Информация об аппаратном совещании от 12 июля 2023 года
12.07.2023 г. состоялось очередное аппаратное совещание Национальной Медицинской Палаты. Вел совещание Первый Вице-президент Союза НМП А.Г. Румянцев.
Президент Союза НМП Л.М. Рошаль напомнил участникам аппаратного совещания о необходимости выполнения поставленных на предыдущих аппаратных совещаниях поручениях – о предложениях по поводу учреждения наград или почетных знаков Национальной медицинской палаты, об обязательном участии в аппаратных совещаниях, о направлении в аппарат НМП информации о желании лично участвовать в работе очередного 9-го съезда НМП, до настоящего времени откликнулось только около 50 организаций. Имеется возможность разместить до 110 человек в центральном офисе НМП, тогда для проведения съезда в гибридном формате не потребуется арендовать другой зал.
Главный вопрос повестки дня совещания – обращение Врачебной Палаты Тверской области о внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» с изменениями и дополнениями от 23.06.2020 г. Докладывал Первый заместитель председателя Врачебной палаты Тверской области О.А. Самошин. Во время доклада демонстрировалась презентация.
О.А. Самошин обратил внимание на то, что клинические рекомендации (КР) – это совокупность самых передовых медицинских научно обоснованных знаний по конкретным нозологическим формам, на которых должно основываться все оказание медицинской помощи. В то же время не на каждом уровне оказания медицинской помощи имеется достаточное финансирование в соответствии со стандартами медицинской помощи, диагностическая база или кадровое обеспечение, необходимые для выполнения КР, хотя такая информация имеется в Минздраве России. 3 уровня оказания медицинской помощи указаны в приказе Минздрава от 29.12.2012 г. № 1706. Приказ Минздрава от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первично1 медико-санитарной помощи взрослому населению» определяет работу медицинских организаций 1-го уровня. Порядки оказания медицинской помощи по различным профилям заболеваний утверждены серией приказов Минздрава, например, приказом от 15.11.2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», где расшифровываются виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная, скорая, в том числе скорая специализированная и специализированная, в том числе высокотехнологичная. Тарифные соглашения по реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования предусматривают уровни (подуровни) медицинской организации, на примере Тверской области показано, что тарифы в зависимости от уровня организации различаются между уровнями примерно на 10%.
В п. 3) части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что медицинская помощь в Российской Федерации оказывается на основе клинических рекомендаций. При семантической экспертизе установлено, что такая формулировка указывает на то, что КР не обязательны для исполнения, поскольку являются именно рекомендациями, советами, а не прямыми указаниями директивного характера, подлежащими неукоснительному исполнению. Такая позиция подтверждается и письмом Минздрава России от 19.04.2023 г. № 17-2/2790, в котором указано, что в настоящее время в законодательстве в сфере охраны здоровья отсутствуют нормы, устанавливающие обязанность медицинских организаций (медицинских работников) неукоснительно соблюдать клинические рекомендации, а также что клинические рекомендации в силу требований пп. 1 и 3 правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997 г. № 1009, не являются нормативными правовыми актами и, следовательно, не содержат нормативных предписаний.
Еще одной проблемой применения КР является наличие большого количества рекомендаций с низким уровнем доказательности. В качестве примера приведена рекомендация по применению цитиколина при ишемическом инсульте или транзиторной ишемической атаке у взрослых с уровнем убедительности рекомендаций С и уровнем достоверности доказательств 5.
Несмотря на перечисленные нормативные акты, в которых не указывается на обязательность соблюдения КР, в п. 48 Приложения 3 к постановлению Пленума Верховного суда Российской Федерации № 33 от 15.11.2022 г. «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» прямо говорится о том, что разрешая требования о компенсации морального вреда, суду надлежит установить, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения).
Еще одной проблемой является трактовка КР и стандартов медицинской помощи, как равнозначных медицинских документов. Вместе с тем, часть 6 ст. 37 323-ФЗ говорит о том, что клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, а часть 14 ст. 37 323-ФЗ – о том. что стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций. Реальным примером несоответствия является, например, действующий стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга, утвержденный приказом Минздрава от 29.12.2012 г. № 1740н, при этом клинические рекомендации по данной нозологии утверждены Минздравом в 2021 году.
