Информация об аппаратном совещании от 19 августа 2021 года

19.08.2021 г. состоялось очередное аппаратное совещание Национальной Медицинской Палаты. Вел совещание Вице-Президент Союза НМП С.В. Готье.

Первым вопросом повестки дня стало продолжение обсуждения организации противоболевой помощи в Российской Федерации. Докладывал руководитель (генеральный секретарь) Межрегиональной общественной организации «Общество по изучению боли» (РОИБ) д.м.н., профессор, заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли НИИ общей патологии и патофизиологии Министерства науки и высшего образования Российской Федерации М.Л. Кукушкин. Во время доклада демонстрировалась презентация.

М.Л. Кукушкин сообщил, что болевые синдромы представляют значимую проблему для общественного здоровья и здравоохранения. В исследовании по изучению глобального бремени болезней, проводившегося под эгидой ВОЗ, скелетно-мышечные (боль в спине и шее, остеоартрит) и головные боли (мигрень) являются лидерами среди медицинских причин по количеству лет потерянных, вследствие стойкого ухудшения здоровья в мире и в России.

По данным широкомасштабных эпидемиологических исследований в Европе, США, Австралии, России, распространенность хронических неонкологических болевых синдромов составляет от 20% до 45%. Мигрень в популяции встречается, по разным данным, у 12–20% населения, головные боли напряжения — у 30–38%, хронические боли в шее и пояснице, суставах, тазовые боли — у 37, 35–56 и 4–8% соответственно. Распространенность фибромиалгии в популяции варьирует в диапазоне 2-5%, а хронической генерализованной мышечной боли – 10,6-13,5%. Невропатическая боль (обусловленная повреждением периферической или центральной нервной системы) также нередкое состояние и наблюдается у 6-7% населения. У детей и подростков частота встречаемости боли в спине в течение года составляет 11,8-33%, а головных болей – 50%. При онкологических заболеваниях хронические боли отмечаются у 70% больных, их частота увеличивается на поздних стадиях.

Анализ обращаемости в амбулаторные учреждения Российской Федерации только по поводу боли в спине показал, что она является причиной визитов к врачу в 17–46% случаев. С жалобами на боль на поликлинический прием к врачу-неврологу приходят около 60% пациентов, к ревматологу – 77%, а к терапевту и хирургу 40 и 62 %, соответственно.

Хроническая неонкологическая боль является не только клинической проблемой, значительно снижающей качество жизни пациентов, но и приводит к существенным экономическим и социальным последствиям для государства и общества.

По данным скандинавских исследователей больные с хронической болью в 2 раза чаще посещают врачей первичного звена здравоохранения, чем лица без боли, а годовые расходы системы здравоохранения на пациентов страдающих хронической болью в 2 раза превышают расходы на болезни сердечно-сосудистой системы и в 3 раза расходы на респираторные заболевания. Расходы на лечение хронической неонкологической боли в Европе (как прямые, так и непрямые) по самым скромным подсчетам составляют 300 млрд. евро, что равно 1,5-3% ВВП Европейского союза. Большинство расходов приходится на непрямые расходы, такие как потеря производительности/ трудоспособности из-за боли, социальные выплаты и обслуживание. Данные по России отсутствуют, но нет оснований считать, что у нас в стране медико-экономическая ситуация качественно иная.

Высокая распространенность хронических болевых синдромов, их тяжелое гуманитарное, социальное и экономическое бремя привело к созданию в экономически развитых странах специализированных центров и клиник боли. Во многих странах были разработаны национальные стратегии по борьбе с болью. К настоящему времени сформировано новое практическое и научное направление – «медицина боли».

Симптоматический подход к хронической боли не позволяет обеспечить эффективный возврат пациента к активной жизни. Лечение таких больных нередко требует комплексного междисциплинарного и мультимодального подхода с включением медикаментозных, психологических, интервенционных, и комплементарных методов. При этом, для каждого метода существует свое, строго определенное место в рамках мультимодальной программы лечения.

