Информация об аппаратном совещании от 21 июня 2023 года

21.06.2023 г. состоялось очередное аппаратное совещание Национальной Медицинской Палаты. Вел совещание Вице-Президент Союза НМП С.Б. Дорофеев.

Первым вопросом повестки дня стал дайджест публикаций в средствах массовой информации за предыдущую неделю. С наиболее интересными материалами участников совещания ознакомила руководитель пресс-службы НМП Н.Г. Золотовицкая.

Правительство согласилось предоставить образовательные льготы детям погибших от COVID-19 медицинских работников. На протяжении двух лет инициатива не находила поддержки. Детей медицинских работников, погибших от COVID-19 при исполнении трудовых обязанностей, будут зачислять в вузы на образовательные программы медицинского и фармацевтического образования по отдельной квоте. При этом им не придется сдавать вступительные экзамены, сообщила 19 июня вице-премьер Татьяна Голикова на заседании правительства. Кроме того, по ее словам, такие абитуриенты, как и участники специальной военной операции, смогут обучаться бесплатно на подготовительном отделении. Голикова уточнила, что порядок перераспределения вакантных бюджетных мест в вузах для этих категорий студентов будет определять правительство. Инициатива должна получить законодательное оформление.

Регионы больше не будут получать средства из федерального бюджета за успехи в борьбе с коронавирусом. Поощрительная мера отменена правительством. Сколько всего было выделено денег на эти цели за период действия этой поощрительной меры, не сообщается. В России за неделю с 5 по 11 июня было выявлено 6785 случаев заражения коронавирусом. Госпитализировано было 2025 человек, умерли 113. Потери экономики от COVID-19 в 2022 году составили 1,6 триллиона рублей по данным Роспотребнадзора. Большая часть — это прямые медицинские расходы.

Официальное завершение пандемии COVID-19 не приведет к отмене дополнительных выплат, которые получают медики за работу с инфицированными пациентами. Принятое год назад постановление правительства о назначении таких надбавок продолжит действовать. После отмены отдельных постановлений главного санитарного врача России по ограничениям, связанным с коронавирусом, медицинским работникам продолжат начисляться стимулирующие выплаты за работу с пациентами с COVID-19. С июля 2022 года медработники, оказывающие помощь пациентам с коронавирусом, вместо прежних стимулирующих выплат начали получать надбавку в 25% к окладу. Перечень медорганизаций, сотрудники которых могут претендовать на 25%-ную надбавку, определяют региональные минздравы. Среди таких учреждений профильные стационары, в том числе перепрофилированные, которые оказывают помощь пациентам с симптомами ОРЗ, гриппа, COVID-19, пневмонии и т.д., а также специально созданные амбулаторные отделения поликлиник, где проводится лечение больных с симптомами ОРВИ и забирается материал на лабораторный анализ, и специально созданные бригады для оказания медпомощи на дому.

В Госдуме предложили изменить методику подсчета средних зарплат в здравоохранении — без учета доходов руководителей медучреждений и их заместителей. Существующий порядок не позволяет получить реальное представление о материальном положении рядовых медработников. Рекомендация была адресована министру труда и социальной защиты Антону Котякову, который отчитывался перед депутатами в рамках «правительственного часа» о реализации нацпроекта «Демография». По данным анкетирования 1,5 тыс. специалистов хирургической и терапевтических специальностей в 58 регионах в сентябре 2022 года, проведенного Всероссийским союзом пациентов, уровень дохода специалиста с высшим медицинским образованием при работе на одну ставку составляет в государственной организации в среднем в России 30 156 руб.

