Информация об аппаратном совещании от 12 октября 2022 года

12.10.2022 г. состоялось очередное аппаратное совещание Национальной Медицинской Палаты. Вели совещание Президент Союза НМП Л.М. Рошаль и Вице-президент Союза НМП С.А. Лившиц.

Первым вопросом повестки дня стал доклад руководителя юридической службы НМП Л.А. Айдаровой о правовых последствиях отмены медицинской услуги. В своем докладе Л.А. Айдарова в первую очередь обратила внимание на статью А.А. Старченко в «Медицинском вестнике», в которой он обосновывает якобы возможные трудности для пациентов с подачей исковых заявлений в отношении медицинских организаций и медработников. Л.А. Айдарова опровергла этот тезис, напомнив, что уже с 2019 года после вынесения Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации определения №44-КГ19-7 исковые заявления от пациентов, поданные в связи нарушение качества оказания медицинской помощи, рассматриваются судами по Закону «О защите прав потребителей» только в том случае, если пациенту были оказаны платные медицинские услуги, оказываемые медицинскими организациями в соответствии со статьей 84 «Оплата медицинских услуг» Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Если же медицинская помощь оказана пациенту по ОМС, то жалобы и иски пациентов и требования о возмещении вреда, в том числе морального вреда, рассматриваются и вред возмещается на основании положений Гражданского Кодекса РФ о возмещении вреда. Эта практика последовательно реализуется Верховным Судом РФ, нижестоящими судами. Пациенты и сейчас, и после отмены термина «медицинская услуга» имеют и будут иметь возможность получить удовлетворение своих требований, в случае некачественно оказанной медицинской помощи, исходя из статьи 1064 ГК РФ, иных положении Гражданского Кодекса РФ.

Профессиональное медицинское сообщество в лице «Национальной Медицинской Палаты» настаивает на отмене термина «медицинская услуга» в том числе и с целью отмены оснований для применения к отношением в сфере здравоохранения Закона «О защите прав потребителей», поскольку применение этого закона несет ряд негативных последствий для медицинских организаций. В первую очередь это касается применения «потребительского» штрафа, который взыскивается в размере 50% от удовлетворенной судом суммы компенсации вреда (в тч морального вреда), даже если пациентом взыскание этого штрафа не было заявлено. Другими неблагоприятными последствиями применения этого закона являются короткие сроки рассмотрения жалоб (10 календарных дней по Закону «О защите прав потребителей», в отличие от 30 календарных дней по ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ»), дополнительные требования об информировании граждан об оказываемых «медицинских услугах», несмотря на то, что по ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская помощь не может быть оказана без предварительного информированного добровольного согласия и т.п. избыточные требования.

К примеру, последние изменения в Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства РФ, связаны именно с необходимостью максимального соответствия этого документа требованиям Закона «О защите прав потребителей», что в отдельных случаях практически невозможно сделать, тк требования Закона «О защите прав потребителей» общие, касаются всех сфер оказания услуг, без учета такой специфической деятельности как медицинская и без учета, что Федеральным законом №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусмотрены требования к качеству, безопасности, условиям оказания медицинской помощи, приоритет интересов пациента.

Однако, при отмене термина «медицинская услуга» ничто не ограничит права пациента в плане подачи жалоб или исковых заявлений на качество медицинской помощи. В соответствии с действующими нормативными актами, сам факт оказания медицинской помощи с нарушениями требований о качестве является вредом, причиненным пациенту (причинение вреда должно находится в причинной связи с неблагоприятными для здоровья пациента последствиями, но не всегда, в части случае достаточным условием является факт нарушения требований о качестве медицинской помощи), суды рассматривают такие дела вне зависимости от того, подпадают они под Закон «О защите прав потребителей» или нет.

Право пациента на подачу искового заявления по месту своего жительства также сохранится, тк это право закреплено не только Законом «О защите прав потребителей». Исключение термина «медицинская услуга» никоим образом не влияет на оценку качества оказания медицинской помощи, все требования к качеству, критерии качества сохраняются, поскольку регулируются Федеральным законом №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». По таким делам обязательным является проведение медицинской экспертизы, эти положения также неизменны.