Хроническая боль как самостоятельное заболевание отражена в Международной классификации болезней 11-ого пересмотра (МКБ-11), подготовленной рабочей группой ВОЗ и проходящей в настоящее время тестирование и публичное обсуждение.

Боль как болезнь представляет собой тесное переплетение биологических, психологических, и социальных факторов, поэтому в обследовании и эффективном лечении пациентов с хронической болью нередко требуются скоординированные действия разных специалистов, оказываются необходимыми индивидуализированные лечебно- реабилитационные программы, которые могут быть реализованы в специализированных амбулаторных кабинетах или стационарных отделениях, клиниках.

Задачи специализированной противоболевой помощи должны быть направлены не только на эффективное устранение боли, но и выздоровление больных с хроническими не онкологическими болевыми синдромами. Именно в этом заключается принципиальное отличие специализированных противоболевых медицинских подразделений от учреждений по оказанию паллиативной помощи.

Несмотря на широкую распространенность среди населения России различных видов хронической не онкологической боли (около 43% взрослого населения), её существенное влияние на качество жизни, у нас не сформирована система противоболевой помощи, соответствующая определениям и требованиям международных стандартов; (наименования и принципы работы имеющихся, главным образом частных противоболевых клиник, не регламентированы, хотя накопленный опыт показывает их эффективность).

Российское общество по изучению боли (РОИБ) на основании имеющегося Российского и международного опыта предлагает создание системы противоболевой помощи в Российской Федерации.

Система оказания медицинской помощи пациентам, страдающим острой или хронической не онкологической болью, должна строиться в соответствии с иерархией уровней, звеньев, на которых эта помощь оказывается (пациенты с болевыми синдромами, связанными с онкологическими заболеваниями, получают соответствующую специализированную медицинскую помощь). Такие уровни могут быть выделены в соответствии с возрастающей специализацией медицинских кадров, средств и задействованного при этом оборудования.

Первый уровень - этап первичной амбулаторной помощи – осуществляется врачом общей практики или другими специалистами. Необходимо, чтобы врач первичного звена, в рамках основной подготовки по специальности проходил обучение по медицине боли согласно утвержденной программе.

Второй уровень - этап вторичной специализированной помощи – специализированные кабинеты и стационарные отделения боли, куда направляются или напрямую обращаются пациенты для уточнения причин и оптимального лечения острой или хронической боли. На этом этапе могут быть образованы узкоспециализированные кабинеты, отделения - например, боли в спине, головной боли, суставной боли и др. В составе кабинетов, отделений могут работать врачи разных специальностей - анестезиологи, неврологи, нейрохирурги, ортопеды, психотерапевты/психологи и др., имеющие дополнительное образование по лечению боли в рамках своих специальностей.

Третий уровень помощи – региональные центры боли, оказывающие амбулаторную и стационарную помощь пациентам, направляемым специалистами первого или второго этапов, с использованием комплексного междисциплинарного подхода. В центрах боли должны проводиться научные исследования и образовательная деятельность (в том числе с возможным формированием кафедр медицины боли). Для выполнения этих задач центры боли должны располагаться на базах клиник медицинских вузов или научно-исследовательских учреждений.

Каждый этап предполагает соответствующее кадровое обеспечение, инструментальное диагностическое и лечебное оснащение.

Президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР), д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, главный научный сотрудник Федерального научно-клинического центра интенсивной медицины и реабилитации К.М. Лебединский сообщил, что все принципиальные позиции между РОИБ и ФАР согласованы, и предоставил слово другим членам ФАР.

Профессор А.И. Овечкин отметил, что к подробному докладу М.Л. Кукушкина трудно что-то добавить и поинтересовался основными препятствиями к созданию противоболевой службы в России. М.Л. Кукушкин отметил, что уже получены рекомендации профильного комитета Государственной Думы, хотя они не являются нормативным документом в здравоохранении. Требуется добиваться принятия соответствующего приказа Минздрава России.