Для приведения в соответствие друг с другом различных нормативных актов следует отражать в тексте КР уровень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь. Уже имеется база данных в федеральных регистрах ФРМО и ФРМР. Требуется внесение изменений в 323-ФЗ, где следует либо прописать, что КР и стандарты медицинской помощи не являются обязательными для исполнения, либо выделить в КР обязательный блок – минимум для неукоснительного исполнения, базирующийся на доказательной базе уровня 1А, и вариативный блок, исполнение которого зависит от конкретных условий в медицинской организации. Следует также внести поправки и текст приказа № 103н Минздрава, поскольку Минздрав в настоящее время не считает, что стандарт должен изменяться при изменениях в КР. Если КР – необязательный для исполнения документ, то почему он трактуется многими юристами как обязательный? Еще один возможный вариант поправок в законодательные акты – признать стандарт медицинской помощи приложением к КР, либо совсем убрать стандарты из текста ст.37 323-ФЗ.
Последней проблемой, связанной с темой обсуждения, является большое количество различных критериев качества оказания медицинской помощи, прописанных в порядках оказания медицинской помощи, КР, стандартах медицинской помощи, а также в отдельном приказе Минздрава от 07.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев качества оказания медицинской помощи». Каждый список критериев зачастую отличается от другого при одной и той же нозологической форме. Было бы логичным указывать единые критерии качества оказания медицинской помощи в одном документе – клинических рекомендациях.
Содокладчиком по данному вопросу был Вице-президент Союза НМП, академик РАН, Председатель Научно-практического совета Минздрава России С.В. Готье. Во время доклада демонстрировалась презентация.
С.В. Готье доложил, что с момента создания Научно-практического совета Минздрава России проведено 26 заседаний, последнее из которых состоялось 29.05.2023 г. Всего разработано и представлено в Минздрав 783 КР, из них – 343 из первоначального перечня Минздрава. Получили положительное заключение экспертизы ЦЭККМП и одобрены Научно-практическим советом 427, в том числе 315 КР по 228 позициям перечня Минздрава. Отклонены Научно-практическим советом 9 КР, находится в настоящее время на первичной или повторной экспертизе в ЦЭККМП 261 КР. На доработку профессиональным объединениям в соответствии с замечаниями ЦЭККМП направлено 89 КР, в том числе 21 из перечня Минздрава. В рубрикаторе Минздрава в настоящее время содержится 419 КР, в том числе 313 из перечня. 27 КР пересмотрены. На последнем заседании рассмотрено 60 проектов КР и 23 пересмотра КР. При этом положительное заключение ЦЭККМП получили всего 15% КР.
Проблемой является наличие дублирующих проектов КР, основная масса которых представлена двумя организациями – Ассоциацией онкологов России и Российским обществом специалистов по опухолям головы и шеи. Из КР, находящихся на доработке, абсолютное большинство представлено Ассоциацией клинических токсикологов. 16 КР нуждаются в пересмотре в связи с истечением срока их применения. Перечень Минздрава перевыполнен.
История с несогласованностью различных нормативных документов, в первую очередь КР и стандартов медицинской помощи – хроническая. Возможно, дело в изменении понятия стандарта. В 2006 году стандарт медицинской помощи был перечнем необходимых действий, требующих оплаты, то есть основным документом по обеспечению лечебного процесса. В настоящее время стандарт является документом планирования затрат государственного здравоохранения на календарный год, в то же время окончательной конфигурации стандарта, как документа, до сих пор нет. Точно так же нет и окончательной интерпретации КР, поскольку в исключительной ситуации возможен отход от них, что оформляется в истории болезни или амбулаторной карты заключением Врачебной комиссии медицинской организации. Требуется полное соответствие законодательной базы и исполнительных документов Минздрава, одним из экспертов для КР является ЦЭККМП.