Единственное чего лишаются граждане в случае отказа от применения к сфере здравоохранения Закона «О защите прав потребителей», так это права на подачу искового заявления без оплаты государственной пошлины. В некотором смысле, это положительный момент, поскольку теперь пациент и юристы, рекомендующие ему подавать исковое заявление, будут серьезно оценивать перспективы рассмотрения искового заявления и заявляемую сумму.

Г.М. Гайдаров (Иркутская область) спросил, будет ли доступна запись сегодняшнего аппаратного совещания. Л.А. Айдарова сообщила, что осуществляется запись совещания, кроме того, будет пресс-релиз.

В.А. Мельников (Тульская область) обратил внимание на то, что возможно стоит узнать мнение пациентского сообщества по поводу исключения мед.услуги. Возможно, имеет место более широкого обсуждения вопроса отмены медицинской услуги с пациентскими организациями, например, в виде круглого стола. Л.А. Айдарова заметила, что такое обсуждение обычно организуется после внесения проекта в Государственную Думу Российской Федерации в виде думских чтений. Пока имеется лишь проект, инициированный «Национальной Медицинской Палатой», что последовательно было отражено во всех решениях Съездов Нацмедпалаты с 2017 года. Сейчас этим проектом занимается партия «Единая Россия», именно ею он разработан в обсуждаемом виде. От медицинского сообщества помимо «Национальной Медицинской Палаты» он поддерживается Российским обществом хирургов, иными профессиональными медицинскими организациями, проект одобрен Комитетом по охране здоровья Государственной Думы РФ, получил положительное заключение Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, одобрен экспертами, приглашенными из Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), Московского государственного юридического университета им.О.Е.Кутафина, РУДН, иными экспертами от юридического и медицинского сообщества. Против проекта выступает Минздрав России, аргументируя отказ необходимостью внесения изменений в большое количество нормативных актов Минздрава.

В.А. Мельников также задал вопрос о мнении юридической службы НМП на появившуюся информацию о том, что Следственный Комитет Российской Федерации запретил направлять материалы так называемых «медицинских» дел на проведение судебно-медицинской экспертизы в бюро судебно-медицинской экспертизы, подведомственные Минздраву России. Л.А. Айдарова отметила, что мотивировка такого распоряжения неизвестна, наиболее вероятна неудовлетворенность исполнения процессуальных сроков. Такое распоряжение открывает больше возможностей для проведения независимой медицинской экспертизы. Это мнение разделяет и С.А. Лившиц, много лет работающий в созданном им центре независимой медицинской экспертизы Московской области, в котором объективность самой экспертизы обеспечивается соблюдением принципов обезличенности и экстерриториальности.

Вице-Президент Союза НМП С.Б. Дорофеев отметил, что не стоит делать акцент на обсуждении статьи А.А. Старченко. Автор статьи написал статью с некомпетентными обоснованиями высказанных в ней тезисов по каким-то собственным соображениям. Хорошо, что лед тронулся в отношении отмены термина «медицинская услуга», однако возникает вопрос, каким образом такая отмена будет вводиться? Минздрав на протяжении ряда лет выпускает более 1000 приказов в год, и по крайней мере в половине из них упоминается медицинская услуга, поэтому Минздрав никогда не согласится с необходимостью отмены или коррекции такого огромного объема нормативных документов. Может быть альтернативное предложение: внести всего две поправки – использовать термин «медицинские услуги» только для экономических расчетов и внести фразу в Закон «О защите прав потребителей» о том, что данный закон не применяется при оказании медицинской помощи. Л.А. Айдарова сообщила, что мнение С.Б. Дорофеева согласуется с мнением руководителя юридической службы Минздрава М.Н. Лесниковой. А также, что вопрос неоднократно обсуждался в юридическом сообществе, мнение которого однозначно – необходимо полностью устранить термин «медицинская услуга», тк половинчатые меры не приведут к отмене применения к медицинским организациям Закона «О защите прав потребителей», к медицинским работникам – статьи 238 УК РФ и не коим образом не будут способствовать повышению статуса медицинского работника и престижа медицинской профессии. Работа Минздрава по приведению в соответствие нормативной базы в случае принятия закона не будет столь сложной, поскольку возможно постепенное введение изменений, кроме того, подготовку изменений в федеральном законодательстве уже сейчас взяла на себя «Единая Россия».

