врача об оказании медицинской помощи со знанием стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических протоколов. Естественно, из этих документов и собирается та цепочка, которая потом доносится до пациента. Какие возможны варианты медицинского вмешательства? С каким риском каждый вариант связан? Какие последствия для пациента может нести это медицинское вмешательство? Какова даже модель поведения самого пациента, если возникнет такое медицинское вмешательство и такое последствие? Мы часто рассматриваем рекомендации при выписке пациентов, где вообще ничего не указано о возможных последствиях тех, которые возникают не сразу у пациента. Они могут быть отсрочены, эти неблагоприятные последствия. А пациент не сможет разобраться, подумает, что это закономерное течение его выздоровления, а это осложнение. А если нет рекомендаций по его своевременной диагностики пациентом, то он подумает, что это нормальное течение, не обратится вовремя за консультацией и так далее, и естественно, это тоже будет оценено должным образом. Хорошо, что в законе указано, что все-таки добровольное информированное согласие дается в письменной форме, но при этом законодатель забыл об очень важной позиции, что при отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. А вот как разъяснить – не написали в законе. В предыдущем законе было четко написано, что врач обязуется перечислить последствия такого отказа. Потому что врачу тогда будет проще объяснить последствия такого отказа, потому что он действительно информировал пациента об отрицательных последствиях его отказа. Если этих последствий не будет перечислено письменно, врачу очень будет трудно доказать, что неблагоприятный исход связан не с тем, что он не предупредил пациента. Потому что суд сегодня относится к пациенту как к здравомыслящему человеку. Если врач ему говорит, что отказ приведет к таким-то последствиям, то здравомыслящий человек должен не отказываться от медицинского вмешательства. А если эти последствия не перечислены в истории болезни, то суд будет расценивать, что вы о них пациенту не говорили. Потому что никаких других доказательств, кроме разговоров, врач не сможет предоставить суду. Поэтому в обязательном порядке я прошу вас обратить на это внимание. Если пациент отказывается от медицинского вмешательства, тем более срочного, как написано в законе, направленного на продление жизни и здоровья пациента, то мы должны четко понимать, что эта ситуация нам с вами грозит судебными издержками, судебными рассмотрениями и мы должны в истории болезни через запятую перечислить все отрицательные последствия, все негативные последствия отказа от медицинского вмешательства. И тогда уже пациент или его родственники, погибшего пациента, не смогут сказать в суде, что «а мы не были предупреждены», или пациент не был предупрежден об этих отрицательных последствиях. Кроме этого нужно понимать, что, естественно, в истории болезни мы должны четко указать полную информацию о риске, связанным с вмешательством, информацию о видах возможных вмешательств. Это все, конечно же, регламентируется протоколом клинического мышления врача о пациенте. Очень часто в суде приходится сталкиваться с таким понятием, что медицинские работники как бы оправдывают возникновение неблагоприятных последствий своего лечения у пациента тем, что это особенности организма самого пациента. При этом ни в предоперационном эпикризе перед медицинским вмешательством, ни в истории болезни никаких этих особенностей никто не выявлял. Получается, что эти особенности выявились после того, как возникло само неблагоприятное последствие. Вот как раз добровольное информированное согласие это и есть клинический протокол задуматься о тех особенностях пациента, которые могут привести к тем негативным последствиям медицинского вмешательства, которые могут возникнуть. Как выявить эти особенности? Вот здесь как раз и есть обращение к стандартам. Если мы с вами анализируем стандарт оказания медицинской помощи, его понимание, как говорит Минздрав, рекомендательный документ, то мы должны понимать, что как мы узнаем об особенностях физиологии, об особенностях состояния здоровья пациента, если мы не применим методики, которые указаны в стандарте? Вот мы их не применяем, тогда аргумент такой – вы не применили эти методики и не смогли выяснить никаких особенностей состояния здоровья или особенностей данного пациента. А, применив методики, как указано в стандарте, вы могли бы выявить эти особенности. Вот такие аргументы, тоже нужно понимать, в суде тоже могут быть применены. Очень важная позиция порядка назначения и выписывания медицинских изделий и лекарственных препаратов. На сегодняшний день существует приказ Министерства здравоохранения 2012 года, который четко указывает, что любое назначение медицинского изделия или выбор этого медицинского изделия, это не есть функция пациента, как иногда пишут в историях болезни, что пациент захотел вот именно такого производителя, такое вот медицинское изделие пошел и купил, а мы его вставили. Это уже из фантазии. Конечно, показания к назначению медицинского изделия формулируются врачом. Врач даже может выписать рецепт на сегодняшний день на такое медицинское изделие, если это амбулаторно. Если это стационарно, то проводится конкурс на закупку изделия. Мы с вами профессионалы и должны быть экспертами в медицинских изделиях. Понятно, что никакой пациент сам себе выбрать никое изделие не может. Мы ему формулируем некий перечень изделий, которые обладают определенными свойствами. Эти изделия мы рекомендуем в рамках медицинского вмешательства. Пациент вправе, конечно, отказаться от медицинского вмешательства или какого-то изделия. Но ссылки на то, что пациент пошел сам и купил, а мы ему вставили. Это уже, конечно, необоснованные доказательства. Тоже касается и лекарственных препаратов. На сегодняшний день мы должны понимать, что лекарственные препараты назначаются в соответствии с обоснованиями. Нужно обращать внимание на государственный реестр лекарственных средств, где регистрируются все инструкции по применению лекарственных средств и где указаны все противопоказания. Категорически нельзя назначать противопоказанные лекарственные средства. И в тех случаях, когда лекарственная терапия должна быть согласована с клиническим фармакологом, Это тоже должно быть сделано. Это тоже вопрос к организаторам здравоохранения, которые как обычно, все сваливают не лечащего врача, а сами никак не потрудились для того, чтобы клинический фармаколог присутствовал в данном лечебном учреждении. Консилиум врачей – это тоже очень сложное медицинское вмешательство, который созывается, как я вам рассказывал про Владимирскую область, о том, что консилиум - это работа с медицинской документацией. Если медицинская документация написана не русским языком, в кавычках говоря, а это проект энцефалограммы нечитаемый, то конечно никаких серьезных выводов такой консилиум сделать не может, потому что одно дело – это разговоры. Другое дело - когда анализируют историю болезни. Понятно, что в данном случае мы должны обращать внимание на некие модели консультаций и консилиума. Предположим, пациент хочет, чтобы его проконсультировал определенный специалист, а этот специалист, допустим, находится в неких противоречиях с вашей медицинской организацией, он представитель другой школы. Как вам поступить в этой ситуации? Это одна модель. Другая модель, когда консультант или приглашенный на консилиум консультант или специалист разделяет ваше мнение – это совершенно другая модель. И все это должно в обязательном порядке оформляться письменно в истории болезни, чтобы потом разделить ответственность как положено, а не как иногда хочется неким организаторам здравоохранения. Отказ от патологоанатомического вскрытия. Тоже в законе четко регламентированы те позиции, когда патологоанатомическое вскрытие в обязательном порядке проводится. Часто, проводя экспертизу качества медицинской помощи, я вижу, что медицинское вмешательство выполнено, больной умер, а медицинские вмешательства, как написано в законе, имели некие дефекты, причем даже яркие дефекты, и нет назначения патологоанатомического вскрытия в нарушение закона. В данном случае это тоже нужно расценивать как дефект в оказании медицинской помощи.