Полный объем КР может быть использован только в медицинских организациях высокого уровня, но это является поводом для административных решений – оборудования, лекарственного и кадрового обеспечения медицинских организаций 1-2 уровней. Нужна согласованность между разработчиками КР, очень мешает отсебятина, отсутствие лояльности к коллегам, ненужные амбиции. Из новых проблем в разработке КР – необходимость отражать разделы по диетологии и реабилитации пациентов, а также возможности применения методик искусственного интеллекта.
В.А. Мельников (Тульская область) отметил, что одной констатации несоответствия друг другу нормативных документов недостаточно. Следует внести изменения в приказ № 103н Минздрава, где указать на необходимость объединения разработчиков КР или выбора одного разработчика, а также учета уровня медицинской организации. Частично такая информация имеется в разделе КР «Организация медицинской помощи», но следует прописать уровень медицинской организации и в клинической части, где указывается обследование и лечение пациента. Требуется выйти с инициативой внесения изменений в п.4 ст. 37 323-ФЗ, где указать об исключительно экономическом предназначении стандарта медицинской помощи. Это поможет и в вопросе о штрафных санкциях со стороны фондов ОМС, поскольку они должны быть обоснованы результатами экспертизы качества медицинской помощи и наличием вреда для пациента.
А.И. Иванов, Вице-президент Адвокатской палаты г. Твери сообщил, что в адвокатском сообществе имеется тревога по поводу того, что следователи и судьи, назначая судебную экспертизу, ставят перед экспертами вопрос о том, соответствовала ли оказанная пациенту медицинская помощь порядкам, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи. Это требует разнесения КР и стандартов медицинской помощи, поскольку стандарт – это финансовый документ, который должен быть обязательно исполнен, а КР предусматривают определенную гибкость в действиях врача, необходимую в оказании медицинской помощи конкретному пациенту.
А.Г. Румянцев отметил, что стандарт медицинской помощи в первую очередь зависит от финансовой ситуации в целом по стране. В то же время в конкретном регионе с учетом стандарта могут быть созданы обязательные для выполнения стандартные операционные процедуры. Главное – стандарт должен быть именно плановым финансовым документом.
Руководитель юридической службы НМП Л.А. Айдарова предложила усовершенствовать в тексте приказа № 103н процедуру создания или обновления КР выделением обязательной части (обязательного для выполнения минимума обследования и лечения) и вариативной части.
А.Г. Румянцев заметил, что в КР, где имеется достаточная доказательная база, эти требования фактически соблюдены, но во многом процедура одобрения КР Научно-практическим советом Минздрава сильно затягивается из-за стремления к их оцифровке. Следует подумать о внесении изменений в 323-ФЗ с удалением из него стандартов медицинской помощи, а также в приказы Минздрава. А.Г. Румянцев предложил обсудить этот вопрос на совместном совещании в Комитете по охране здоровья Государственной Думы с участием Национальной Медицинской Палаты и представителей Правительства Российской Федерации в лице Минздрава, для этого желательно подготовить в Комитет Госдумы письмо от НМП.
Вице-президент Союза НМП А.Ш. Ревишвили напомнил участникам совещания, что с 01.01.2024 г. КР становятся обязательными для исполнения. Клинико-статистические группы пока не работают, медицинские организации 1-2 уровней не способны выполнить требования стандартов медицинской помощи, разработанных в 2011-2012 гг. Учет уровня медицинской организации должен быть внесен в текст приказа Минздрава № 103н.
А.Г. Сварич (Республика Коми) заметил, что выполняться должны требования действующих приказов Минздрава России.
О.А. Самошин согласился с позицией Л.А. Айдаровой о выделении в клинических рекомендациях обязательной и вариативной частей.
В заключение обсуждения Л.М. Рошаль подтвердил актуальность обсуждаемой проблемы, поскольку в сегодняшней ситуации много неясностей. Вероятно, следует вынести эту проблему на 9-й съезд Национальной Медицинской Палаты, при этом принять предложение об обсуждении на площадке Комитета по охране здоровья Государственной Думы. Особую тревогу вызывает вопрос о несогласованности профессиональных организаций при разработке и обновлении КР. Следует определить критерии для определения статуса главного разработчика клинических рекомендаций.
