Информация об аппаратном совещании от 12 июля 2023 года
12.07.2023 г. состоялось очередное аппаратное совещание Национальной Медицинской Палаты. Вел совещание Первый Вице-президент Союза НМП А.Г. Румянцев.
Президент Союза НМП Л.М. Рошаль напомнил участникам аппаратного совещания о необходимости выполнения поставленных на предыдущих аппаратных совещаниях поручениях – о предложениях по поводу учреждения наград или почетных знаков Национальной медицинской палаты, об обязательном участии в аппаратных совещаниях, о направлении в аппарат НМП информации о желании лично участвовать в работе очередного 9-го съезда НМП, до настоящего времени откликнулось только около 50 организаций. Имеется возможность разместить до 110 человек в центральном офисе НМП, тогда для проведения съезда в гибридном формате не потребуется арендовать другой зал.
Главный вопрос повестки дня совещания – обращение Врачебной Палаты Тверской области о внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» с изменениями и дополнениями от 23.06.2020 г. Докладывал Первый заместитель председателя Врачебной палаты Тверской области О.А. Самошин. Во время доклада демонстрировалась презентация.
О.А. Самошин обратил внимание на то, что клинические рекомендации (КР) – это совокупность самых передовых медицинских научно обоснованных знаний по конкретным нозологическим формам, на которых должно основываться все оказание медицинской помощи. В то же время не на каждом уровне оказания медицинской помощи имеется достаточное финансирование в соответствии со стандартами медицинской помощи, диагностическая база или кадровое обеспечение, необходимые для выполнения КР, хотя такая информация имеется в Минздраве России. 3 уровня оказания медицинской помощи указаны в приказе Минздрава от 29.12.2012 г. № 1706. Приказ Минздрава от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первично1 медико-санитарной помощи взрослому населению» определяет работу медицинских организаций 1-го уровня. Порядки оказания медицинской помощи по различным профилям заболеваний утверждены серией приказов Минздрава, например, приказом от 15.11.2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», где расшифровываются виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная, скорая, в том числе скорая специализированная и специализированная, в том числе высокотехнологичная. Тарифные соглашения по реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования предусматривают уровни (подуровни) медицинской организации, на примере Тверской области показано, что тарифы в зависимости от уровня организации различаются между уровнями примерно на 10%.
В п. 3) части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что медицинская помощь в Российской Федерации оказывается на основе клинических рекомендаций. При семантической экспертизе установлено, что такая формулировка указывает на то, что КР не обязательны для исполнения, поскольку являются именно рекомендациями, советами, а не прямыми указаниями директивного характера, подлежащими неукоснительному исполнению. Такая позиция подтверждается и письмом Минздрава России от 19.04.2023 г. № 17-2/2790, в котором указано, что в настоящее время в законодательстве в сфере охраны здоровья отсутствуют нормы, устанавливающие обязанность медицинских организаций (медицинских работников) неукоснительно соблюдать клинические рекомендации, а также что клинические рекомендации в силу требований пп. 1 и 3 правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997 г. № 1009, не являются нормативными правовыми актами и, следовательно, не содержат нормативных предписаний.
Еще одной проблемой применения КР является наличие большого количества рекомендаций с низким уровнем доказательности. В качестве примера приведена рекомендация по применению цитиколина при ишемическом инсульте или транзиторной ишемической атаке у взрослых с уровнем убедительности рекомендаций С и уровнем достоверности доказательств 5.
Несмотря на перечисленные нормативные акты, в которых не указывается на обязательность соблюдения КР, в п. 48 Приложения 3 к постановлению Пленума Верховного суда Российской Федерации № 33 от 15.11.2022 г. «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» прямо говорится о том, что разрешая требования о компенсации морального вреда, суду надлежит установить, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения).
Еще одной проблемой является трактовка КР и стандартов медицинской помощи, как равнозначных медицинских документов. Вместе с тем, часть 6 ст. 37 323-ФЗ говорит о том, что клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, а часть 14 ст. 37 323-ФЗ – о том. что стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций. Реальным примером несоответствия является, например, действующий стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга, утвержденный приказом Минздрава от 29.12.2012 г. № 1740н, при этом клинические рекомендации по данной нозологии утверждены Минздравом в 2021 году.
