Информация об аппаратном совещании от 17 августа 2022 года

17.08.2022 г. состоялось очередное аппаратное совещание Национальной Медицинской Палаты. Вел совещание Президент Союза НМП Л.М. Рошаль.

Первым вопросом повестки дня стало обсуждение проекта приказа Минздрава России «Об утверждении Положения об организации оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи». Текст проекта был разослан в территориальные и профессиональные организации – члены НМП. Докладывал Председатель Правления Некоммерческого партнерства «Ассоциация руководителей скорой медицинской помощи» (АРСМП) А.А. Бойков (Санкт-Петербург). Перед началом доклада Л.М. Рошаль напомнил участникам совещания, что 8 лет назад Национальная Медицинская Палата более полугода обсуждала проект предыдущего приказа по организации скорой помощи, а также информировал, что главный внештатный специалист Минздрава РФ по скорой медицинской помощи С.Ф. Багненко находится в командировке.

А.А. Бойков напомнил, что в настоящее время скорая помощь работает в условиях сохраняющейся высокой заболеваемости новой коронавирусной инфекцией, и хотя с оказанием стационарной медицинской помощи больным COVID-19 особых проблем нет, скорая помощь сталкивается с большими нагрузками. В России принята программа по развитию первичного звена здравоохранения, но в эту программу служба скорой помощи не внесена. Состояние скорой помощи во многом зависит от особенностей отдельных регионов и субъектов Российской Федерации. Обсуждаемый проект, фактически переводящий Порядок оказания скорой помощи в Положение, уже прошел несколько раундов обсуждения, в том числе на уровне Нацмедпалаты. Можно выделить как положительные, так и отрицательные стороны предлагаемого проекта.

Положительными моментами следует считать законодательное закрепление объединения системы скорой помощи и медицины катастроф, перечень необходимого оснащения и оборудования службы скорой помощи, уточнение правил межстационарных переводов пациентов, внесение ясности в положение службы санитарной авиации. Но есть и отрицательные моменты, в случае принятия которых возрастают риски не только для медицинского персонала, но и для населения.

Наиболее дискутабельным является введение норматива оказания скорой помощи в неотложной форме – 120 минут с момента вызова. Это в первую очередь потребует очень значительных дополнительных затрат на укомплектование необходимого количества выездных бригад скорой помощи, не говоря о том, что в настоящее время территориальные программы развития здравоохранения позволяют финансировать 65-70% затрат на работу скорой помощи. Сейчас имеется норматив для экстренного вызова скорой помощи – 20 минут. Неотложные вызовы не имеют фиксированного норматива времени, а выполняются по принципу направления первой освободившейся бригады, не занятой экстренным вызовом. Возможен некий альтернативный вариант, позволяющий устанавливать нормативы органами власти в территориях.

В ходе обсуждения Вице-президент Союза НМП, руководитель аппарата НМП В.Ю. Семенов отметил необходимость четкого разграничения понятий экстренного и неотложного вызова на примере пациентов с острым коронарным синдромом.

Т.Ю. Быковская (Ростовская область) заметила, что если устанавливать норматив, то он должен быть единым, ссылки на территории не являются корректными.

А.А. Бойков пояснил, что первоначально норматив 120 минут был введен для выездов амбулаторной службы неотложной помощи. При этом следует учесть, что в настоящее время служба скорой помощи выполняет в 60-70% случаев несвойственные ей функции, обеспечивая вызовы, которые относятся к компетенции неотложной помощи амбулаторного звена, например, вызовы по поводу повышения температуры, болей в животе и т.п. Первостепенной же задачей скорой помощи является обеспечение вызовов по экстренным показаниям.

С.С. Москвина (Ивановская область) обратила внимание на то, что норматив 120 минут для амбулаторной службы неотложной помощи вполне оправдан. Установление такого норматива для скорой помощи приведет к полному разрушению существующей службы с учетом недоукомплектованности 53% выездных бригад. Предложила вначале посвятить усилия решению кадровой проблемы в системе скорой помощи.

А.А. Шумкин (руководитель службы скорой помощи Новокузнецка (Кемеровская область – Кузбасс)) отметил, что в городе в 2018 году было укомплектовано 30 выездных бригад, в 2022 году – 37 при наличии штатного расписания на 71 бригаду. Увеличить количество бригад удалось за счет привлечения студентов выпускных курсов средних и высших медицинских учебных заведений. Финансирование по территориальной программе позволяет обеспечить службу скорой помощи на 65-75%. Таким образом, при введении норматива следует ожидать увеличения количества штрафных санкций как по экстренной, так и по неотложной помощи.

