Информация об аппаратном совещании от 5 июля 2023 года
05.07.2023 г. состоялось очередное аппаратное совещание Национальной Медицинской Палаты. Вел совещание Первый Вице-президент Союза НМП А.Г. Румянцев.
В начале совещания Президент Союза НМП Л.М. Рошаль отметил, что 67 подключившихся участников аппаратного совещания – это недостаточно с учетом того, что в составе НМП состоит более 160 членов – территориальных и профильных профессиональных организаций.
Л.М. Рошаль напомнил, что ведется подготовка к проведению очередного 9-го съезда НМП. При голосовании о варианте проведения съезда более 40% участников голосования высказали заинтересованность в личном участии. Планируется подготовка письма в регионы, где будет определено, что личное присутствие на съезде возможно. Центральный офис НМП способен разместить до 100 непосредственных участников съезда. Таким образом, можно использовать гибридную (очно-заочную) форму проведения съезда.
Имеются положительные моменты в обновлении территориальных организаций Дальневосточного федерального округа, где три организации (Магаданская, Сахалинская области, Еврейская автономная область) работу фактически не вели. Проведено собрание медицинских работников Магаданской области, на пост руководителя медицинской палаты избрана главный врач областной больницы, имеющая большой авторитет среди врачей области. Аналогичная форма работы проводится в Сахалинской области и Еврейской автономной области. Ведется подготовка к формированию медицинских палат – членов НМП и в новых территориях. Л.М. Рошаль поблагодарил руководителя территориальной организации Воронежской области М.В. Иванова за помощь врачам Магаданской области, Донецкой и Херсонской областей и Вице-президента Союза НМП Н.Л. Аксенову за помощь врачебному сообществу Луганской и Запорожской областей.
Планируется проведение дальнейших аппаратных совещаний НМП по другому каналу связи, от используемого канала Zoom необходимо отказаться. Специалист по IT-технологиям центрального офиса НМП А. Зотова сообщила, что планируется переход на отечественную платформу Вебинар. У этого канала иной интерфейс, будут созданы обучающие ролики. С другой стороны, преимущество системы Вебинар состоит в том, что ее можно использовать как в приложении, так и в web-версии, можно проводить как голосование, так и тесты. Переход на систему Вебинар планируется в августе 2023 года.
Л.М. Рошаль сообщил, что очень актуально стоит вопрос о замене импортных аппаратов для искусственной вентиляции легких на отечественные. Профессиональное сообщество анестезиологов-реаниматологов считает правильным не закрывать закупки импортных аппаратов ИВЛ.
Из новостей следует отметить выявленный Счетной палатой рост просроченной задолженности медицинских организаций, а также недостижение плановых показателей заработной платы медицинских работников в системе обязательного медицинского страхования.
Особую озабоченность вызывает охрана персональных данных пациентов в медицинских организациях. Во многих странах базы данных подвергаются хакерским атакам, в Великобритании совершен взлом обширной базы медицинских данных. В России хакерами получен доступ к более 30 миллионам медицинских записей, включая данные лабораторных и инструментальных исследований. Планируется обсудить эту проблему совместно с Общероссийским Народным фронтом.
Следующим вопросом повестки дня совещания стал доклад на тему «Условия наступления гражданско-правовой ответственности за правонарушения в сфере здравоохранения». Вопросы гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, условия возмещения морального вреда и основные тенденции судебной практики осветила руководитель юридической службы Национальной Медицинской Палаты Л.А. Айдарова.
Л.А. Айдарова отметила, что многие моменты были освещены в юридической конференции от 28.06.2023 г., запись которой опубликована на официальном сайте Национальной Медицинской Палаты, а также в ходе юридической конференции в Воронежской области в мае 2023 г., запись которой также имеется на сайте. Более подробно Л.А. Айдарова ознакомила участников совещания с вопросами ответственности медработников. Ответственность возникает, когда имеется нанесенный вред пациенту либо вина медработника или медицинской организации. Вред имеется всегда, когда медицинская помощь пациенту оказывалась с несоблюдением критериев качества, что находится в причинной связи с вредом и при этом отсутствуют исключительные обстоятельства, которые объективно сделали невозможным соблюдение критериев качества. Статья 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорит о том, что медицинская помощь в Российской Федерации организуется и осуществляется в соответствии с Положениями о конкретных видах медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Таким образом, клинические рекомендации становятся обязательным для исполнения документом, при этом возможный в сложных ситуациях отказ от требований клинических рекомендаций должен быть осознанным и обоснованным через решение врачебной комиссии медицинской организации. В статье 37.1 323-ФЗ говорится о поэтапном переходе к соблюдению требований клинических рекомендаций в соответствии с графиком. Клинические рекомендации становятся инструментом для оказания медицинской помощи, создаваемым профессиональным врачебным сообществом. Имеется и приказ Минздрава по обязательному медицинскому страхованию, который предусматривает штрафные санкции за неисполнение требований клинических рекомендаций. Стандарты медицинской помощи также подлежат обязательному исполнению.