Ну вот то, что я в основном хотел сказать сегодня для презентации этого документа. Конечно, документ требует внимательного чтения. Для того чтобы быть экспертом, или применять документ на практике, нужно его читать внимательно. Я понимаю, что можно с некими позициями не соглашаться, наверное, поэтому мы и проводим презентацию данного документа. Вы можете высказать все свои пожелания, какие-то замечания в Национальную медицинскую Палату с тем, чтобы этот документ совершенствовался. Мы понимаем, что деятельность медицинского работника – сложная работа, уважительная авторитетная работы. И абы как проводить экспертизу нельзя, поэтому мы разрабатывали этот перечень дефектов или карту дефектов с тем, чтобы предусмотреть различные ситуации, и чтобы эксперты или врачи, которые оказывают медицинскую помощь, или врачи, которые экспертируют эту медицинскую помощь, говорили на одном языке. Цель этого документа – как можно меньше было бы кустовщины в экспертизе и как можно больше дефектов, которые были ранее выявлены, были в этой карте дефектов описаны с тем, чтобы мы могли знать причины этих дефектов, искоренять эти дефекты, и с тем, чтобы экспертиза была как можно более обоснованной и объективно.

Ответы на вопросы.

Старченко: Наверное, я постараюсь ответить на ряд вопросов, которые пришли на сайт. Утвержден ли Минздравом стандарт оказания специализированной медицинской помощи? В настоящий момент они не могу быть выполнены по ряду позиций. Может ли ЛПУ утвердить свои стандарты на основе утвержденных Минздравом Российской Федерации. На основании действующего законодательства ЛПУ может только расширить действующий федеральный стандарт. Урезать их, сокращать – не имеет права. Большинство дефектов носит технический характер. При грамотно отлаженном компьютерном ведении истории болезни дефекты могут быть минимизированы. Вопрос о том, как расценивать отсутствие какой-то записи о заболевании. Известны случаи, когда пациент самовольно уходил из больницы на 5 сутки после операции. Умирал дома от кровотечения, поэтому логично рассмотреть участие пациента в лечебном процессе. Дело в том, что в системе ОМС это уже предусмотрено, и уже дефектом не считается – самовольный уход пациента или отказ пациента от медицинского вмешательства. То есть эксперт должен уже проанализировать эту ситуацию в обязательном порядке, и, если пациент, у нас с вами нет принудительного лечения. Если пациент отказался от медицинского вмешательства и ушел самовольно, то нужно составить, естественно, протокол, и никакого дефекта в данном случае в оказании медицинской помощи тогда не будет. И все-таки кара должна быть максимально унифицированной, предполагающей на любой вопрос три варианта ответа – да, нет, не известно. Были случаи, когда мнения экспертов по одной проблеме расходятся – о порядке оказания медицинской помощи, что в свою очередь обусловлено нечеткими формулировками утвержденных порядков?

Да, эксперты на сегодняшний день могут расходиться в своих мнениях. Для того мы и писали карту дефектов, чтобы аналогичные дефекты аналогичным образом анализировались экспертами. Например, инородное тело, оставленное во время операции, все эксперты считали дефектом оказания медицинской помощи только потому, что этот дефект уже внесен должен быть в формулировку диагноза, в соответствии с международной сертификацией болезней. Мы оставим вам эту презентацию, где в карте дефектов четко указано, что международная классификация четко включает в себя дефекты оказания медицинской помощи. Например, оставление инородного тела. Это дефект.