Минздрав планирует распространить введенные в текущем году выплаты для занятых в госсекторе здравоохранения на новые категории медработников. В частности, на прибавку к зарплате смогут рассчитывать сотрудники клинико-диагностических лабораторий. На специальные социальные выплаты в размере 11 500 руб. смогут претендовать врачи и медицинские работники с высшим (немедицинским) образованием, «осуществляющие прижизненные гистологические и цитологические исследования», независимо от типа государственных и муниципальных медицинских организаций, в которых они работают. Также Минздрав намерен устранить противоречие при определении размера специальной социальной выплаты фельдшерам и медсестрам станций (отделений) скорой медицинской помощи (ССМП). Предлагается распространить эти доплаты на медицинских работников с высшим (немедицинским) образованием в центральных районных, районных и участковых больницах, а также медорганизациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по территориальному принципу прикрепленному населению. Согласно расчетам ведомства, на выплаты смогут рассчитывать дополнительно около 3 тыс. медработников с высшим (немедицинским) образованием, преимущественно работающих в первичном звене здравоохранения в клинико-диагностических лабораториях. Кроме того, регионам рекомендовано установить за счет собственных средств специальные соцвыплаты для медработников, оказывающих не входящую в базовую программу ОМС скорую и первичную медико-санитарную помощь, включая диспансерное наблюдение, а также для сотрудников выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым.

Дефицит кадров в здравоохранении нарастает. На одну вакансию медработников приходится всего 1,9 активных резюме. Количество вакансий для медицинских работников увеличилось в России с начала 2023 года на 22% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. С января по май появилось около 305 тыс. новых предложений в профессиональной сфере «Медицина, фармацевтика». Размер предлагаемых затрат также вырос: если в начале прошлого года медработникам предлагали в среднем 34—70 тыс. руб. в месяц, то сегодня — 40—75 тыс. руб. По степени нехватки кадров сфера «Медицина, фармацевтика» находится на втором месте. Здесь на одну вакансию приходится всего 1,9 активных резюме (меньше только в сфере автобизнеса — 1,8) при норме в 4,0—7,9. В 17 регионах предложений для медработников больше, чем резюме. Наиболее сложная ситуация наблюдается в Чукотском АО, Ненецком АО, Еврейской АО и Курганской области — меньше 0,5 резюме на вакансию.

Как формировалась страховая модель финансирования здравоохранения и какие задачи у системы ОМС сегодня, рассказал председатель ФОМС Илья Баланин.В 1993 году в нашей стране шли серьезные структурные и социально-экономические преобразования, которые затронули как экономику в целом, так и отдельные отрасли, в том числе систему здравоохранения. Переход медицины от бюджетной системы финансирования к страховой модели позволял решить несколько первоочередных задач в сфере охраны здоровья населения. Среди них: обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, необходимого объема и качества в соответствии с базовой программой ОМС; улучшение финансирования медорганизаций и обеспечение гарантий по оплате труда медицинских работников; создание нормативно-правовых и организационных условий для реализации механизмов правовой защиты пациентов. С 1998 года согласно Программе государственных гарантий средства ОМС наряду с бюджетными ресурсами должны были служить для обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. С 2013 года аккумулирование всего объема средств ОМС по тарифу 5,1% осуществляется в Федеральном фонде ОМС. Повышение уровня страховых взносов и принятие закона о страховых взносах неработающего населения обеспечили финансовые гарантии для выравнивания условий и объемов оказания медпомощи в субъектах РФ. Это обеспечило в том числе ежегодный рост субвенции: если в 2013 году она составляла 985 млрд рублей, то в 2023 году — 2,7 трлн. Доступность медицинской помощи сегодня обеспечивается расширением программы госгарантий за счет увеличения объемов медицинской помощи, включения новых видов специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной. Сейчас базовая программа ОМС составляет уже более 90% от общего объема медицинской помощи по программе государственных гарантий страны и более 70% ее финансового обеспечения. Так, с 2013 года объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС за счет средств ОМС вырос больше чем в 2,3 раза.В базовой программе ОМС на 2023 год нашло отражение дальнейшее развитие оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями. Впервые установлен средний норматив комплексного посещения и финансовых затрат при диспансерном наблюдении. Финансовое обеспечение составит 57,6 млрд рублей. Кроме того, в 2023 году преимущественно за счет увеличения объемов медицинской помощи предусмотрен рост финансового обеспечения экстракорпорального оплодотворения, медицинской реабилитации в круглосуточных и дневных стационарах. На эти цели в 2023 году планируется направить более 1 трлн руб., или 39% от общего объема финансирования. По сравнению с 2021 годом увеличение расходов на амбулаторное звено составит 25%. До 2021 года порядка 27-28% пациентов выбирали федеральные клинки за пределами территории проживания, и эта помощь оплачивалась по межтерриториальным расчетам между территориальными фондами обязательного медицинского страхования, начиная с 2021 года уже более 35% пациентов реализовали свое право выбора. Таким образом оплата медицинской помощи в федеральных медицинских организациях напрямую из бюджета Федерального фонда ОМС показала свою эффективность и улучшила доступность специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в крупнейших медицинских центрах страны. В апреле 2022 года были внесены изменения в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и федеральные клиники получили право оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь с использованием ряда уникальных методов лечения за счет средств обязательного медицинского страхования.В 2023 году за счет средств ОМС 86,3 млн человек смогут провести профилактические мероприятия, в том числе 11 млн человек пройдут углубленную диспансеризацию. 37,8 млн человек будут обеспечены диспансерным наблюдением, а 427,1 тыс. человек смогут получить медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях. Одной из основных задач, стоящих перед фондом, является организация персонифицированного учета застрахованных лиц и учета оказанной медпомощи посредством Государственной информационной системы ОМС. На территории названных субъектов Российской Федерации в декабре 2022 года созданы территориальные фонды ОМС, выполняющие функции страховых медицинских организаций. С 1 марта 2023 г. осуществляется выдача полисов обязательного медицинского страхования. Федеральным фондом оказывается методологическая помощь территориальным фондам. Осуществляется оснащение автоматизированными рабочими местами, переоборудован и направлен автомобиль для организации передвижного пункта страхования населения. Практически все территориальные фонды направляют своих специалистов в помощь новым регионам.

