Информация об аппаратном совещании от 21 января 2021 года
21.01.2021 г. состоялось очередное аппаратное совещание Национальной Медицинской Палаты. Вел совещание Президент Союза НМП Л.М. Рошаль.
Л.М. Рошаль информировал участников совещания о продолжении работы в отношении оплаты труда членов аккредитационных комиссий по аналогии с членами комиссий по приему Единого государственного экзамена (ЕГЭ). Он обратил внимание на то, что в основном для оплаты труда членов комиссий ЕГЭ привлекаются средства субъектов Российской Федерации, в меньшем количестве – средства федерального бюджета. На примере Москвы необходимо разработать документ с подробным описанием предлагаемого Палатой принципа оплаты для направления в Минздрав, Минобр и Правительство Российской Федерации.
Л.М. Рошаль также отметил, что в ближайшие дни состоится встреча с Министром здравоохранения России М.А. Мурашко с целью подписания трех документов о взаимодействии Нацмедпалаты и Минздрава.
Основным вопросом повестки дня было обсуждение ситуации с разработкой и практическим использованием клинических рекомендаций. Докладывал Вице-Президент Союза НМП академик С.В. Готье. Он доложил, что клинические рекомендации разрабатываются в соответствии с рекомендациями Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи, возглавляемого В.В. Омельяновским. Научным советом НМП в принципе одобрена структура клинических рекомендаций. Структура не всегда выглядит удачной, но позволяет унифицировать клинические рекомендации в виде практического документа. Наиболее всего удлиняет работу при создании клинических рекомендаций обязательный раздел по оценке качества оказания медицинской помощи.
Имеется список, подготовленный Минздравом в 2019г., из 238 клинических рекомендаций по нозологическим формам, которые либо отсутствуют, либо значительно устарели, и нуждаются в обновлении. Было получено 410 заявок на разработку клинических рекомендаций из этого списка, которые были предложены, в том числе, профессиональными организациями одного профиля. Одобрение конкретных клинических рекомендаций проводится Научно-практическим советом Минздрава, первое заседание которого прошло 23.09.2019 года. В составе Совета ведущую роль играют представители НМП. Всего состоялось 9 заседаний. На этих заседаниях рассмотрено 392 проекта, прошедших предварительную экспертизу в Центре В.В. Омельяновского. Одобрено советом 173 проекта. Окончательно принята 81 клиническая рекомендация, которая размещена в рубрикаторе Минздрава России в сети интернет. По предложению Правительства России приоритет в рассмотрении клинических рекомендаций был отдан профилю «онкология». Одобрено 89 проектов по данному профилю. Одновременно приняты и рекомендации по кардиологии, эндокринологии, педиатрии и другим специальностям. 195 клинических рекомендаций направлено на доработку. Существующий регламент позволяет вносить изменения в клинические рекомендации при настоятельной необходимости через 6 месяцев после их принятия.
В ходе обсуждения основное внимание привлек вопрос, заданный Е.В. Костюшовым (Ленинградская область): учитывается ли при разработке клинических рекомендаций материально-техническая база и условия работы в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня, особенно в первичном звене.
По мнению Вице-Президента Союза НМП Е.В. Шляхто, противоречия не усматривается. Врачи должны использовать клинические рекомендации в своей повседневной деятельности в соответствии с классом рекомендации, который учитывает уровень доказательности ее отдельных положений. Проблема состоит в том, что в рекомендациях следует указывать и те вмешательства, которые не следует использовать. Только Всероссийское научное общество кардиологов, по согласованию с Центром В.В. Омельяновского, имеет клинические рекомендации с выделенными классами. Эта тема должна стать одним из вопросов для очередного заседания Научно-практического совета МЗ РФ. При необходимости вопросы ответственности разработчиков клинических рекомендаций должен рассматриваться на уровне Национальной Медицинской Палаты, которая здесь выступает как согласительная площадка. Для того, чтобы юридически защитить врачей, применяющих клинические рекомендации, требуется одновременно принимать два согласованных между собой документа – клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи.