Профессор А.Е. Карелин (Санкт-Петербург) отметил, что попытки создания центра лечения боли в Санкт-Петербурге сталкивались с большими сложностями, в первую очередь с отсутствием законодательной базы, в то же время имеется много предложений о создании платных центров лечения боли. При попытке создания такого центра в городском онкологическом диспансере требуется наличие у врача-анестезиолога сертификата онколога. Кроме того, отсутствуют и образовательные стандарты. Не определено, врач какой специальности должен встречаться с пациентом на первичном приеме. Несколько проще создать подобный центр в структуре ФМБА.

Профессор О.И. Загорулько (Государственный национальный центр хирургии Минобрнауки) сообщил, что хотя центр лечения боли, возглавляемый им, функционирует, имеются большие повседневные трудности в его работе. Требуется совместная работа врачей нескольких специальностей. Минобрнауки собирается организовывать учебные курсы продолжительностью 36 часов и более, но образовательные стандарты отсутствуют. Врачу такого центра требуется несколько сертификатов. Наиболее приемлема в России американская система с дополнительным профессиональным образованием. Центр должен выполнять несколько функций – клиническую, научную, образовательную, экспертную. В настоящее время создание таких центров возможно только в крупных городах. Требуется также включить представителей РОИБ в состав разработчиков клинических рекомендаций.

С.В. Готье спросил об алгоритме действий врача при первичном обращении пациента с болевым неонкологическом синдромом. М.Л. Кукушкин ответил, что поскольку на первичном приеме следует определить источник и характер болевых ощущений, основная цель врача – это проведение дифференциальной диагностики, чему посвящен большой раздел при обучении специалистов. Он отметил, что на сайте РОИБ можно пройти онлайн-обучение, мероприятия сертифицированы, проводятся по вторникам и четвергам, расписание имеется на сайте.

Вице-Президент Союза НМП Н.Л. Аксенова предложила аккредитовать лекции по медицине боли с присвоением образовательных баллов в рамках непрерывного медицинского образования, сообщила, что в Смоленске открыт центр лечения боли во главе с к.м.н. А.С. Жданюком, его лекции также пользуются большой востребованностью в медицинском сообществе.

Д.Ш. Сабирзянова (Республика Башкортостан) отметила, что имеется проблема в недостаточном назначении противоболевых препаратов, а также что необходима междисциплинарная подготовка по медицине боли.

В заключение обсуждения С.В. Готье отметил, что НМП поддерживает позицию о необходимости создания службы лечения боли в России. Предложил РОИБ и ФАР совместно подготовить документ в виде обращения в Минздрав России. Нацмедпалата будет оказывать содействие.

Вторым вопросом повестки дня стала информация о деятельности территориальной организации «Курская областная Ассоциация врачей». Докладывал ее Президент и Председатель Правления С.М. Шевченко. Во время доклада демонстрировалась презентация.

С.М. Шевченко доложил, что территориальная организация врачей Курской области в 2014 году стала членом Национальной Медицинской Палаты. В 2017 г. организация из некоммерческого партнерства стала ассоциацией. У ассоциации в настоящее время имеется лицензия на проведение экспертизы качества медицинской помощи. Есть свой сайт. Ассоциация зарегистрирована на ресурсе «Честный знак», имеет электронную цифровую подпись, что облегчает работу с документами. Информация о деятельности ассоциации размещена на сайте Комитета здравоохранения Курской области. В 2018 году 3 члена ассоциации подготовлено по судопроизводству в здравоохранении, 2 – по медиации. В 2014 г. удалось добиться в судебном процессе снятия обвинения с врача-гинеколога и медицинской организации, в настоящее время юридическая помощь оказывается путем консультаций и взаимодействия с адвокатской палатой. Члены ассоциации входят в состав аттестационной комиссии, тарифной комиссии, территориального фонда ОМС, комиссий комитета здравоохранения. Регулярно ассоциация проводит форумы «Актуальные вопросы медицины. Соловьиный край», имеющий образовательные баллы в системе непрерывного медицинского образования.