Сертификат по какой специальности должен быть у проверяющего эксперта? На сегодняшний день мы ориентируемся на порядок оказания медицинской помощи. Если в порядке оказания медицинской помощи оказывают медицинскую помощь конкретные специалисты, то такой специалист и должен проверять. Например. Иногда урологическую помощь в порядке оказания урологической помощи оказывает хирург. Соответственно, и хирург и уролог могут проверять оказанную хирургом урологическую медицинскую помощь по порядку оказания медицинской помощи по урологии.

Если в порядке оказания медицинской помощи помощь оказывает специалист-уролог, только, следовательно, только уролог может анализировать. Если указано, что при определенных обстоятельствах и хирург может оказывать урологическую помощь, то и проверять может такой же хирург.

Как отсутствие какой-либо записи влияет на результат лечения?

Я рассматриваю отсутствие любой записи в истории болезни как отсутствие клинического мышления у врача. Потому что письменная речь – это квинтэссенция клинического мышления. Когда доктор что-то пишет в истории болезни, он включает весь свой имеющий интеллект, и, таким образом, отражает на бумаге письменной речью квинтэссенцию своего клинического мышления. Нет клинического мышления, наверное, и результат будет печальным. Почему нет четкого и однозначного определения понятий дефект оказания медицинской помощи и дефекта медицинской документации? Для меня лично, законодательно это пока нам с вами это никто не установил, но для меня лично четко неразделимы – дефект оказания медицинской помощи и дефект оформления медицинской документации. Потому что если не будет медицинской документации, или документация будет написана очень плохо, где ничего нельзя понять, то даже вашему адвокату нечего будет сказать в вашу защиту. Когда мы с вами говорили о 401 статье Гражданского кодекса, там правоохранительные органы и суды оперируют понятиями заботливости и внимательности. И вот как можно отнестись к оказанию медицинской помощи, история болезни которой написана нечитаемым почерком? Это и есть отсутствие заботливости и внимательности к пациенту и преемственности в оказании медицинской помощи. То есть другой доктор, который оказывает помощь вместе с вами, параллельно с вами, в отсутствие вас, не сможет прочитать такую историю болезни. Следовательно, вы не уважаете читающего доктора, который, наряду с вами оказывает медицинскую помощь. Например. В реанимации лечащим врачом является специалист по профилю данного больного. А анестезиолог-реаниматолог оказывает медицинскую помощь, которая направлена на протезирование отсутствующих мер. Если приходит лечащий врач и записывает в историю болезни нечитаемым почерком, он не уважает реаниматолога. Если реаниматолог пишет нечитаемым почерком свои мысли и свои квинтэссенции о клиническом течении болезни в реанимации, то естественно, он не уважает лечащего врача. Вот так мы друг к другу и относимся. Я даже не включаю здесь вопросы экспертизы. Почему не предусмотрена оценка участия или безучастия пациента в лечебном процессе? Она предусмотрена законом. У пациента есть законное право отказаться от медицинского вмешательства. Наша медицина не носит принудительного характера вне решения суда. Поэтому естественно мы с вами должны уважительно относиться к пациенту. Если пациент не хочет или не желает по каким-то иным причинам медицинского вмешательства. Мы с вами принудить его к этому не имеем никакого права. Карта должна быть максимально унифицирована – с тремя ответами – да, нет, не известно? Нет, с моей точки зрения карта должна давать четкое определение дефекта и определять эти дефекты однозначно. Вот, например. Я уже его приводил в пример. Инородное тело, оставленное во время хирургического вмешательства – это дефект оказания медицинской помощи. Никаких других мнений – да, нет и тем более «не известно», быть не может. Только дефект. Дефект – да.

Роль патологоанатома в экспертизе качества медицинской помощи? Могут ли патологоанатомы или судебные медики быть экспертами?

Во-первых, в соответствии с квалификационными характеристиками врача-патологоанатома, это еще приказом Министерства здравоохранения СССР 579, по-моему, где у патологоанатома включена обязанность анализировать качество медицинской помощи в том лечебном учреждении, где он работает, где он производит вскрытие. И естественно, патологоанатом в данном случае выступает экспертом. Иногда в системе обязательного медицинского страхования мы привлекаем патологоанатомов для анализа оказания медицинской помощи, как независимого эксперта включаем в комиссию экспертную по оценке качества оказания медицинской помощи, например экспертиза проводится хирургом, анестезиологом-реаниматологом и патологоанатомом, когда каждый со своей точки зрения выявляет дефекты, и к акту экспертизы присовокупляются три экспертных заключения – хирурга, анестезиолога-реаниматолога и патологоанатома.

Какова роль научных медицинских обществ на уровне региона, Российской Федерации в защите прав и интересов медицинских работников? Имеется ли законодательные акты по этой проблеме?

На сегодняшний день мы понимаем, что ассоциация медицинских работников или Национальная медицинская Палата не может сосредоточиться только на защите медицинских работников. Она называется медицинская Палата. Медицина – это взаимодействия врача и пациента. Предметом защиты должно быть это взаимодействие. Они должны быть защищены в рамках этого взаимодействия, не только от пациентов, но и от организаторов здравоохранения. Поэтому на сегодняшний день мы с вами должны понимать – не от пациента нужно защищаться. Если мы посмотрим с вами честно и объективно на нашу историю болезни. Не от пациента надо защищаться, а от того, кто нас с вами не обеспечивает ресурсами. И здесь роль Национальной медицинской Палаты просто огромна.