На этом аппаратное совещание завершило работу
Другие новостиНовости НП «Национальная Медицинская Палата»Новости отраслиНовости членов Национальной Медицинской Палаты
Советник Президента Союза НМП В.А. Плякин отметил, что НМП поддерживает идею закрепления контроля над образовательными организациями со стороны Минздрава России. Фильтром для допуска к профессии должна была стать аккредитация специалистов, но она полностью не обеспечивает контроль. Возможно, на ситуацию окажет эффект принятый 28.02.2025 г. закон о повышении качества медицинского образования в Российской Федерации.
На площадке Совета партии Единая Россия состоялось заседание по вопросу о применении клинических рекомендаций. Достигнуто понимание позиций Национальной Медицинской Палаты и Единой России в вопросе о том, что выполнение требований клинических рекомендаций не может являться предметом судебных разбирательств.
Проект нового приказа Минздрава России, который должен заменить приказ № 203н от 2017 года «Об утверждении критериев качества оказания медицинской помощи» не будет касаться медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, этому разделу будет посвящён отдельный приказ. Кроме того, раздел критериев качества медицинской помощи имеется в клинических рекомендациях. В итоге, медицинские работники могут столкнуться с ситуацией, когда по одному случаю оказания медицинской помощи могут быть применены три разных группы критериев, по каждой из которых предусмотрены штрафные санкции.
В защите специалистов представители РОРР участвуют редко, поскольку иски к рентгенологам и радиологам возникают редко. С учётом того, что основным предметом исков являются заключения специалистов, был проведён вебинар по методике оформления заключений.
Л.М. Рошаль отметил, что выпускник вуза может трудоустроиться только по специальностям участкового терапевта или участкового педиатра. Большое количество выпускников медицинских вузов поступает в ординатуру, чтобы после её окончания получить более профильную специальность и иметь возможность трудоустроиться в частную медицинскую организацию. Нецелевики-бюджетники, о которых в основном ведётся речь, в настоящее время составляют 10-15% всех выпускников.
Руководитель юридической службы НМП Л.А. Айдарова отметила, что Бурятия явилась уникальным регионом в отношении большого количества уголовных дел по привлечению к ответственности медработников по статье 238 УК РФ. В обоснованиях необходимости декриминализации здравоохранения Национальная Медицинская палата приводила эту информацию. Опыт, полученный МПРБ, дал толчок к изменениям в законодательстве. Это свидетельство хорошей работы юристов Медпалаты.
В.И. Стародубов поинтересовался, как организуется оплата труда членов аккредитационных комиссий в Москве. Ш.М. Гайнуллин (РОО СОВ, Москва) пояснил, что в течение последних лет он, как руководитель территориальной организации НМП Москвы направлял письма-представления в Департамент здравоохранения Москвы, который в свою очередь направлял распоряжения в адрес главных врачей медицинских организаций о материальном стимулировании членов аккредитационных комиссий по месту основной работы. В последнее время письма-представления подготавливаются председателями аккредитационных комиссий.
По данным главных внештатных специалистов Минздрава, имеется несоответствие в критериях качества оказания медицинской помощи, сформулированных в отдельных клинических рекомендациях и в приказе Минздрава № 203н. Сейчас ведется работа по устранению этих противоречий. Трудности связаны и с тем, что клинические рекомендации разрабатываются по нозологическим формам и практически не учитывают коморбидность.
Государственная Дума Российской Федерации в третьем чтении одобрила законопроект о декриминализации медицинской деятельности, согласно которому медицинские работники не будут привлекаться к ответственности по ст. 238 УК РФ (проведение работ и оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности). Это большое достижение Национальной Медицинской Палаты, которая на протяжении нескольких лет настаивала на декриминализации медицинской деятельности.
Совещание проводилось совместно Минздравом России и Национальной Медицинской Палатой, в этом совещании приняли участие 7 Вице-президентов НМП. От имени НМП было внесено предложение ввести в текст Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ дефиниции с определением клинических рекомендаций как именно рекомендательных документов.