Аккредитация специалистов проходит на 2 площадках, создано 59 аттестационных подкомиссий (5 – по первичной аккредитации и 54 – по специализированной), в состав подкомиссий входит 441 врач. В 2020 г. в аккредитации участвовали 862 специалиста (аккредитованы 96,75%), в 2021 г. – уже участвовали 729 специалистов (аккредитовано 98,35%). Наибольшие проблемы деятельности организации связаны с членством и сбором взносов. В ассоциации объединено 1916 врачей из общего числа по области – 5448, что составляет 35,2%. Вступительный взнос, как и ежегодный членский взнос составляет 300 рублей, однако взносы в полном объеме собирать не удается, хотя они и собираются с помощью переводов из бухгалтерий с основного места работы. В настоящее время разработана стратегия деятельности ассоциации по принятию коллективных членов в виде профильных профессиональных организаций, а также по фиксированной сумме взносов в размере 0,2% от заработной платы.

С.В. Готье поинтересовался ситуацией с коронавирусной инфекцией в Курской области. С.М. Шевченко ответил о стабильной заболеваемости на уровне 190 пациентов в день. Ассоциация проводит работу по пропаганде вакцинации, борется с негативным отношением к вакцинации некоторых врачей.

Руководитель пресс-службы НМП Н.Г. Золотовицкая рекомендовала разместить на сайте ассоциации материалы по правовому обучению медицинских работников, предоставляемые юридической службой НМП.

После обсуждения проведено электронное голосование по оценке работы ассоциации – абсолютное большинство участников голосования оценило работу ассоциации на «хорошо» и «отлично».

Третьим вопросом повестки дня стала информация руководителя юридической службы НМП Л.А. Айдаровой о подготовке к проведению VIII Съезда Национальной Медицинской Палаты. Она напомнила, что по Уставу НМП съезд Палаты проводится 1 раз в 2 года. Разослана предложенная Президентом Союза НМП Л.М. Рошалем повестка дня. Планируется проведение съезда в виде онлайн-мероприятия ориентировочно 21-22 октября 2021 года. Предлагается участие всех Вице-Президентов, членов Совета и Президиума Палаты, а также не менее 2 участников от каждой территориальной и профильной профессиональной организации – членов Палаты (в настоящее время их 170). В предложенной повестке дня – отчет Президента НМП, отчет о финансовой деятельности, прием новых членов, исключение некоторых членов. Планируется дискуссия по вопросам обязательного членства, единообразной оплаты членских взносов, взаимодействия территориальных и профильных профессиональных организаций НМП, аккредитации, международного сотрудничества. Во второй день съезда предполагается проведение юридической конференции. Л.А. Айдарова просила присылать замечания и предложения по организации и повестке дня съезда. Возможен перенос сроков проведения съезда на неделю позже.

При обсуждении в основном уточнялась дата проведения съезда в связи с тем, что у многих профессиональных организаций на 21-22.10.2021 г. запланировано проведение различных мероприятий. Высказывались Вице-Президент Союза НМП С.Б. Дорофеев, Президент ассоциации лабораторной медицины М.А. Годков, Президент ассоциации судебно-медицинских экспертов В.А. Клевно, К.М. Лебединский, В.Г. Сварич (Республика Коми), В.А. Мельников (Тульская область). В результате обсуждения С.В. Готье предложил обсудить дату и другие организационные вопросы проведения съезда на Совете Палаты под председательством Л.М. Рошаля. Проведено предварительное электронное голосование, из 70 участников голосования 57% высказалось в пользу 28-29.10.2021 г., 43% - в пользу 21-22.10.2021 г.

На этом аппаратное совещание завершило работу.