Эксперт Союза НМП, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции, доктор юридических наук, профессор А.Ю. Чупрова поддержала позицию Национальной Медицинской Палаты по отмене термина «медицинская услуга», отметив, что Национальная Медицинская Палата последовательно защищает интересы врачей. Она подтвердила, что сейчас уже сформировалась судебная практика по гражданским делам, связанным с нарушениями медицинскими работниками законодательства в сфере здравоохранения при оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, базирующаяся на применении Гражданского Кодекса, а не на положениях Закона «О защите прав потребителей». В уголовных делах квалификация преступлений нередко осуществляется по ст.238 УК РФ (около 4-5% возбужденных уголовных дел), что за несколько лет непосредственно затронуло сотни медицинских работников. Отказ от использования термина «медицинская услуга» позволит существенно, в разы, сократить число подобных уголовных дел. При этом интересы пациентов не пострадают, поскольку положения наиболее часто применяемых в отношении медиков статей уголовного закона (ст.ст.124, ч.2 ст.109, ч.2 ст.118 УК РФ) не связаны с медицинской терминологией. Предложенный Минздравом вариант законопроекта, о котором говорит С.Б.Дорофеев, создаст правоприменительные проблемы, поскольку вызывает вопросы, связанные с качеством юридической техники.

Вице-Президент Союза НМП В.И. Стародубов высказался с позиции обеспечения общественного здоровья. Он отметил, что Минздрав, отвечая как за пациентов, так и за медработников, переминается с ноги на ногу. Национальная Медицинская Палата защищает права медицинских работников. Минздрав должен обеспечивать взаимодействие с пациентскими организациями. Использование аналогий с образованием не является правильным, поскольку в образовании отсутствует финансирование со стороны страховых организаций.

Л.М. Рошаль отметил, что сам термин «медицинская услуга» в отношении к медицинскому сообществу просто неадекватен, он не соответствует Конституции Российской Федерации, где упоминается только медицинская помощь. Следует высказать благодарность Государственной Думе Российской Федерации, ее профильному комитету по охране здоровья, партии Единая Россия за поддержку позиции НМП в вопросе об отмене медицинской услуги. Позицию Минздрава следует охарактеризовать по крайней мере ошибочной. Национальная Медицинская Палата находится на правильном пути, ее позиция обоснована коллегиальными решениями съездов НМП, надо быть последовательными и не останавливаться на достигнутом. Применение ст. 238 УК РФ в отношении медработников – вопиющий факт, Нацмедпалата должна последовательно выполнять свои функции по защите медработников. Что касается распоряжения Следственного Комитета, то оно явно вымученное, фиксирует ситуацию, когда бюро судебно-медицинской экспертизы, подведомственные Минздраву России, не в состоянии оперативно выполнять свои обязанности. У НМП тоже есть претензии к службе СМЭ, экспертное заключение которой стало основанием для осуждения врачей по так называемому Калининградскому делу. Более того, НМП дает ответ на вопрос, как поступать, - надо широко использовать институт независимой медицинской экспертизы с ее принципами обезличенности документов и экстерриториальности, для чего продолжить сотрудничество со Следственным Комитетом РФ. Сложившаяся ситуация требует отдельного обсуждения как в Национальной Медицинской Палате, так и в Минздраве, поскольку она отражает элемент недоверия к службе СМЭ, подведомственной Минздраву, и грозит коллапсом в отношении проведения судебно-медицинских экспертиз.

Далее Л.М. Рошаль просил почтить память ушедшей из жизни Т.Н. Серых, которая стояла у истоков принципов саморегулирования здравоохранения, была одним из авторитетнейших врачей. Более 20 лет она возглавляла крупнейшую медицинскую организацию Калининградской области. Национальная Медицинская Палата регулярно советовалась с ней по многим вопросам благодаря ее бесценному опыту. При ее непосредственном участии были проведены выборы министра здравоохранения Калининградской области. Руководство НМП направило соболезнования родным и близким покойной, губернатору и министру здравоохранения области и выдвинуло идею присвоения территориальной организации НМП Калининградской области имени Т.Н. Серых. По предложению Л.М. Рошаля участники совещания почтили память Т.Н. Серых минутой молчания.