Федеральный фонд ОМС разъяснил условия участия специалистов разных профилей в экспертизах качества медицинской помощи. Ранее законом были установлены только требования к высшему образованию, минимальному стажу и наличию специальной подготовки врачей-экспертов. В соответствии с законодательством врач-эксперт должен иметь высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и пройти специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности. Он также должен быть включен в единый реестр экспертов ЭКМП. При этом порядок определения надлежащих врачебных специальностей таких специалистов законом не установлен. Специальность единственного эксперта качества медицинской помощи, руководителя экспертной группы (за исключением отдельно описанных документом ситуаций) должна соответствовать одному из следующих признаков: либо специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу; либо одному из профилей оказания медицинской помощи. ЭКМП включает оценку своевременности оказания медпомощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Мультидисциплинарная экспертиза проводится несколькими экспертами разных специальностей. Особо оговаривается ситуация привлечения эксперта по специальности «анестезиология и реаниматология» в качестве члена экспертной группы. Это необходимо в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на действия/бездействие врача анестезиолога-реаниматолога; по требованию органов дознания и следствия, прокурора; летальном исходе; при оплате счетов за медицинскую помощь с применением трахеостомы, ИВЛ или ЭКМО. Практикующим врачам предложено запретить участвовать в судебных экспертизах по уголовным делам по фактам некачественного оказания медицинской помощи. Авторы инициативы предлагают доверить эту работу независимым сотрудникам профильных вузов.

В 2022 году каждые три из четырех поликлиник получили допсредства за эффективную работу. В среднем из Фонда ОМС им было выплачено по 5,6 млн руб. Всего за прошедший год территориальные фонды (ТФОМС) предоставили медорганизациям дополнительно 10,8 млрд руб., стимулирующие средства получили 76,3% поликлиник. Каждой медорганизации, выполнившей более 60% показателей, в среднем перечислили дополнительно 5,6 млн руб. Общая сумма допсредств, предоставленных ТФОМС (10,8 млрд руб.), составляет 1,3% от объема финансирования амбулаторного звена по ОМС (около 1 трлн руб.).