А.В. Жиров (руководитель службы скорой помощи Белгородской области) сообщил, что в текущем году проведена инвентаризация службы скорой помощи области. Укомплектовано 108 выездных бригад при наличии штатного расписания на 150 бригад. В последние месяцы увеличилось количество вызовов на чрезвычайные ситуации, например, в связи с телефонными сигналами о ложном минировании гражданских объектов. Предложил принятие национального проекта по типу проекта о первичной медико-санитарной помощи, решить вопросы кадрового обеспечения, оснащения оборудованием, на это время сохранить действие приказа № 388н без изменений.

Вице-Президент Союза НМП С.Б. Дорофеев отметил, что норматив для неотложных вызовов не нужен. Можно рекомендовать для территорий установление нормативов в зависимости от особенностей оказания медицинской помощи. Следует четко отграничить понятия экстренной и неотложной помощи.

Е.В. Костюшов (Ленинградская область) задал вопрос о том, как определяется экстренность вызова и все ли амбулаторные учреждения имеют в своем составе службу неотложной помощи.

А.А. Бойков отметил, что проект Минздрава предполагает определение экстренности (экстренный или неотложный вызов) уже по прибытии врачебной бригады к больному, однако для скорой помощи актуально разграничить понятия экстренного и неотложного вызова на этапе вызова, должно быть как можно более точное определение этих случаев. В соответствии с законодательной базой, служба неотложной помощи в виде кабинетов или отделений с выездными бригадами должна быть в каждом амбулаторном учреждении, но они не справляются с нагрузкой, и до 60-70% вызовов, относящихся к их компетенции, выполняет скорая помощь. В настоящее время в условиях дефицита кадров, принцип направления на неотложный вызов первой же освободившейся бригады не приведет к осуществлению норматива.

По предложению Л.М. Рошаля проведено электронное голосование. По его итогам за введение норматива проголосовало 19% участников голосования, против – 81%.

Второй большой проблемой обсуждаемого проекта А.А. Бойков считает предлагаемые нормативы количества выездных бригад скорой помощи на 10000 населения с учетом плотности населения и радиуса обслуживания. Здесь же и предложение проекта о выделении во всех регионах определенного количества реанимационных бригад, что невозможно в условиях недофинансирования и дефицита специально подготовленных кадров. Вероятно, следует этот вопрос отдать на рассмотрение в субъекты Российской Федерации.

Т.Ю. Быковская отметила, что такое решение в регионах было возможным, когда служба скорой помощи финансировалась непосредственно органами власти субъектов федерации. В настоящее время, когда служба скорой помощи финансируется территориальными фондами ОМС, в дотационных регионах такое невозможно. С.Б. Дорофеев и В.Ю. Семенов не согласились с этим мнением, поскольку на уровне субъекта федерации возможно дополнительное финансирование регионального здравоохранения, в том числе скорой помощи.

О.А. Самошин (Тверская область) считает, что в дотационных регионах возможностей для дополнительного финансирования нет. Нужно введение минимального норматива, регион по мере возможности будет его увеличивать. А.А. Бойков отметил, что минимальный норматив тут же станет максимальной. В качестве определенной меры следует подумать о введении оценки работы скорой помощи в качестве критерия деятельности первого лица региона.

Вице-Президент Союза НМП В.И. Стародубов отметил, что в российском здравоохранении врача везут к больному, а не больного к врачу, в связи с этим следует четко определить грань между экстренной и неотложной помощью. При этом крайне сомнительно решение вопроса об экстренности вызова медицинским работником со средним медицинским образованием, окончательное суждение об экстренности вызова должен делать врач при непосредственном оказании помощи больному на вызове.

По предложению Л.М. Рошаля было проведено электронное голосование. 40% его участников проголосовало за то, чтобы скорая помощь занималась неотложными вызовами, 60% - против.

Третья проблема проекта, которую озвучил А.А. Бойков, связана с применением электронных планшетов для бригад скорой помощи, которые в настоящее время работают в иностранной операционной системе. Он предложил внедрить планшеты с применением отечественной операционной системы после ее разработки и апробации.

В.Ю. Семенов поддержал это предложение. Он также отметил, что, например, в Калужской области и ряде других регионов с помощью планшетов удалось наладить консультирование кардиологами 100% вызовов на догоспитальном этапе.

Из менее крупных проблем обсуждаемого проекта А.А. Бойков отметил отсутствие принципов определения экстренности вызова на этапе диспетчера скорой помощи, возможность замены санитара фельдшером в составе специализированных психиатрических выездных бригад, отнесение вызовов на чрезвычайные ситуации к экстренной либо неотложной помощи, трудности обеспечения незамедлительного приема пациентов, доставленных в приемные отделения стационаров с учетом того, что служба скорой помощи не имеет лицензии на оказание медицинской помощи в стационарах.