Экспертам качества следует четко разграничить проведение медико-экономической экспертизы, которой должны заниматься специалисты, и ТЭМП, которой должны непосредственно заниматься эксперты качества медицинской помощи. В большинстве актов экспертизы медицинской помощи в системе ОМС, которые мы получаем, по крайней мере, в Алтайском крае, замечания экспертов качества касаются медико-экономической экспертизы. Не та операция, которая подана в реестр, не тот код ТН ВЭД и так далее.

Я понимаю, в чем суть дела. Доктор хочет рафинировать медико-экономическую экспертизу от экспертизы качества. Но все дело в том, что экспертиза качества иногда назначается иногда и без медико-экономической экспертизы. Естественно, что эксперт качества медицинской помощи тогда в таком случае, если перед его экспертизой история болезни не подвергалась медико-экономической экспертизе, обязан выявить все дефекты, в том числе и выявляемые на медико-экономической экспертизе. В этом случае к врачу предъявляются требования и врача, который должен и экспертировать и выявлять дефекты, выявляемые при медико-экономической экспертизе. С моей точки зрения, я глубоко не разделяю медико-экономическую эксперт и экспертизу качества медицинской помощи. Мне кажется, что это очень искусственное, внешне навязанное явление. Почему? Я объясню – почему. Что является, например предметом для экспертов качества медицинской помощи? Например, протокол медицинского вмешательства. А если вы откроете каждый свою историю болезни и прочитаете протокол медицинского вмешательства, то там вы найдете усредненные стандартные фразы, типа разрез по такому-то, выделение, гемостаз, и ушивание. Ничего более детального, описывающего ход операции, как правило, нет. Видел хирургов, которые даже рисуют рисунки своего оперативного доступа. Но вот именно это могло быть предметом для экспертов качества медицинской помощи. А вот это такие наиболее стандартизированные записи в истории болезни – конечно, эксперту качества нечего в такой ситуации делать, и конечно, он Но он обязан выявить все дефекты. На сегодняшний день мы имеем письмо федерального фонда о том, что в рамках экспертизы качества медицинской помощи должны быть выявлены все дефекты, в том числе выявляемые, как правило, экспертами здравоохранения.

На вопрос – зачем патогистологическое исследование?

На сегодняшний день требование закона 323 – все, что изымается во время оперативного вмешательства из пациента, должно в обязательном порядке направляться на гистологическое исследование к патологу, гистологу и так далее. Поэтому если что-то изъято и не было подвергнуто анализу такому, это, конечно, должно восприниматься всеми экспертами как дефект оказания медицинской помощи.

Возможно ли регистр экспертов формировать при органах управления здравоохранения, главных управлениях, министерствах в регионах, а не при ФОМСах и СМО. Аккредитовать экспертов путем, как допустим, экспертов Росздравнадзора?

Ну я, например, с таким предложением, не очень согласен. Почему? Потому что в рамках министерства здравоохранения в главных управлениях в регионах существуют своя внутренняя экспертиза. Пусть эта экспертиза и проводит. Не нужно ее путать с вневедомственной экспертизой. Поэтому никаких аккредитаций быть не может. И потом пациенты не доверяют сегодня Министерствам здравоохранения субъектов. Потому что считают, что владелец медицинской организации, а это министерство здравоохранения субъекта, не может объективно относиться к деятельности подчиненной ему структуры. Вплоть до того, что не доверяют судебно-медицинским экспертам, которые подчиняются главному врачу министерства или министру здравоохранения субъекта, потому что понимают, что здесь тоже может быть некая служебная связь. Понятно, что министерству здравоохранения вообще не выгодно выявлять дефекты. Зачем министерству здравоохранения на уровне Федерации говорить о министерстве здравоохранения, в котором очень много дефектов? Конечно, наверное, лучше говорить о том, что в субъектах нет дефектов оказания медицинской помощи. Поэтому я, например, не вижу такой уже прям объективности в заключении экспертов иногда. В том числе внутренних расследований. Часто, когда проводишь вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи, часто мы предлагаем самому медицинскому учреждению мы предлагаем ответить вопрос – качественная ли она была? Провести внутреннюю экспертизу, обращаемся в Министерство здравоохранения. Как правило, что мы получаем? Что все было надлежащего качества, что тут жалобы пациента надуманы и так далее. Поэтому я считаю, что должна быть независимая экспертиза, и экспертиза страховых медицинских организаций и независимая. Она не зависит ни от управления здравоохранения, ни от мнения министра, не зависит от мнения территориального фонда. Но всегда есть возможность в рамках реэкспертизы лечебному учреждению обжаловать действия экспертов в территориальном фонде. И там может быть создана согласительная комиссия, в территориальном фонде, которая будет разбирать эти дефекты. Часто я, например, сталкиваюсь с такими моментами, когда, например, главный врач, я об этом рассказывал на съезде Национальной медицинской Палаты, депутат законодательного собрания. Очень интересная ситуация, тогда и территориальный фонд зависит от этого главного врача, который отправил его в комитет здравоохранения по охране здоровья этого субъекта федерации законодательного собрания. Он участвует в утверждении бюджета для территориального фонда. Поэтому реэкспертизы территориальных фондов в этой ситуации тоже может быть необъективна. Потому что территориальный фонд зависит от того главного врача. И часто нам говорят, например, что ваш эксперт Конкретный пример приведу. В одном из субъектов женщина умерла. Я часто его привожу, потому что он вопиющий. Женщина умерла на 4 сутки после нелеченного острого гнойного холецистита с перитонитом. Он не леченный, потому что операции не было никакой. И женщина умерла. При этом в истории болезни указано, что больная кричит от боли. Эксперт качества медицинской помощи, приглашенный из другого субъекта Российской Федерации, пишет, что это дефект серьезный неоказания медицинской помощи, несвоевременное проведения операции, которая необходима. Потому что по всем решениям большинства съездом в Российской Федерации по хирургии, съездам хирургов, написано, что острый гнойный холецистит с перитонитом лечится хирургически. И никаких других методов лечения пока еще не придумали для такого заболевания. И непроведение операции – серьезнейший дефект, приведший к летальному исходу. А эксперт, нанятый территориальным фондом, потому что главный врач этой медицинской организации является депутатом законодательного собрания, пишет, что это не такой дефект. Это дефект оформления медицинской документации. Так в чем же этот дефект оформления медицинской документации? В том, что больная кричала от боли? И доктор это записал? Поэтому не всегда можно поручить экспертам главного управления здравоохранения субъекта и получить их открытость и объективность. Кроме того, регулярно следует проводить различные конференции, съезды, симпозиумы по вопросам качества медицинской помощи. Да, Национальная медицинская Палата должна ставить такой вопрос. Думаю, что в рамках каждого съезда ассоциации хирургов, травматологов должна быть четко сессия по дефектам качества медицинской помощи. Более того, мы разработали требования к клиническим протоколам. Мы предлагаем сегодня Национальной медицинской Палате утвердить эти требования к клиническим протоколам, которые пишутся ассоциациями врачей, чтобы в обязательном порядке в каждом клиническом протоколе был раздел «типичные дефекты в оказании медицинской помощи». Чтобы специалисты сами анализировали, профессора, академики, известные хирурги, которые участвуют в написании этих самых клинических протоколов, про остром панкреатите, холецистите, аппендиците и так далее. Они же знают эти типичные дефекты в оказании медицинской помощи. Это они должны указать в клиническом протоколе. Но не просто указать, а указать причины этих дефектов. Чтобы сам медицинский работник разбирался в этих причинах. Чтобы потом не было претензий к эксперту, что один эксперт решил, что это причина, а другой, что это не причина. Это все должно быть погружено в клинический протокол. Все должно быть прозрачно, четко и ясно. Описываются условия возникновения дефектов, причины возникновения дефектов, описывается сам типичный дефект. Естественно, тогда и к экспертизе и к эксперту претензий никаких нету.