Для приведения в соответствие друг с другом различных нормативных актов следует отражать в тексте КР уровень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь. Уже имеется база данных в федеральных регистрах ФРМО и ФРМР. Требуется внесение изменений в 323-ФЗ, где следует либо прописать, что КР и стандарты медицинской помощи не являются обязательными для исполнения, либо выделить в КР обязательный блок – минимум для неукоснительного исполнения, базирующийся на доказательной базе уровня 1А, и вариативный блок, исполнение которого зависит от конкретных условий в медицинской организации. Следует также внести поправки и текст приказа № 103н Минздрава, поскольку Минздрав в настоящее время не считает, что стандарт должен изменяться при изменениях в КР. Если КР – необязательный для исполнения документ, то почему он трактуется многими юристами как обязательный? Еще один возможный вариант поправок в законодательные акты – признать стандарт медицинской помощи приложением к КР, либо совсем убрать стандарты из текста ст.37 323-ФЗ.
Последней проблемой, связанной с темой обсуждения, является большое количество различных критериев качества оказания медицинской помощи, прописанных в порядках оказания медицинской помощи, КР, стандартах медицинской помощи, а также в отдельном приказе Минздрава от 07.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев качества оказания медицинской помощи». Каждый список критериев зачастую отличается от другого при одной и той же нозологической форме. Было бы логичным указывать единые критерии качества оказания медицинской помощи в одном документе – клинических рекомендациях.
Содокладчиком по данному вопросу был Вице-президент Союза НМП, академик РАН, Председатель Научно-практического совета Минздрава России С.В. Готье. Во время доклада демонстрировалась презентация.
С.В. Готье доложил, что с момента создания Научно-практического совета Минздрава России проведено 26 заседаний, последнее из которых состоялось 29.05.2023 г. Всего разработано и представлено в Минздрав 783 КР, из них – 343 из первоначального перечня Минздрава. Получили положительное заключение экспертизы ЦЭККМП и одобрены Научно-практическим советом 427, в том числе 315 КР по 228 позициям перечня Минздрава. Отклонены Научно-практическим советом 9 КР, находится в настоящее время на первичной или повторной экспертизе в ЦЭККМП 261 КР. На доработку профессиональным объединениям в соответствии с замечаниями ЦЭККМП направлено 89 КР, в том числе 21 из перечня Минздрава. В рубрикаторе Минздрава в настоящее время содержится 419 КР, в том числе 313 из перечня. 27 КР пересмотрены. На последнем заседании рассмотрено 60 проектов КР и 23 пересмотра КР. При этом положительное заключение ЦЭККМП получили всего 15% КР.
Проблемой является наличие дублирующих проектов КР, основная масса которых представлена двумя организациями – Ассоциацией онкологов России и Российским обществом специалистов по опухолям головы и шеи. Из КР, находящихся на доработке, абсолютное большинство представлено Ассоциацией клинических токсикологов. 16 КР нуждаются в пересмотре в связи с истечением срока их применения. Перечень Минздрава перевыполнен.
История с несогласованностью различных нормативных документов, в первую очередь КР и стандартов медицинской помощи – хроническая. Возможно, дело в изменении понятия стандарта. В 2006 году стандарт медицинской помощи был перечнем необходимых действий, требующих оплаты, то есть основным документом по обеспечению лечебного процесса. В настоящее время стандарт является документом планирования затрат государственного здравоохранения на календарный год, в то же время окончательной конфигурации стандарта, как документа, до сих пор нет. Точно так же нет и окончательной интерпретации КР, поскольку в исключительной ситуации возможен отход от них, что оформляется в истории болезни или амбулаторной карты заключением Врачебной комиссии медицинской организации. Требуется полное соответствие законодательной базы и исполнительных документов Минздрава, одним из экспертов для КР является ЦЭККМП.
Полный объем КР может быть использован только в медицинских организациях высокого уровня, но это является поводом для административных решений – оборудования, лекарственного и кадрового обеспечения медицинских организаций 1-2 уровней. Нужна согласованность между разработчиками КР, очень мешает отсебятина, отсутствие лояльности к коллегам, ненужные амбиции. Из новых проблем в разработке КР – необходимость отражать разделы по диетологии и реабилитации пациентов, а также возможности применения методик искусственного интеллекта.