Гражданско-правовую и административную ответственность за нарушения нормативного законодательства несет медицинская организация, уголовную – конкретный медработник. Это, как правило, лечащий врач, который организует оказание медицинской помощи, предоставляет необходимую информацию, приглашает для лечения необходимых специалистов, организует консилиум. На него возлагается персональная ответственность за выявленные нарушения. Соблюдение рекомендаций, полученных от специалистов национальных медицинских центров, например, при телемедицинских консультациях, также является обязательным. В ст. 73 323-ФЗ говорится о том медицинская помощь врачом оказывается в соответствии должностными инструкциями и функциональными обязанностями, что повышает требования к соблюдению нормативов профессионального стандарта и, соответственно, его статус.
По вопросам причинной связи в гражданско-правовом и уголовном кодексах имеется различие. В гражданских делах причинная связь либо имеется, либо ее нет. В уголовных делах может идти речь о прямой, опосредованной и косвенной причинной связи, при этом виновность устанавливается при прямой причинной связи. Моральный вред имеет место всегда, когда имеется летальный исход и выявлено несоблюдение критериев качества оказания медицинской помощи, однако можно оспаривать размер компенсации за его нанесение. В уголовном праве при применении ст. 238 Уголовного кодекса имеется бланкетная норма, при этом причинная связь может и не устанавливаться.
Очень важно понимать баланс прав пациентов, медработников и медицинских организаций. В соответствии с законодательством на первом месте стоит соблюдение прав пациента. Таким образом, можно говорить о презумпции виновности медицинских работников. Конечно, могут иметь место и злоупотребления со стороны юридического сообщества, в первую очередь недобросовестных адвокатов, но имели место и случаи провокаций со стороны медработников, например, частных медицинских организаций, настраивающих пациентов против врачей государственных организаций. Поэтому медицинская организация при рассмотрении исков со стороны пациентов должна показать, почему она применила именно такое лечение со ссылкой на выполнение требований соответствующих Положений, порядков, стандартов и клинических рекомендаций. Это соответствует требованием Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации № 33 от 15.11.2022 г. В заключение своего доклада Л.А. Айдарова настоятельно рекомендовала медработникам и особенно представителям администрации медицинских организаций следить за обновлением нормативной базы в здравоохранении.
О.А. Самошин (Тверская область) задал вопросы об обязательности выполнения требований профессиональных стандартов в ситуации дефицита медицинских кадров, когда, например, кардиолог занимается лечением у пациента пневмонии, а также по поводу обязательности исполнения инструкций по применению лекарственных препаратов. Л.А. Айдарова ответила, что до настоящего времени в нормативной базе не содержится требований по обязательному соблюдению профессионального стандарта, но есть требования по обязательному соблюдению должностных обязанностей, которые формулируются на основе профстандарта., поэтому определенный риск имеется. Что касается лекарственных препаратов, то должна соблюдаться инструкция, соответствующая названию препарата и одобренная Росздравнадзором. Отказ от выполнения инструкции и назначение лекарственного препарата off label, как вариант ситуации обоснованного риска, возможен с оформлением через врачебную комиссию медицинской организации и обязательным добровольным информированным согласием пациента.
В.Г. Сварич (Республика Коми) отметил, что бывают случаи, когда лекарственный препарат под одним коммерческим названием не содержит в инструкции требований, указанных в инструкции для такого же препарата под другим коммерческим названием, например, ограничений по возрасту пациентов. Правомерно ли в таких случаях вклеивать инструкцию в историю болезни7 Л.А. Айдарова отметила, что такой путь правомерен, но в любом спорном случае целесообразно оформление через врачебную комиссию медицинской организации.
Вице-президент Союза НМП, руководитель аппарата НМП В.Ю. Семенов поинтересовался, кто несет ответственность за пациента во время его нахождении в отделении реанимации – анестезиолог-реаниматолог или лечащий врач. Л.А. Айдарова пояснила, что эксперт НМП по юридическим вопросам А.Ю. Чупрова считает, что в этой ситуации ответственность несет анестезиолог-реаниматолог.
В разделе «Разное» В.Ю. Семенов напомнил о подготовке к очередному съезду НМП и необходимости более активного направления предложений по повестке дня съезда.