С больницы, где я работаю, взыскано 2 миллиона рублей в пользу истцов, родственников умершего после ДТП с тяжелой черепной травмы. Решение суда персонально, и указывает имена врачей и ненадлежащем качестве оказания умершему медпомощи. Сказано лишь, что по вине врачей возник летальный исход. Лечило больного более 15 человек на протяжении 3 суток. Сейчас идет рассмотрение регрессного иска к врачам. Всего лишь к троим. Один из которых не имел по этому случаю никакого дисциплинарного взыскания, а был третьим лицом по инициативе больницы. Истец-больница просит разделить сумму регрессного иска поровну на трех врачей. Должен ли в данном случае суд устанавливать степень виновности всех врачей, лечивших данного больного, и какими судебными инструментами, если в судебно-медицинской экспертизе эксперты также не указывали персональную вину какого-либо врача, оставив это на усмотрение суда?

С моей точки зрения обязательно при регрессном иске должна быть указана вина каждого медицинского работника. Потому что именно виновные действия медицинского работника и будут основой этого регрессного иска. Но мы должны помнить, что если только один врач участвовал в качестве третьего лица в судебном заседании, и следовательно, то решение можно отменить, потому что все остальные врачи и их интересы, данном случае, затронуты, и они тоже должны были быть выявлены тем судом первичным, который применил иск на 2 миллиона, или утвердил этот иск на 2 миллиона. Следовательно, все врачи должны были участвовать в качестве третьих лиц. Потому что их права нарушены при рассмотрении этого регрессного иска. Суд тоже должен это учесть. Кроме того, мы должны учесть положения гражданского и трудового кодексов, где указано. Что сумма не может быть взыскана вся. То есть регрессный иск поровну на трех врачей разделить нельзя, потому что сумма регрессного иска не должна превышать среднемесячную выплату, среднемесячную зарплату медицинского работника. Все, чем на сегодняшний день по трудовому кодексу и по гражданскому кодексу рискует медицинский работник – это среднемесячным окладом. Причем его тоже нельзя взыскать одномоментно. Оно может быть взыскано по решению суда не более 20 процентов в месяц. То есть в течение как минимум 5 месяцев. Поэтому конечно в данном случае это судебное разбирательство регрессное в отношении медицинских работников, к нему нужно отнестись серьезно, и попробовать врачам выявить условия, в которых работали эти врачи. Нет ли там организационных огрехов со стороны руководства самой больницы.

При проведении медико-экономических экспертиз часто встречается отсутствие даты в бланке информированного согласия в первичной документации. Является ли отсутствие даты дефектом и по пункту 4.3 перечня оснований к оплате?

С моей точки зрения является. Почему? Потому что добровольные информированные вмешательства берутся перед вмешательством, а отсутствие даты - это как раз доказательство того, что это могло быть не предварительное вмешательство и согласие. Естественно, что дата и время имеют решающее значение. И я, например, всегда применяю такую санкцию – если на информированном согласии нет главного реквизита – даты и времени его отдачи пациентом, то я расцениваю это как невозможность пациентом осмыслить ту информацию, которая была дана пациенту врачом. Что такое добровольное информированное согласие? Это институт, который требует некоего уединения пациента для того, чтобы понять, что ему сказал врач. Какой-то латентный период между сообщением врача о риске медицинского вмешательства, методах, вариантах, последствиях. Пациент должен «переварить», понять это. Тогда действительно, он будет выказывать осознанное согласие на это вмешательство. Согласие предполагает некий латентный период временное. Следовательно, дата и время должны быть в обязательном порядке указаны, иначе нет никого указания на предварительно данное согласие.