Конституционный суд РФ запретил лишать работника дополнительных выплат на длительный срок и в значительном объеме, если на него однажды было наложено дисциплинарное взыскание. А поскольку на практике подобное допускалось в связи с несовершенством статьи 135 Трудового кодекса РФ, она признана не соответствующей Конституции РФ. Федеральному законодателю поручено в кратчайшие сроки необходимые изменения в действующее правовое регулирование. Вплоть до этого факт применения к работнику дисциплинарного взыскания может учитываться при выплате лишь тех премиальных выплат, которые начисляются за период, когда оно было применено. Если же выплаты начисляются за осуществление отдельных видов деятельности, финансируемых в особом порядке, то их трогать вообще не следует, указал КС. И во всяком случае снижение размера премиальных выплат не должно приводить к уменьшению размера месячной заработной платы работника более чем на 20 процентов.

Полный текст дайджеста был разослан участникам совещания накануне.

С.Б. Дорофеев обратил внимание на сведения о льготах для детей врачей, погибших в период коронавирусной эпидемии. Требуются дополнительные разъяснения по поводу бесплатного обучения на подготовительных отделениях вузов, а также по зачислению в вузы в 2023 году, поскольку правила приема в вузы утверждены весной 2023 года. Кроме того, следует вернуться к вопросу согласования списка экспертов фондов ОМС и страховых медицинских компаний с Национальной Медицинской Палатой.

Президент Союза НМП Л.М. Рошаль отметил, что объем работы Национальной Медицинской Палаты, несмотря на летний период, растет. Поэтому присутствие на аппаратных совещаниях представителей территориальных организаций остается весьма актуальным. Из вопросов, которые следует рассмотреть без задержек – обсуждение проекта приказа по работе службы скорой помощи. У главного специалиста А.А. Бойкова имеется большое количество аргументированных замечаний. Проведена работа в субъектах Российской Федерации, где территориальные организации фактически прекратили работу: Сахалинская область, Магаданская область, Еврейская автономная область. Проведены переговоры с органами управления здравоохранением этих регионов, с медицинским активом. Принято решение о том, что руководителями территориальных организаций будут главные врачи областных больниц. Уже проведена конференция в Магаданской области, за помощь в организации которой следует выразить благодарность руководителю территориальной организации Воронежской области М.В. Иванову. Имеются кандидаты и для работы в новых территориях Российской Федерации. Например, актив Запорожской области курирует Вице-Президент Союза НМП Н.Л. Аксенова.

По мнению Л.М. Рошаля, материалы дайджеста о передаче экспертизы врачебных ошибок профессорско-преподавательскому составу медицинских вузов требуют очень взвешенного обсуждения, поскольку такое решение перечеркивает накопленный практический опыт Национальной Медицинской Палаты по работе созданной системы независимой медицинской экспертизы. Требуется также усилить работу с Федеральным фондом ОМС.

Вторым вопросом повестки дня стала информация о деятельности Комитета по охране здоровья Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации. Докладывал Первый Вице-президент Союза НМП А.Г. Румянцев. Он сообщил о текущей работе Комитета. Проводится контроль выполнения государственной программы «онкология». № мероприятия прошли на площадках Совет Федерации, Государственной Думы и Общероссийского Народного Фронта по ситуации, когда госпрограммой предусмотрено обеспечение онкологических больных дорогостоящими химиотерапевтическими препаратами, но не предусмотрено обеспечение сопроводительной терапии, которая повышает выживаемость примерно на 20%. Федеральный фонд ОМС для обеспечения сопроводительной терапии должен либо предусмотреть отдельную КСГ по сопроводительной терапии, либо увеличить стоимость лечения осложненных случаев. Вопрос упирается в финансирование. Кроме того, проводится обсуждение документов, направленных Минздравом России. В частности, в ближайшее время будет обсужден проект приказа о возможности работы клинических ординаторов на врачебных должностях.

Кроме того, А.Г. Румянцев сообщил, что председатель Комитете Д.А. Хубезов обратился с просьбой перевести его в члены Комитета, поскольку он убывает для работы в госпитальной базе зоны Специальной военной операции. Председателем Комитета стал Б.Н. Башанкаев, практикующий врач, который прибыл после работы в зоне СВО. Другие вопросы, обсуждающиеся в Комитете, освещены в дайджесте прессы.