А.А. Шумкин сообщил, что имеется нормативный акт, позволяющий формировать специализированные, в частности, психиатрические выездные бригады, укомплектованные двумя фельдшерами, также обратил внимание на трудности во взаимодействии с приемными отделениями стационаров.

О.А. Самошин отметил, что в проекте следует также более четко прописать место скорой помощи в структуре медицинской помощи в целом. Он обратил внимание, что переход к экстерриториальному принципу организации скорой помощи приведет к отрыву службы скорой помощи от структуры первичной медико-санитарной помощи.

Л.В. Костюшов заметил, что в отличие от амбулаторной службы неотложной помощи скорая помощь не имеет информации о пациентах, от которых поступают вызовы, особенно от лиц, часто вызывающих неотложную помощь.

Вице-Президент Союза НМП Н.Л. Аксенова обратила внимание участников совещания на то, что в системе ОМС имеется различное денежное выражение неотложной помощи в зависимости от места ее оказания. Так, для амбулаторной службы неотложной помощи имеется тариф ОМС, а для неотложной помощи в рамках скорой помощи тарифа нет, это является серьезной проблемой в финансовом законодательстве системы ОМС. Сортировку вызовов по экстренности вправе осуществлять только врач. Для обсуждения проекта требуется достаточно большое число участников рабочей группы. Объединение службы скорой помощи по экстерриториальному принципу является ошибкой. Присоединение санавиационных бригад к службе скорой помощи потребует обязательного обучения всех консультантов по программам оказания скорой помощи, что потребует большого количества времени и затрат.

С.П. Титов (Костромская область) согласился с мнением о том, что функционирование отделений санавиации, отдельно отделений санэвакуации, введение консультативной помощи в службе скорой помощи являются крайне затратными мероприятиями.

А.В. Балабзанович (руководитель службы скорой помощи Новосибирской области) напомнил о том, что в разгар коронавирусной эпидемии к работе скорой помощи было разрешено привлекать обучающихся выпускных курсов медицинских вузов и колледжей, но с 01.07.2022 г. такая практика неприменима. Предложил официально закрепить такую возможность в условиях дефицита кадров на скорой помощи.

А.А. Бойков напомнил, что в новом постановлении правительства Российской Федерации служба скорой помощи не упомянута в отношении ковидных выплат. Предложил для решения проблемы установить 15%-ю надбавку медработникам скорой помощи за риск при работе с пациентами, больными туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, COVID-19, другими инфекционными заболеваниями, психозами, работу с кровью и т.п., что составляет повседневную практику в работе медработников скорой помощи.

В заключение обсуждения Л.М. Рошаль поручил А.А. Бойкову сформировать рабочую группу по обсуждению проекта приказа, которая будет функционировать от имени Национальной Медицинской Палаты, предложил свою кандидатуру в состав группы, попросил участников совещания направить свои предложения по составу рабочей группы.

Вторым вопросом повестки дня стала информация о деятельности территориальной организации – Нижегородской региональной общественной организации «Врачебная палата». Докладывал Председатель Правления палаты А.В. Цопов, депутат Законодательного собрания Нижегородской области, практикующий врач-хирург ГБУЗ НО «Кстовская центральная районная больница». Во время доклада демонстрировалась презентация.

А.В. Цопов сообщил, что палата создана 30.10.2012 года. Основными задачами палаты являются повышение роли профессионального сообщества области, участие в обеспечении доступности и качества медицинской помощи, решение вопросов кадровой политики, повышение престижа профессии медицинского работника, корпоративная ответственность за состояние дел в областном здравоохранении, соблюдение принципов этики и деонтологии в здравоохранении, участие в переходе отрасли к принципам саморегулирования, внедрение инновационных разработок в практическую медицину. Имеется действующее соглашение с Министерством здравоохранения области, которое ежегодно пролонгируется. В государственном здравоохранении Нижегородской области в настоящее время трудится 13 тыс. врачей, из которых 6897 (53%) являются членами палаты. Прием в члены организации проводится на основании личного заявления.

Правление палаты состоит из 11 человек, оно собирается 1 раз в месяц. Каждый член правления курирует определенный участок работы, например, страхование, молодежную секцию, непрерывное медицинское образование и аккредитацию, вопросы охраны труда медработников и т.п. В штате палаты есть бухгалтер, юристы работают на внештатной основе. Имеется офис в помещении медицинского колледжа, переданный палате на основе безвозмездной аренды. Съезд организации проводится 1 раз в 3 года, однако в 2022 году состоялся внеочередной съезд с участием заместителя губернатора области по социальным вопросам - министра здравоохранения области. Проведена юридическая конференция, организованная с помощью Национальной Медицинской Палаты. В течение 2021-2022 гг. проведено 8 конференций по клинической тематике. Председатель Правления палаты одновременно является Председателем областной апелляционной комиссии. Начата работа по страхованию рисков.