Следующим вопросом повестки дня стало обсуждение проекта «Месяц борьбы с колоректальным раком». Докладывала исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество колоректальных хирургов» И.М. Нозик. Она сообщила, что подготовлен ежегодный всероссийский проект. Колоректальный рак вышел на 2-е место по распространенности среди злокачественных новообразований в России, а в ряде регионов занял 1-е место по онкологической летальности. Прогнозы по заболеваемости и смертности как в России, так и в мире малоутешительные. 70% случаев колоректального рака выявляется на 3 и 4 стадиях заболевания, когда излечение маловероятно, и речь идет только о продлении жизни пациента. Низкая информированность населения о проблеме является источником недоверия к мнению врача, попыткам повторных обследований в других, в том числе в платных медицинских организациях, что приводит к потере драгоценного в таких случаях времени. Многие следуют рецептам из средств массовой информации, интернета, социальных сетей, от знакомых, блогеров и т.п. Основной целью предлагаемого проекта является взаимодействие медработников с населением. Планируется 1 раз в год в течение месяца широко информировать население о проблеме, проводить свою информационную компанию через СМИ, блогеров, социальные сети на всех уровнях. Планируются мероприятия в регионах – биллборды, информационные стенды, передачи, забег под названием «Молчать страшно заговорить», сбор аналитической информации по регионам с обратной связью, обучение специалистов, реализация скрининговых программ. Проект получил одобрение Единой России, Государственной Думы Российской Федерации и ее профильного комитета, поддержку профессиональных организаций эндоскопистов, колопроктологов, оноклогов, терапевтов, гастроэнтерологов на федеральном уровне и в 63 регионах Российской Федерации.

Перед обсуждением Л.М. Рошаль попросил участников совещания шире подойти к проблеме, поскольку аналитические данные по другим, не только онкологическим нозологиям явно свидетельствуют в пользу недостаточно ранней выявляемости заболеваний, служащих основными причинами смерти в Российской Федерации, а стало быть, говорят о недостатках профилактической работы среди населения. Проведено электронное голосование. 7% участников голосования оценили состояние с ранней диагностикой социально значимых заболеваний в России на «отлично», 46% - «хорошо», 41% - «посредственно» и 3% - «неудовлетворительно». Такие результаты должны стать темой предметного диалога с главным внештатным специалистом Минздрава по терапии и общей врачебной практике О.М. Драпкиной.

Т.Ю. Быковская (Ростовская область) заметила, что в вопросах ранней диагностики онкологических заболеваний много зависит от органов исполнительной власти в регионах. В Национальном проекте по борьбе с онкологическими заболеваниями предусмотрено достаточное количество средств, выделенных для их профилактики и ранней диагностики. Полезной инициативой стало бы заключение соглашения с Союзом работодателей, что способствовало бы активному направлению работающего населения на диспансеризацию и периодические медицинские осмотры.

И.И. Комарова (Ярославская область) считает, что в деле ранней диагностики онкозаболеваний помогло бы проведения мероприятий типа «дней открытых дверей» в онкологических диспансерах, поскольку сама процедура записи и получения направления в онкодиспансер по месту жительства из территориальной поликлиники нередко приводит к задержке с диагностикой. Следует также шире пропагандировать и обучать население методам самодиагностики, что дает свои результаты особенно при поверхностно расположенных опухолях.

С.Б. Дорофеев отметил, что требуется система социально-экономической мотивации граждан в обеспечении их явки на диспансеризацию. При неявке без уважительных причин возможно снизить уровень обеспечения госгарантий бесплатной медицинской помощи до базового уровня. Второй актуальной задачей следует считать обновление оборудования медицинских организаций и бесперебойное снабжение их необходимыми для диагностики расходными материалами. Большой помощью для ранней диагностики социально значимых заболеваний стало бы возрождение в России производственной медицины. Следует также упростить получение выплат в системе обязательного медицинского страхования врачам за раннюю диагностику онкологических заболеваний, средства на такие доплаты в системе ОМС предусмотрены, но получить их в настоящее время практически невозможно, а других существующих материальных стимулов по обеспечению диспансеризации у медицинских организаций в настоящее время нет.