Планируется ли применить пункт 4.2 только к проведению ТЭМП?

Пункт 4.2. с моей точки зрения применим и к экспертизе качества медицинской помощи и к медико-экономической экспертизе, потому что сама формулировка пункта 4.2 содержит ссылку на экспертизу качества медицинской помощи. Но иногда история болезни оформлена так. Что невозможно провести медико-экономическую экспертиз ни экспертизу качества. Почему? Потому что если там вместо почерка электроэнцефалограмма, то сформулировать по результатам медико-экономической экспертизы какое-то вопросы к эксперту качества тоже не представляется возможным. И понятно, что медико-экономический эксперт тоже может сформулировать такой вывод, что история болезни оформлена таким образом, что оценить ее невозможно ни в медико-экономической экспертизе, ни в экспертизе качества. И часто мы встречаемся с такими историями болезни.

Оптимизация работы при межтерриториальных расчетах. Такое большое количество отказов в межтерриториальной оплате обусловлено различным программным обеспечением, разным подходом к лечению заболеваний в территориальных программах госгарантий. Может уже пора переходить к единым стандартам по всей России в системе ОМС и действительно заниматься действительно качественной медицинской помощью?

Я согласен, что надо переходить на единые стандарты. И вот попытка презентации – это попытка как раз стандартизации экспертной деятельности в Российской Федерации.

Для экспертизы качества медицинской помощи страховые компании привлекают в качестве экспертов преподавателей вузов, со званиями и регалиями. Но, к сожалению, уже давно не практикующих врачей. Часто экспертиза медицинской документации использует подходы студенческой истории болезни. Как следствие, замечания – недостаточно полно собран анамнез, жалобы, не определены размеры печени по Курлову, что носит субъективный характер. Ну размеры печени по Курлову – это разве субъективный характер? И в итоге привод к штрафным санкциям страховых компаний. А именно – дефекты оформления медицинской документации. Хотелось бы более объективных критериев в оценке медицинской документации? Какими приказами или нормативными актами регулируется этот вопрос?

Никакими нормативными актами сегодня это практически не регулируется. Это плохо. Я тоже за стандартизацию. Наш как раз вот этот документ – это тоже попытка этой самой стандартизации, в том числе и дефектом оформления медицинской документации. Я вам расскажу, как я лично провожу экспертизу качества медицинской помощи, когда выявляю такой дефект оформления документации. Например, нечитаемый почерк. Вы, наверное, слышали, что почему-то и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования извиняется за то, что применяет санкции за нечитаемый почерк. Нечитаемый почерк – это неуважение к себе, неуважение к пациенту, это неуважение к коллеге, который читает историю болезни и оказывать медицинскую помощь по принципе преемственности. Поэтому нечитаемый почерк - такого не может быть в истории болезни. Второй момент это то, что государственным языком является русский язык в Российской Федерации и невыполнение требований русского языка, в том числе правил, это тоже нарушение оформления медицинской документации. Все мы с вами врачи с высшим медицинским образованием. Когда нашему с вами сыну или внуку ставят двойку на русском языке, мы же с вами не обижаемся на учителя, который ставит двойку за невыявление деепричастного оборота. Почему же тогда специалист с высший медицинским образованием позволяет себе не соблюдать правила русского языка? Зачем он тогда учился? Второй очень важный момент. Я, например, провожу экспертизу качества и выявляю такой дефект следующим образом. Если я открываю историю и вижу там нечитаемый почерк, я не могу его прочитать. Да, наверное, я могу иметь какие-то особенности. И отдаю себе отчет, что я не абсолютный. Я приглашаю заведующего отделением. Если он с первого раза не может прочитать историю болезни, следовательно, он не видел эту историю болезни. И никакого внутреннего контроля он не проводил, он ничего не помнит об этом больном. Ничего о нем не знает. Следовательно, 4.2 налицо. Вот так я провожу.

Экспертизу качества проводят только страховые компании в рамках сегодняшних правовых актов, информируя руководство ЛПУ о нарушениях. В ЛПУ определяют степень вины персонально, воздействуя на виновного через уменьшение стимулирующей части заработной платы.