До 2022 года членские взносы в организации не взимались. На съезде в 2022 г. установлены размеры ежегодных членских взносов в 500 рублей для врачей и в 250 рублей для медработников со средним медицинским образованием. Палата активно сотрудничает с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, ведет большую работу в социальных сетях. По вопросам сайта палата отстаивает позицию о едином сайте Нацмедпалаты, где участвовали бы территориальные и профессиональные организации НМП. В составе Законодательного собрания Нижегородской области представлены 4 врача-депутата, члены палаты. Наиболее актуальными задачами в настоящее время палата считает решение кадрового вопроса в здравоохранении, правовую защиту медработников, повышение престижа профессии. Из последних инициатив палаты следует отметить начатую работу по страхованию рисков в здравоохранении, создание Молодежного совета (руководитель – член правления палаты А.Н. Валуев), проведение профессиональных консультаций для медработников. Налажен хороший контакт с юридическим факультетом НижГМУ им. Лобачевского по вопросам правовой защиты.

Из предложений палаты в адрес центрального офиса НМП – освободить медработников со стажем работы более 20 лет от прохождения процедуры периодической аккредитации, а также передать все полномочия по проведению аккредитации в территориальные организации НМП.

Л.М. Рошаль задал ряд вопросов А.В. Цопову: о контактах с губернатором Нижегородской области, о договоре с областным Минздравом, об учете врачей, работающих не в государственных учреждениях здравоохранения, о медицинских вузах Нижегородской области, о ходе аккредитации специалистов и роли палаты в проведении периодической аккредитации, о страховой компании, работающей с палатой в вопросе взаимного страхования ответственности, об организации юридической помощи.

А.В. Цопов ответил, что связь с губернатором Нижегородской области Г.С. Никитиным хорошая. В период коронавирусной эпидемии губернатор лично посещал ковидные госпитали, помогал с организацией их работы, в 2021 году посетил 90% муниципальных образований области, в том числе районные больницы. Всегда имеется доступ и к заместителю губернатора по социальным вопросам - министру здравоохранения области.

Врачей в области всего 15 тыс., из них в государственном здравоохранении работает 13 тыс., таким образом, общий процент вхождения в палату составляет около 46%. Кроме того, в состав палаты входит около 20 тыс. медработников со средним образованием из общего числа 30 тыс. Медицинские кадры в области готовят два вуза – Приволжский Государственный медицинский университет, находящийся в ведении Минздрава России, и медицинский факультет НижГМУ им. Лобачевского, находящийся в ведении Минобрнауки.

Далее председатель аккредитационной комиссии Нижегородской области пояснил, что аккредитация 2022 года не завершена, в настоящее время проведена первичная аккредитация около 700 выпускников вузов, в сентябре планируется проведение повторной первичной аккредитации для не прошедших ее с первого раза, а также первичная специализированная аккредитация лиц, подавших заявление на ее проведение из других регионов. В процедуре задействовано 420 специалистов – членов аккредитационной комиссии и подкомиссий. Периодическая аккредитация проводится в соответствии с установленным регламентом, в основном проводится согласование документов, поступивших из ЦАК. Отдельно проводится аккредитация главных врачей медицинских организаций области.

А.В. Цопов дополнил информацию о том, что работа по страхованию ответственности проводится со страховой компанией «Росгосстрах», в настоящее время уже открыт счет для поступления страховых взносов. Юридическая помощь медработникам активно проводилась путем участия членов Правления палаты в работе Апелляционной комиссии области. Было много обращений, в основном по ковидным выплатам, вплоть до гражданских исков. Случаев уголовного преследования медработников в 2021-2022 гг. не было.

После ответов на вопросы Л.М. Рошаль поблагодарил А.В. Цопова за готовность организации работы палаты, отметил необходимость конкретной помощи медработникам при проведении периодической аккредитации, сделал акцент на том, что палата должна заниматься консультированием специалистов перед подачей документов на периодическую аккредитацию, оказывать помощь в составлении портфолио, целесообразно выделить в составе Правления ответственного за это направление работы.

Кроме того, Л.М. Рошаль сообщил о необходимости выборов руководителя Координационного совета Приволжского федерального округа, который пока отсутствует после смерти Д.Ш. Сабирзяновой, предложил осенью 2022 г. провести встречу руководителей 14 территориальных организаций округа с выборами руководителя Координационного совета. Руководитель юридической службы НМП Л.А. Айдарова напомнила о том, что процедура выборов прописана в Уставе Союза НМП, председатель Координационного совета будет избран из состава руководителей 14 территориальных организаций округа.

На этом аппаратное совещание завершило работу.