В.А. Мельников поддержал инициативу Российского общества колоректальных хирургов. Он также отметил, что более действенными в отношении обеспечения диспансеризации населения являются принудительные методы, особенно в отношении работающего населения, работодателям проще организовать и проконтролировать направление сотрудников на диспансеризацию или медицинские осмотры. Следует обратить внимание и на качество самих медицинских осмотров. В соответствии с Федеральным законом № 44-ФЗ о госзакупках многие победители аукционов по обеспечению проведения медицинских осмотров подходят к этой процедуре крайне поверхностно и некомпетентно, требуется оценка врачей, обеспечивающих такие осмотры в негосударственных учреждениях. Многочисленные программы по профилактике и ранней диагностике заболеваний рассчитаны максимум на 5 лет, за это время трудно добиться ощутимого результата. Необходимы долгосрочные программы.

О.А. Самошин (Тверская область) отметил, что многие программы по диспансеризации и раннему выявлению социально значимых заболеваний не поддержаны необходимым оборудованием, они должны быть сбалансированными, желательна предварительная оценка принимаемых программ медицинским сообществом.

С.П. Титов (Костромская область) обратил внимание на важность психологического фактора в мотивации населения. Например, в США многие активно проходят диагностические процедуры из-за очень большой стоимости лечения онкологических заболеваний.

Э.Г. Шогенов (Кабардино-Балкарская Республика) поддержал идею восстановления производственной медицины, в частности, медико-санитарных частей, что актуально для горнорудной промышленности Кабардино-Балкарии. С учетом неблагоприятных производственных факторов требуется более активная подготовка профпатологов.

Т.Ю. Быковская напомнила, что в существующей системе здравоохранения Российской Федерации в настоящее время сохранены Центры профпатологии, однако профосмотры проводятся в различных организациях на основании Федерального закона № 44-ФЗ о госзакупках. Следует вернуть государственным лечебно-профилактическим учреждениям исключительное право на проведение профосмотров, это послужило бы повышению выявляемости как профессиональных, так и социально значимых заболеваний.

В заключение дискуссии Л.М. Рошаль поблагодарил И.М. Нозик и участников обсуждения за их активность, попросил всех заинтересованных лиц прислать в письменном виде свои предложения чтобы обобщить мнения в группе специалистов.

Далее слово было предоставлено руководителю пресс-службы Национальной Медицинской палаты Н.Г. Золотовицкой, которая ознакомила участников совещания с материалами еженедельного дайджеста материалов, опубликованных в средствах массовой информации. Наиболее интересными представляются материалы о частичной мобилизации и бронировании медицинских работников, о результатах проверки деятельности медицинских организаций и их влиянии на распределение объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, о продлении на 2023 год моратория на плановые проверки медицинских организаций, о взятии Следственным комитетом Российской Федерации под контроль проведения судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации (Н.Г. Золотовицкая обратила внимание на то, что имеется список организаций, рекомендованных для проведения судебно-медицинской экспертизы, Национальной Медицинской палаты в нем нет. Экспертное сообщество прогнозирует коллапс в системе СМЭ), наконец, о материалах интернет-опроса врачей об обращении к посредникам для получения баллов в системе непрерывного медицинского образования (21% респондентов указали на то, что им приходилось использовать услуги таких посредников).

Л.М. Рошаль также обратил внимание участников совещания на следующие материалы: на статью профессора Г. Чижовой «Медицина ходит по лезвию ножа», в которой автор поддерживает мнение об отмене термина «медицинская услуга», на материл «Крик неонатологического отчаяния», где говорится о резком повышении числа вакансий по данной специальности с 8200 почти до 17 000, на материал о штрафе, наложенном прокуратурой Ямало-Ненецкого автономного округа на медицинскую организацию за отсутствие в штате профильных врачей, на запрет Верховным Судом Российской Федерации наложения на медицинские организации формальных санкций, на наличие бронирования у 75% врачей Челябинской области, на возможность оформления листков нетрудоспособности специалистами негосударственной скорой помощи в Санкт-Петербурге, на просьбу Правительства об отсрочке от частичной мобилизации для управленцев в системе здравоохранения, на некролог Т.Н. Серых, еще раз отметив ее значительный вклад в становление и развитие здравоохранения Калининградской области.

На этом аппаратное совещание завершило работу.