В заключение совещания А.Г. Румянцев отметил, что в юридических вопросах большое значение имеет практика и опыт правоприменения норм законодательства. Большой проблемой в настоящее время является состав экспертов, проводящих экспертизу по гражданским и уголовным делам. По подготовке к съезду он напомнил, что имеется ряд функций, прописанных для Вице-президентов, аппарата НМП, предложил наполнить эту составляющую, а затем окончательный проект программы съезда направить для обсуждений и дополнений в территориальные и профессиональные организации НМП.
На этом аппаратное совещание завершило работу.
Другие новостиНовости НП «Национальная Медицинская Палата»Новости отраслиНовости членов Национальной Медицинской Палаты
Советник Президента Союза НМП В.А. Плякин отметил, что НМП поддерживает идею закрепления контроля над образовательными организациями со стороны Минздрава России. Фильтром для допуска к профессии должна была стать аккредитация специалистов, но она полностью не обеспечивает контроль. Возможно, на ситуацию окажет эффект принятый 28.02.2025 г. закон о повышении качества медицинского образования в Российской Федерации.
На площадке Совета партии Единая Россия состоялось заседание по вопросу о применении клинических рекомендаций. Достигнуто понимание позиций Национальной Медицинской Палаты и Единой России в вопросе о том, что выполнение требований клинических рекомендаций не может являться предметом судебных разбирательств.
Проект нового приказа Минздрава России, который должен заменить приказ № 203н от 2017 года «Об утверждении критериев качества оказания медицинской помощи» не будет касаться медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, этому разделу будет посвящён отдельный приказ. Кроме того, раздел критериев качества медицинской помощи имеется в клинических рекомендациях. В итоге, медицинские работники могут столкнуться с ситуацией, когда по одному случаю оказания медицинской помощи могут быть применены три разных группы критериев, по каждой из которых предусмотрены штрафные санкции.
В защите специалистов представители РОРР участвуют редко, поскольку иски к рентгенологам и радиологам возникают редко. С учётом того, что основным предметом исков являются заключения специалистов, был проведён вебинар по методике оформления заключений.
Л.М. Рошаль отметил, что выпускник вуза может трудоустроиться только по специальностям участкового терапевта или участкового педиатра. Большое количество выпускников медицинских вузов поступает в ординатуру, чтобы после её окончания получить более профильную специальность и иметь возможность трудоустроиться в частную медицинскую организацию. Нецелевики-бюджетники, о которых в основном ведётся речь, в настоящее время составляют 10-15% всех выпускников.
Руководитель юридической службы НМП Л.А. Айдарова отметила, что Бурятия явилась уникальным регионом в отношении большого количества уголовных дел по привлечению к ответственности медработников по статье 238 УК РФ. В обоснованиях необходимости декриминализации здравоохранения Национальная Медицинская палата приводила эту информацию. Опыт, полученный МПРБ, дал толчок к изменениям в законодательстве. Это свидетельство хорошей работы юристов Медпалаты.
В.И. Стародубов поинтересовался, как организуется оплата труда членов аккредитационных комиссий в Москве. Ш.М. Гайнуллин (РОО СОВ, Москва) пояснил, что в течение последних лет он, как руководитель территориальной организации НМП Москвы направлял письма-представления в Департамент здравоохранения Москвы, который в свою очередь направлял распоряжения в адрес главных врачей медицинских организаций о материальном стимулировании членов аккредитационных комиссий по месту основной работы. В последнее время письма-представления подготавливаются председателями аккредитационных комиссий.
По данным главных внештатных специалистов Минздрава, имеется несоответствие в критериях качества оказания медицинской помощи, сформулированных в отдельных клинических рекомендациях и в приказе Минздрава № 203н. Сейчас ведется работа по устранению этих противоречий. Трудности связаны и с тем, что клинические рекомендации разрабатываются по нозологическим формам и практически не учитывают коморбидность.
Государственная Дума Российской Федерации в третьем чтении одобрила законопроект о декриминализации медицинской деятельности, согласно которому медицинские работники не будут привлекаться к ответственности по ст. 238 УК РФ (проведение работ и оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности). Это большое достижение Национальной Медицинской Палаты, которая на протяжении нескольких лет настаивала на декриминализации медицинской деятельности.
Совещание проводилось совместно Минздравом России и Национальной Медицинской Палатой, в этом совещании приняли участие 7 Вице-президентов НМП. От имени НМП было внесено предложение ввести в текст Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ дефиниции с определением клинических рекомендаций как именно рекомендательных документов.