Президент Федерации анестезиологов-реаниматологов К.М. Лебединский обратил внимание на то, что в Европе и в мировой практике клинические рекомендации строятся на 2-х принципах – доказательности и полезности рекомендаций. Применяемые у нас УУР и УДД во многом близки и не позволяют ответить при практическом использовании рекомендаций на вопрос о том, что не нужно применять при той или иной нозологии. Это побуждает к разработке клинических рекомендаций на нижней планке возможностей диагностики и лечения. Он также сообщил, что на съезде анестезиологов-реаниматологов вопрос о клинических рекомендациях обсуждался с привлечением специалистов Центра качества.
Академик А.Ш. Ревишвили отметил, что для юридической защиты врачей, работающих в учреждениях первичного звена, приходится в клинических рекомендациях создавать покетбуки для учреждений 1-2 уровня. Требуется исключение обязательности исполнения клинических рекомендаций из законодательных документов. Одной из составляющих клинических рекомендаций должен стать раздел о маршрутизации пациентов.
Вице-Президент Союза НМП, руководитель аппарата НМП В.Ю. Семенов обратил внимание на то, что многие практикующие врачи являются одновременно членами профессиональных организаций, в том числе и разрабатывающих клинические рекомендации, они должны выступать на съездах и конференциях этих организаций, предлагать методы совершенствования клинических рекомендаций и законодательной базы по их применению. Он поддержал мнение о необходимости клинических рекомендаций для учреждений здравоохранения различного уровня, о важности исключения обязательности исполнения клинических рекомендаций из законодательной базы здравоохранения, сама семантика термина «рекомендации» говорит о рекомендательном, а не обязательном для исполнения характере документа. Отметил, что, несмотря на деятельность разработчиков рекомендаций, прохождение их через научно-практический совет и экспертизу в Центре В.В. Омельяновского, есть примеры ошибок в итоговом документе. Например, указания лекарственных средств по коммерческим наименованием или опечаток, влияющих на смысл текста. Он призвал усилить контроль за содержанием окончательного текста клинических рекомендаций.
Руководитель медицинской палаты Ярославской области И.И. Комарова подчеркнула важность ознакомления с нормативной базой здравоохранения для молодых врачей, начинающих свою трудовую деятельность после прохождения первичной аккредитации, поддержала мнение об исключении обязательности исполнения клинических рекомендаций.
Проф. А.Ю. Чупрова, представитель Университета юстиции, обратила внимание на то, что при рассмотрении уголовных дел в отношении медработников ссылки на клинические рекомендации и национальные руководства используются достаточно часто. Таким образом, следует изменить содержание клинических рекомендаций.
Л.М. Рошаль отметил крайне неудовлетворительное состояние дел по разработке и применению клинических рекомендаций, эту проблему не удается решить в течение 3 лет. История прохождения законодательства о клинических рекомендациях через Государственную Думу, когда перед вторым чтением Палату уверяли об изъятии положения об обязательности исполнения рекомендаций из проекта закона, а в итоге приняли с этим положением, является вопиющим. Клинические рекомендации не могут быть обязательными. Кроме того, преувеличивать их значение не правильно. Врачи в своей повседневной практике опираются на руководства, монографии, журнальные статьи, сведения полученные на конференциях, съездах и различных семинарах. Критерии качества также не могут быть абсолютной аксиомой. Можно выполнить все критерии, а больной погибнет, а можно не выполнить, а больной выздоровеет. . В настоящее время нужно выполнить гигантский объем работы. Время показало, что необходимо внести изменения в раздел закона по клиническим рекомендациям и прежде всего убрать обязательность их исполнения. Вместе с нерешенными проблемами мы не решаем вопросы юридической защиты практикующих врачей. Этот вопрос следует в ближайшее время обсудить и решить совместно с Министром здравоохранения России или на площадке Общероссийского народного фронта.
В заключительном выступлении С.В. Готье поддержал мнение о том, что клинические рекомендации не должны быть обязательным для исполнения документом. В то же время принципы, лежащие в основе клинических рекомендаций, должны использоваться. Для обоснования использования разделов клинических рекомендаций в учреждениях разного уровня следует вносить в клинические рекомендации раздел о маршрутизации пациентов. Кроме того, для обязательного исполнения следует пользоваться внутренними протоколами медицинского учреждения. Поддержал мнение о необходимости обсуждения назревших вопросов на очередном заседании Научно-практического совета, который планируется провести в середине февраля 2021 года.