Видимо, речь идет об эффективном контракте. В этой ситуации это будет первым шагом к определению врача как субъекта права, когда каждый отвечает за свои ошибки. В целом финансовое положение ЛПУ, а значит, обеспечение пациента не страдает. Наверное, такое суждение возможность. Далее. Дневниковые записи при плановом наблюдении ведутся ежедневно. Далее согласно такому-то пункту один раз в 3 дня, далее – по необходимости, но не реже 3 раз в неделю. И как все-таки вести дневники при плановом ведении? Я специально привел эту норму как некое внутреннее противоречие. Один раз в 2-3 дня по необходимости. Конечно, мы с вами понимаем, что это есть и перевод нашего с вами медицинского языка на юридический. Напомню вам статью о 401 о заботливости и внимательности. Когда мы с вами ведем дневник раз в 3 дня, а больной тяжелый, то естественно, никакой суд не оценит нашу с вами деятельность как внимательную и заботливую. Поэтому каждый врач должен понимать, что он сам понимает под заботливостью и внимательностью. Один посчитает, что раз в неделю дневник достаточно. Это будет заботливое и внимательное отношение к пациенту. Ну оценит ли и разделит ли его точку зрения в таком положении. Поэтому он тоже должен понимать, что если больной тяжелый, то, наверное, ежедневный дневник, а то и два дневника, должны быть написаны. Кроме этого документа, там в алгоритме анализа приведены несколько других документов Министерства здравоохранении, специально приведен полный спектр существующих документов по дневникам. Поэтому каждый выбирает для себя. Эксперт выбирает ту позицию, которая более отвечает его требованиям. Но каждый имеет ссылку на нормативный документ. Каждое экспертное решение, которое здесь указано, может быть обжаловано в территориальном фонде и территориальный фонд уже в соответствии с документом, дающем ему полномочия, примет это. Но с моей точки зрения, конечно тяжелый больной должен иметь несколько дневников. Если мы говорим о реанимации, то порядком оказания медицинской помощи, предыдущим порядком, который ныне и действует, было определено – не менее 4 записей в истории болезни. Каждые 6 часов. Тут мы должны тоже понимать. Была такая позиция, о которой я вам сейчас рассказал, в предыдущем порядке оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология». Было написано, что порядок действует ограниченную часть времени, и было написано, что дневники ведутся не реже 4 раз в сутки. Затем эта позиция исчезла в следующем порядке. Был введен новый порядок, и об этой позиции уже забыли. Но это не значит, ничего не значит, что этого не нужно делать. Мы говорим о том, что тот документ, который был, переходит из ряда нормативных документов в разряд обычаев делового оборота. Это есть и та сложившаяся клиническая практика. И тогда суду будет легко доказать, что мы были заботливы и внимательны к нашему пациенту.

Будут ли рассмотрены уровни контроля качества? В медицинских организациях с небольшой штатной численностью каким образом вести контроль качества?

Я в данном случае ориентирую вас на порядки оказания медицинской помощи, в которых указаны этапы оказания медицинской помощи. К каждому этапу указано – какая нозологическая форма должна быть применена и разрешена для лечения на данном этапе. Ведь пациент не может к вам прийти и сказать, окажите мне помощь низкого качества. Или среднего уровня качества. Пациент всегда ожидает от вас максимума, как и мы, когда становимся пациентами, медицинские работники. Мы тоже от другого медицинского работника ожидаем только максимума. Мы ему не формулируем - дайте нам медицинскую помощь низкого качества – мы удовлетворимся и будем счастливы. Конечно же, нет. Поэтому каждому этапу медицинской помощи должна быть определена нозология, которую эта нозологическая форма может быть диагностирована на этом этапе, вылечена и больной должен быть выписан. Или только диагностирована, и больной в обязательном порядке должен быть переведен на другой этап оказания медицинской помощи. Поэтому никаких уровней качества, кроме как надлежащего, в принципе, устроить пациента не может. Лечение в дневном стационаре требует, чтобы пациент лечился там от артериальной гипертензии. В это время у него подошла очередь на проведение ректороманоскопии с консультацией у гастроэнтеролога в этой же больнице. Если пациент в это время проведет это обследование и консультативный прием, то через месяц это проверяют страховые компании.

Зачем врача ставят в такие условия, когда он вынужден отслеживать, где еще в этот момент пациент может получить медицинскую помощь, иначе проверка может привести к применению штрафных санкций.

Вы имеете в виду пересечение медицинской помощи. Дело в том, что перевод для медицинской помощи с одного лечебного учреждения в другое или в другое или консультативное направление из одной медицинской организации в другую предусмотрены в системе ОМС. Для этого должны быть взаимные договоры между лечебным учреждением одни и другим. Я, когда такая позиция рассматривается территориальными фондами, имею совершенно отличную от этих органов позицию. Я всегда считал, что приоритет должен быть за пациентом. Если пациент считает, что проведение ректороманоскопии ему удобнее и с позиции комфорта, и с позиции качества медицинской помощи и с позиции доверия, необходимо делать в другой медицинской организации, мы с вами в интересах пациента должны были перевести его туда, а страховая компания должна проверить, действительно факт перевода, или факт направления в другую медицинскую организацию, и, так как существуют взаимные расчеты. Оплатить такую медицинскую помощь. Я полагаю, что рациональное зерно в этом вопросе есть. К сожалению, чиновники рассуждают более грубо, топорно, я бы даже сказал. Я всегда привожу такой пример. Больной лежит, находится в областном учреждении, состояние уже перед излечением. Когда уже он уже вроде и не выписан, но есть уже возможность, допустим, посещать другие лечебные учреждения, которые находятся в этом же больничном городке. Например, стоматолога. И с моей точки зрения, как страховщика, было бы гораздо выгоднее, чтобы он профилактически посетил стоматолога, находясь на стационарном лечении за день до выписки. Когда он уже практически здоров, и его уже готовят выписать. Он вполне может посетить стоматолога, профилактически или выявить заболевания, или полечить заболевания. Потому что когда он выпишется из лечебного учреждения, ему это сделать уже будет некогда. Но почему-то территориальные фонды, чиновники считают, что это делать нельзя. С моей точки зрения это должно быть сделано в интересах пациента. Страховая компания как раз должна была бы оплатить это. Но страховая компания – заложник мнения чиновника из территориального фонда. Она не может ничего сделать самостоятельно. Рациональное зерно в вашем предложении есть. Я считаю, что это и есть повод того соглашения между Национальной медицинской Палатой и Федерального фонда, рассмотреть такие предложении и выработать новые правила экспертизы, в том числе по пересечению периодов оказания медицинской помощи в разных медицинских организациях с учетом мнения и желания пациента. Если пациент доверяет только этой медицинской организации, почему мы должны пренебрегать мнение пациента? Я считаю, что мы должны и страховая должна именно защищать интересы этих пациентов. Есть ли у страховых организаций предложения поощрения сотрудников или медицинских организаций, где нет дефектов, или они минимальны и не сказываются на результатах лечения. В свое время существовала система кнута и пряника. Сейчас говоря только о наказаниях. Система поощрения полностью отсутствует. Складывается ситуация, что можно работать так, чтобы не наказали. А желание работать эффективно и качественно не стимулируется в том числе и страховыми компаниями. Наверное, дельное предложение. Там, где дефектов нет или какой-то уровень дефектов минимальный, для этого какие-то должны быть предусмотрены бонусы со стороны системы обязательного медицинского страхования. Я в этом смысле считаю, что они должны быть, и, в том числе и выплачиваться. Это вопрос для реализации практической позиции для соглашения между Национальной медицинской Палатой и Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования.