В.А. Мельников (Тульская область) отметил, что одной констатации несоответствия друг другу нормативных документов недостаточно. Следует внести изменения в приказ № 103н Минздрава, где указать на необходимость объединения разработчиков КР или выбора одного разработчика, а также учета уровня медицинской организации. Частично такая информация имеется в разделе КР «Организация медицинской помощи», но следует прописать уровень медицинской организации и в клинической части, где указывается обследование и лечение пациента. Требуется выйти с инициативой внесения изменений в п.4 ст. 37 323-ФЗ, где указать об исключительно экономическом предназначении стандарта медицинской помощи. Это поможет и в вопросе о штрафных санкциях со стороны фондов ОМС, поскольку они должны быть обоснованы результатами экспертизы качества медицинской помощи и наличием вреда для пациента.
А.И. Иванов, Вице-президент Адвокатской палаты г. Твери сообщил, что в адвокатском сообществе имеется тревога по поводу того, что следователи и судьи, назначая судебную экспертизу, ставят перед экспертами вопрос о том, соответствовала ли оказанная пациенту медицинская помощь порядкам, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи. Это требует разнесения КР и стандартов медицинской помощи, поскольку стандарт – это финансовый документ, который должен быть обязательно исполнен, а КР предусматривают определенную гибкость в действиях врача, необходимую в оказании медицинской помощи конкретному пациенту.
А.Г. Румянцев отметил, что стандарт медицинской помощи в первую очередь зависит от финансовой ситуации в целом по стране. В то же время в конкретном регионе с учетом стандарта могут быть созданы обязательные для выполнения стандартные операционные процедуры. Главное – стандарт должен быть именно плановым финансовым документом.
Руководитель юридической службы НМП Л.А. Айдарова предложила усовершенствовать в тексте приказа № 103н процедуру создания или обновления КР выделением обязательной части (обязательного для выполнения минимума обследования и лечения) и вариативной части.
А.Г. Румянцев заметил, что в КР, где имеется достаточная доказательная база, эти требования фактически соблюдены, но во многом процедура одобрения КР Научно-практическим советом Минздрава сильно затягивается из-за стремления к их оцифровке. Следует подумать о внесении изменений в 323-ФЗ с удалением из него стандартов медицинской помощи, а также в приказы Минздрава. А.Г. Румянцев предложил обсудить этот вопрос на совместном совещании в Комитете по охране здоровья Государственной Думы с участием Национальной Медицинской Палаты и представителей Правительства Российской Федерации в лице Минздрава, для этого желательно подготовить в Комитет Госдумы письмо от НМП.
Вице-президент Союза НМП А.Ш. Ревишвили напомнил участникам совещания, что с 01.01.2024 г. КР становятся обязательными для исполнения. Клинико-статистические группы пока не работают, медицинские организации 1-2 уровней не способны выполнить требования стандартов медицинской помощи, разработанных в 2011-2012 гг. Учет уровня медицинской организации должен быть внесен в текст приказа Минздрава № 103н.
А.Г. Сварич (Республика Коми) заметил, что выполняться должны требования действующих приказов Минздрава России.
О.А. Самошин согласился с позицией Л.А. Айдаровой о выделении в клинических рекомендациях обязательной и вариативной частей.
В заключение обсуждения Л.М. Рошаль подтвердил актуальность обсуждаемой проблемы, поскольку в сегодняшней ситуации много неясностей. Вероятно, следует вынести эту проблему на 9-й съезд Национальной Медицинской Палаты, при этом принять предложение об обсуждении на площадке Комитета по охране здоровья Государственной Думы. Особую тревогу вызывает вопрос о несогласованности профессиональных организаций при разработке и обновлении КР. Следует определить критерии для определения статуса главного разработчика клинических рекомендаций.