Вторым вопросом повестки дня стал отчет председателя Координационного совета Южного федерального округа Д.А. Любченко. В состав округа входит 8 субъектов Российской Федерации: Краснодарский край, Республика Адыгея, Астраханская область, Волгоградская область, Республика Калмыкия, Ростовская область, Республика Крым и г. Севастополь. Докладчик отметил, что в 2020 году все территориальные организации работали. Координационный совет ежеквартально проводит видеосовещания с территориальными организациями. Есть действующая группа в WhatsApp с участием председателей и секретарей территориальных организаций, а также приложение в Инстаграме, объединяющее более 1000 врачей и печатные издания, выходящие в территориях. В каждой организации функционируют сайты. Во всех организациях функционируют правления, в половине территорий они проводят заседания 1 раз в месяцев, в других – ежеквартально.
Членство в территориальных организациях организовано на основании личных заявлений, ведется регистр членов НМП. Во всех территориальных организациях объединено более 25% врачей, наибольшее представительство в Республике Крым (83%), наименьшее – в Республике Калмыкия (30%). Членские взносы не уплачиваются в Республике Крым и Республике Калмыкия, в Республике Адыгея начат сбор членских взносов с 2020 года. В центральный офис НМП взносы за 2020 год перечислили территориальные организации Астраханской области, Краснодарского края и Ростовской области. Члены НМП имеют определенные льготы – бесплатную юридическую защиту юристами организаций в суде, юридические консультации, участие в семинарах по правовым вопросам. В 2020 году оказана юридическая помощь 30 медработникам. Для процедуры досудебного разбирательства привлекаются эксперты по специальностям. Территориальные организации Южного ФО тесно взаимодействуют с Сочинским филиалом Университета юстиции, примерно 40 врачей обучены на этой базе.
В рамках подготовки к работе по независимой медицинской экспертизе прошли обучение 40 экспертов, в основном – главные специалисты территорий, в данное время проводится лицензирование. Аккредитация в 2020 году проводилась в 6 субъектах Российской Федерации (Ростовская, Астраханская и Волгоградская область и Республика Адыгея) аккредитацию завершили. В Краснодарском крае аккредитация начата в январе 2021 года из-за большой заболеваемости коронавирусной инфекцией членов аккредитационных комиссий в конце 2020 года.
Д.А. Любченко особо выделил работу Волгоградской медицинской ассоциации, руководитель которой организовал несколько образовательных мероприятий для подготовки большого количества врачей по различным специальностям, а также наладил выпуск печатного издания «Вестник», выходящего тиражом 1000 экземпляров в месяц. Отметил также работу Врачебной палаты Астраханской области, в которой в настоящее время не избран председатель. Бывший председатель, переехавший в Москву, в настоящее время работает дистанционно. В Минздрав области подготовлено письмо о необходимости проведения выборной конференции.
Члены территориальных организаций ЮФО предлагают отметить большую роль Нацмедпалаты в обеспечении медработников средствами индивидуальной защиты для работы в период эпидемии коронавирусной инфекции. Представители Республики Адыгея предлагают начислять дополнительные баллы за членство и работу в профессиональных организациях при проведении аккредитации специалистов. Практически все территориальные организации согласны с необходимостью обязательного членства врачей в НМП, для чего требуется внесение дополнений в п. 1 ст. 69 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В заключение Д.А. Любченко поблагодарил руководство Национальной Медицинской Палаты и ее аппарат за помощь в повседневной работе.
Л.М. Рошаль также поблагодарил Д.А. Любченко за активную работу и обратил внимание на необходимость быстрейшего завершения процедуры аккредитации в Краснодарском крае, а также начала работы по осуществлению независимой медицинской экспертизы.
Далее было рассмотрено обращение Президента Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация специалистов функциональной диагностики» Н.Ф. Берестень о включении специальности «функциональная диагностика» в перечень научных специальностей. Письмо поддержал Л.М. Рошаль и Помощник Президента Союза НМП В.А. Плякин. Л.М. Рошаль предложил в короткое время провести опрос членов НМП, выработать коллективное мнение с тем, чтобы внести соответствующее дополнение в приказ № 1027 Минобра России.