Куда должны идти средства штрафных санкций?

Напрашивается логика – на исправление причин. С моей точки зрения совершенно очевидно, но не только на исправление причин, но и на стимулирование экспертов качества медицинской помощи. Мое глубокое убеждение заключается в том, что экспертиза качества медицинской помощи – это изначально конфликтная деятельность. Если я прихожу в лечебное учреждение, и не попить чаю, а следить и бороться за качество медицинской помощи, выявлять дефекты, моя деятельность должна быть стимулирована. И мы часто это делаем, потому что мы понимаем, что если просто эксперт придет, откроет историю болезни, закроет и уйдет – это одно, а чтобы он выявил дефекты, мы его стимулируем. Поэтому часть вот этих денег, которые сформируются в фонд от финансовых санкций, должны идти непосредственно экспертам для того, чтобы стимулировать его к выявлению дефектов. Дать ему экономическую поддержку, материально поощрить за этот конструктивный конфликт. Это взаимодействие эксперта и медицинской организации - конструктивный конфликт. Это не антагонистические противоречия. Это противоречия, которые должны заканчиваться консенсусом, а не уголовным приговором. О каком качестве может идти речь, если государственному ЛПУ урезаны сокращения. Понятно. Когда мы говорим о государственных ЛПУ, урезанных сокращениях, очень важно общественный контроль наладить. Общественный контроль – это и есть Национальная медицинская Палата. А Национальная медицинская Палата должна опираться в том числе и на акты страховых компаний. Когда возникает конфликт между лечащим врачом и организатором здравоохранения, страховая компания выступает в этом конфликте независимой стороной. Она должна помочь. И эти акты должны анализироваться в том числе и Национальной медицинской Палатой с тем, чтобы заставить организатора здравоохранения обеспечить врача ресурсами.

Готовятся поправки Федеральным Фондом среди которых запрет на проведение недоплаты за неразборчивые и нечитаемый почерк. Следовательно, теперь врачам выгодно писать как курица лапой, чтобы было невозможно выявить дефект. Может быть, вообще отменить написание историй болезни.

Я понимаю сарказм этого вопроса. Конечно, с моей точки зрения неприемлемы нечитаемые истории болезни. Нечитаемые истории болезни – это, я повторюсь уже, неуважение к самому медицинскому работнику, не только к эксперту, но и к пациенту, и к врачу, который рядом оказывает медицинскую помощь. Поэтому на это нужно применять финансовые санкции, потому что мы должны понимать, что если медицинских работник неразборчиво, как курица лапой написал историю болезни, он не сможет сам себя защитить в судебном процессе. Он сам себе сделал плохо. Если за этот случай будет оштрафован и заставит медицинского работника правильно относиться к медицинской документации, потом он будет благодарен, с моей точки зрения.

Разъясните, пожалуйста, по какому принципу вводится КМП врачу-эксперту соответствующей специальности.

Я уже говорил, что за основу должен быть взят порядок оказания медицинской помощи. Если в порядке оказания медицинской помощи помощь предусмотрена рядом специалистов, то, естественно, каждый из этих специалистов имеет право проводить экспертизу качества медицинской помощи. Например, я анестезиолог-реаниматолог. И очень часто провожу экспертизу качества медицинской помощи умершим пациентам. Почему? Потому что в порядке оказания реанимационной помощи указано, что анестезиолог-реаниматолог и заведующий отделением определяют госпитализацию больного в реанимационное отделение. И передо мной эксперт-организатор как раз и ставит такой вопрос. Умер ли больной в реанимации, в отделении реанимации и почему? Или он умер вне отделения реанимации и было ли соблюдено его право на госпитализацию в отделение реанимации. Помимо всего прочего, если мы возьмем с вами порядок оказания медицинской помощи больному с острым нарушением мозгового кровообращения. Там написаны и временные параметры, в течение которого он должен попасть в реанимационное отделении. Это тоже я как анестезиолог это оцениваю. Там указаны, например, тем методы лечения и диагностики, которые анестезиолог должен применять. И я как анестезиолог это проверяю. А некоторые фонды, чиновники территориальных фондов говорят, что анестезиологи не имеют права проверять умерших больных. А почему они так говорят? Потому что они не хотят, чтобы анестезиолог-реаниматолог выявлял дефекты в оказании медицинской помощи. Мы постарались ответить на все вопросы. Если какие-то вопросы остались не отвеченными, но мы постараемся в последующем, в ближайшее время ответить на вопросы и все ответы на вопросы будут размещены на сайте.