На этом аппаратное совещание завершило работу
Другие новостиНовости НП «Национальная Медицинская Палата»Новости отраслиНовости членов Национальной Медицинской Палаты
Вице-президент Союз НМП В.И. Стародубов сообщил, что принято решение о том, что остеопатия войдет в состав восстановительной медицины для экспертизы ВАК, как научная профессия. Он также отметил крайне низкое представительство врачей-остеопатов в государственных медицинских организациях. По его данным, в России имеется всего 21,75 ставки врача-остеопата в государственных учреждениях, работает всего 9 специалистов. Д.Е. Мохов ответил, что для привлечения к работе специалистов по остеопатии в государственные медицинские организации ведется работа по включению остеопатии в тарифы ОМС.
Наибольшее внимание следует уделить отчету по вопросам здравоохранения в Государственной Думе. В целом направления деятельности Минздрава России получило одобрение. В то же время наиболее острая проблема кадровой политики в медицине привела к формированию специальной рабочей группы по этому вопросу. Национальной Медицинской Палате следует добиться того, чтобы ее представители обязательно вошли в состав рабочей группы.
А.Г. Румянцев обратил внимание участников аппаратной конференции на тот факт, что кадровая проблема по-прежнему остается основной проблемой в медицине, сложившаяся ситуация является следствием провала Минздрава России в решении этого вопроса. Проблему следует обсудить отдельно после формирования нового состава Правительства Российской Федерации.
С.Б. Дорофеев предложил включить представителей НМП в состав комиссии по подготовке положения об оплате труда в здравоохранении. Он подчеркнул, что планирующиеся не менее 50% оплаты труда за счет окладов не решат проблемы, поскольку в первую очередь следует определить гарантированный источник финансирования.
Взрослые инфекционисты часто не соглашаются брать на себя ответственность за жизнь и здоровье детей. Поэтому все работающие в инфекционном стационаре педиатры должны получать вторую специальность по инфекционным болезням. Работа педиатра в инфекционном стационаре существенно отличается от работы взрослого инфекциониста, особенно это касается вакцинопрофилактики и иммунопрофилактики.
В.И. Стародубов сообщил, что при исследовании удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью респонденты отметили, что в основном качество связывают с отношением к пациентам. Если по России удовлетворенность медицинской помощью составляет 52%, то в частных организациях она на 20-25% выше, чем в бюджетных. Это определяет конкурентоспособность негосударственных медицинских организаций.
Наиболее важными предложениями следует считать пять: поддержать инициативу НМП по изъятию термина «медицинская услуга»; в рамках декриминализации здравоохранения изъять из 323-ФЗ пункт об обязательности выполнения клинических рекомендаций и введении на основе клинических рекомендаций протоколов оказания медицинской помощи для медицинских организаций различного уровня; законодательно закрепить саморегулирование отрасли здравоохранения; в перспективе планировать увеличение государственных расходов на здравоохранение в объеме 5% ВВП вместо имеющихся 3,6%; вернуться к вопросу сокращения сроков проведения пилотных проектов в регионах по новым принципам оплаты труда в здравоохранении.
Л.М. Рошаль отметил, что работа RUSSCO получила высокую оценку Президента АОР, Вице-президента Союза НМП А.Д. Каприна, общество может готовить документы для вступления в Национальную Медицинскую Палату. В дальнейшем потребуется внутри НМП разработать регламент взаимодействия профессиональных однопрофильных организаций. Л.М. Рошаль поблагодарил Д.А. Носова за работу и активную позицию в области отношений с НМП.
Первый Вице-президент Союза НМП А.Г.Румянцев отметил, что Национальной Медицинской Палате следует сформулировать предложения по формированию заработной платы медицинских работников. Президент Союза НМП Л.М. Рошаль отметил, что одним из центральных и очень тревожных вопросов имеющейся проблемы – существенная разница в заработной плате по регионам России, что способствует перемещению медработников как территориально, так и по профессиям, например, уходу специалистов из службы скорой помощи.
Достижением НМП стала отсрочка в обязательности применения клинических рекомендаций на год, Палата будет добиваться признания в качестве обязательных для исполнения документов протоколов оказания медицинской помощи, созданных на основе клинических рекомендаций для каждого уровня оказания медицинской помощи в соответствии с оборудованием, лекарственным и кадровым обеспечением.