На этом аппаратное совещание завершило работу.
Другие новостиНовости НП «Национальная Медицинская Палата»Новости отраслиНовости членов Национальной Медицинской Палаты
Советник Президента Союза НМП В.А. Плякин отметил, что НМП поддерживает идею закрепления контроля над образовательными организациями со стороны Минздрава России. Фильтром для допуска к профессии должна была стать аккредитация специалистов, но она полностью не обеспечивает контроль. Возможно, на ситуацию окажет эффект принятый 28.02.2025 г. закон о повышении качества медицинского образования в Российской Федерации.
На площадке Совета партии Единая Россия состоялось заседание по вопросу о применении клинических рекомендаций. Достигнуто понимание позиций Национальной Медицинской Палаты и Единой России в вопросе о том, что выполнение требований клинических рекомендаций не может являться предметом судебных разбирательств.
Проект нового приказа Минздрава России, который должен заменить приказ № 203н от 2017 года «Об утверждении критериев качества оказания медицинской помощи» не будет касаться медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, этому разделу будет посвящён отдельный приказ. Кроме того, раздел критериев качества медицинской помощи имеется в клинических рекомендациях. В итоге, медицинские работники могут столкнуться с ситуацией, когда по одному случаю оказания медицинской помощи могут быть применены три разных группы критериев, по каждой из которых предусмотрены штрафные санкции.
В защите специалистов представители РОРР участвуют редко, поскольку иски к рентгенологам и радиологам возникают редко. С учётом того, что основным предметом исков являются заключения специалистов, был проведён вебинар по методике оформления заключений.
Л.М. Рошаль отметил, что выпускник вуза может трудоустроиться только по специальностям участкового терапевта или участкового педиатра. Большое количество выпускников медицинских вузов поступает в ординатуру, чтобы после её окончания получить более профильную специальность и иметь возможность трудоустроиться в частную медицинскую организацию. Нецелевики-бюджетники, о которых в основном ведётся речь, в настоящее время составляют 10-15% всех выпускников.
Руководитель юридической службы НМП Л.А. Айдарова отметила, что Бурятия явилась уникальным регионом в отношении большого количества уголовных дел по привлечению к ответственности медработников по статье 238 УК РФ. В обоснованиях необходимости декриминализации здравоохранения Национальная Медицинская палата приводила эту информацию. Опыт, полученный МПРБ, дал толчок к изменениям в законодательстве. Это свидетельство хорошей работы юристов Медпалаты.
В.И. Стародубов поинтересовался, как организуется оплата труда членов аккредитационных комиссий в Москве. Ш.М. Гайнуллин (РОО СОВ, Москва) пояснил, что в течение последних лет он, как руководитель территориальной организации НМП Москвы направлял письма-представления в Департамент здравоохранения Москвы, который в свою очередь направлял распоряжения в адрес главных врачей медицинских организаций о материальном стимулировании членов аккредитационных комиссий по месту основной работы. В последнее время письма-представления подготавливаются председателями аккредитационных комиссий.
По данным главных внештатных специалистов Минздрава, имеется несоответствие в критериях качества оказания медицинской помощи, сформулированных в отдельных клинических рекомендациях и в приказе Минздрава № 203н. Сейчас ведется работа по устранению этих противоречий. Трудности связаны и с тем, что клинические рекомендации разрабатываются по нозологическим формам и практически не учитывают коморбидность.
Государственная Дума Российской Федерации в третьем чтении одобрила законопроект о декриминализации медицинской деятельности, согласно которому медицинские работники не будут привлекаться к ответственности по ст. 238 УК РФ (проведение работ и оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности). Это большое достижение Национальной Медицинской Палаты, которая на протяжении нескольких лет настаивала на декриминализации медицинской деятельности.
Совещание проводилось совместно Минздравом России и Национальной Медицинской Палатой, в этом совещании приняли участие 7 Вице-президентов НМП. От имени НМП было внесено предложение ввести в текст Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ дефиниции с определением клинических рекомендаций как именно рекомендательных документов.