Л.М. Рошаль задал вопрос об утверждении статуса Национальной Медицинской Палаты. А.Г. Румянцев ответил, что много времени было потрачено на вопрос об изъятии из нормативных актов термина «медицинская услуга», работа завершилась поддержкой председателя Государственной Думы В.В. Володина и направлением письма в Минздрав, в котором сейчас этот документ обсуждается. Минздрав и Союз страховщиков против изъятия термина «медицинская услуга». Статус НМП правильно будет обсудить на основании решения Съезда НМП на осенней сессии Госдумы. Возможно также проведение совещания с участием Госдумы, Совета Федерации, Правительства России и Национальной Медицинской Палаты.

Л.М. Рошаль напомнил, что вопрос о статусе НМП в настоящее время является центральным вопросом для Национальной Медицинской Палаты. В течение последних 7 лет вопрос постоянно обсуждается, но решения не имеет. Следует определиться с предложениями и подготовить необходимый документ до Съезда НМП. А.Г. Румянцеву поручено подготовить проект документа для мозгового штурма с участием всех территориальных и профессиональных организаций – членов НМП.

С.Б. Дорофеев поддержал идею проведения совещания на площадке Государственной Думы с участием опытных юристов (правовой Департамент Правительства России, Минюст, Университет юстиции, аппарат Президента Российской Федерации).

Н.Л. Аксенова поддержала позицию Л.М. Рошаля по поводу того, что позиция Национальной Медицинской Палаты должна быть сформирована в виде документа, который должен быть предварительно обсужден со всеми территориальными и профессиональными организациями. Наличие такого документа не даст идти на поводу других участников обсуждения.

Третьим вопросом повестки дня стала информация о проекте Приказа Минздрава России «О внесении изменений в приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.06.2022 г. № 379 «Об утверждении составов аккредитационных комиссий Министерства здравоохранения Российской Федерации для проведения аккредитации специалистов с высшим медицинским и немедицинским образованием». Н.Л. Аксенова сообщила, что 27.04.2023 г. был подписан новый приказ Минздрава России о составе аккредитационных комиссий вопреки регламенту, согласно которому проект должен был пройти согласование в Национальной Медицинской Палате. 19.05.2023 г. НМП получила текст приказа, территориальными организациями НМП был отмечен ряд существенных недочетов. На настоящий момент замечания отсутствуют только по 6 территориям, в то же время, например, Калужская область вообще не упомянута в новом приказе. Требуется и серьезная техническая поддержка, так как действующая информационная система не предоставляет коды доступа для внесения изменений в состав аккредитационных комиссий, а время для поправок ограничено.

Л.М. Рошаль отметил, что требуется оперативно собрать все замечания, изменения и дополнения и совместно со службой технической поддержки направить их в Минздрав России.

Представитель Минздрава России А.В. Ан подтвердил, что Минздрав России ждет представления дополнений и замечаний, необходимых для окончательного формирования приказа.

И.В. Маевская (Иркутская область) сообщила, что территориальной организацией Иркутской области в ФАЦ направлен состав аккредитационной комиссии для специалистов с немедицинским образованием, работающих на медицинских должностях, но в приказе его нет. А.В. Ан рекомендовал направить состав аккредитационной комиссии непосредственно в Минздрав России.

О.А. Самошин (Тверская область) задал вопрос о возможности опубликования списков состава аккредитационных комиссий в виде приложений к приказу по территориям, поскольку единый список из нескольких тысяч специалистов сложен для работы. А.В. Ан ответил, что это является требованием правового департамента Минздрава России, такая возможность будет определена дополнительно.

С.А. Анденко (Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова) поддержал мнение О.А. Самошина.

Н.Л. Аксенова сообщила также сведения из Тульской области о том, что информационная система не позволяет включить в приказ состав аккредитационной комиссии по специалистам с немедицинским образованием. Требуется работа совместно со службой информационных технологий.

На этом аппаратное совещание завершило работу.