Информация об аппаратном совещании от 19 июля 2023 года

19.07.2023 г. состоялось очередное аппаратное совещание Национальной Медицинской Палаты. Вел совещание Вице-президент Союза НМП, руководитель аппарата НМП В.Ю. Семенов.

Перед началом совещания В.Ю. Семенов представил его участникам нового руководителя территориальной организации Сахалинской области Валентину Николаевну Ли, пожелал ей успехов в повседневной работе.

Основным вопросом повестки дня был доклад по новой редакции Положения об организации оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Докладывал Президент ассоциации руководителей скорой медицинской помощи, главный врач СПб ГБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи», главный внештатный специалист Минздрава России по медицине катастроф в Северо-Западном федеральном округе, главный внештатный специалист Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга по медицине катастроф, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук А.А. Байков. В подготовке доклада участвовали представители большого числа территориальных организаций Национальной Медицинской Палаты. Во время доклада демонстрировалась презентация. А.А. Байков обозначил наиболее спорные пункты новой редакции Положения.

Пункты, вступающие в силу с 1 сентября 2026 года (наиболее дискуссионные).

1. Нормативы о количестве выездных бригад скорой медицинской помощи на 10 000 населения (п. 6 Приложения № 2 к Положению - Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи (СМП)) неоднозначны, допускают широкую трактовку, приводят к значительному усилению регуляторного воздействия на медицинские организации, оказывающие скорую медицинскую помощь вне медицинской организации.

Отсутствует утвержденная методика определения радиуса территории обслуживания. Норматив по специализированным выездным бригадам анестезиологии-реанимации на практике невыполним в условиях дефицита квалифицированных кадров и высокой стоимости медицинской аппаратуры для оснащения специализированных бригад. (Стоимость оснащения и оборудования машин класса С около 15 млн рублей).

По сравнению с предыдущими вариантами Положения, нормативы количества бригад стали рекомендуемыми, срок их вступления в силу отложен до 1 сентября 2026. Необходима юридическая оценка, каким образом контрольно-надзорные органы будут трактовать исполнение «рекомендуемых» нормативов. Сегодня этот норматив невыполним в большинстве регионов, особенно в сельской местности. Не очень понятно, что должно измениться к 2026 году для его реализации.

2. Норматив времени прибытия на вызов в неотложной форме 120 минут (Абзац второй пункта 7 Приложения № 2 к Положению - Правила организации деятельности выездной бригады СМП)значительно усиливает юридические и экономические риски для медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, поскольку влечет за собой потребность в существенном увеличении финансового обеспечения деятельности медицинских организаций за счет необходимости в дополнительном материально-техническом и кадровом обеспечении.

Территориальные программы госгарантий невозможно оперативно корректировать в зависимости от эпидемиологической обстановки (а именно она сейчас больше всего влияет на соблюдение норматива), так как терпрограммы утверждаются законодательно на уровне субъекта. Несмотря на то, что срок вступления в силу данного норматива отложен до 1 сентября 2026, тенденций к перераспределению вызовов в неотложной форме от выездных бригад СМП к бригадам неотложной помощи поликлиник не прослеживается. К 2026 году норматив не станет выполнимым, так как не запланировано ни каких изменений и программ по развитию скорой медицинской помощи на федеральном уровне. А.А. Байков предложил рассмотреть принятия Федеральной программы «Развитие скорой медицинской помощи в Российской Федерации», после чего вернуться к указанным пунктам.

Пункты, вступающие в силу с 1 сентября 2023 года

Положение

3. В обсуждаемой редакции Положения еще менее ясным становится понятие скорой медицинской помощи, которая оказывается амбулаторно: в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника. Совершенно неясно в такой редакции, кто оказывает эту помощь(подпункт б) пункта 3. Положения).

А.А. Байков предложил отнести ее к деятельности стационарных отделений скорой медицинской помощи:

«3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

а) вне медицинской организации – (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

б) амбулаторно и стационарно (в стационарном отделении скорой медицинской помощи).»

4. А.А. Байков возразил против передачи персонифицированных карточек вызова в неотложной форме из Системы-112 в оперативный отдел станции скорой медицинской помощи. Операторы Системы-112 не имеют медицинского образования и не могут вести опрос пациента. В случае обращения на номер 112 за медицинской помощью в неотложной форме Система-112 должна переводить голос абонента в оперативный отдел 103. По его мнению, изменить формулировку:

«г) поступления в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, заполненной в электронном виде карточки комплексного реагирования из информационных систем экстренных оперативных служб».

Приложение № 1 к Положению - Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи

5. Коллеги из регионов указывают, что Правила осуществления медицинской эвакуации в части, касающейся межбольничной эвакуации, не будут приняты к исполнению медицинскими организациями, оказывающими специализированную медицинскую помощь. Именно от них зависит соблюдение сроков принятия решения о реэвакуации, которые устанавливаются новой редакцией Положения. А.А. Байков предложил внести эти требования в Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Приложение № 2 к Положению - Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи

6. В пункте 19. Правил организации деятельности выездной бригады СМП повторно описан порядок межбольничной эвакуации, причем этот пункт противоречит Приложению № 1 – Правилам осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Предложено исключить данный пункт.

7. В пункте 20. описан порядок действий при невозможности перемещения маломобильного пациента силами выездной бригады. Старший врач станции (отделения) скорой медицинской помощи оперативного отдела организует направление дополнительных сил и средств в помощь выездной бригаде. Предлагается до вступления в силу этого пункта урегулировать вопрос оплаты вызова дополнительных бригад к одному и тому же пациенту страховыми медицинскими организациями.

Приложение № 5 к Положению - Стандарт оснащения станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи, центра скорой медицинской помощи и медицины катастроф

8. Предложено матрас вакуумный иммобилизационный включить в оснащение общепрофильных бригад в количестве «по требованию».

9. Устройство автоматическое для сердечно-легочной реанимации – дорогостоящее изделие, которое не производят в нашей стране. Обязательное включение его в оснащение специализированных бригад анестезиологии-реанимации является преждевременным.Предложено устройство автоматическое сердечно-легочной реанимации включить в оснащение специализированных выездных бригад анестезиологии-реанимации в количестве «по требованию».

Приложение № 11 к Положению - Стандарт оснащения отдела медицинской эвакуации станции скорой медицинской помощи, отдела медицинской эвакуации центра скорой медицинской помощи и медицины катастроф.

10. В соответствии с предлагаемой редакцией Положения, отдел медицинской эвакуации оснащается шиной тракционной для вытяжения конечности, анализатором портативным клиническим, аппаратом ультразвуковой диагностики, транспортным инкубатором для новорожденных, монитором пациента реанимационно-анестезиологическим транспортным, электрокардиографом, термоодеялом. Неясно, зачем такое оснащение в отделах медицинской эвакуации, которые занимаются управлением потоками медицинской эвакуации.

Приложение № 14 – Правила организации деятельности стационарного отделения скорой медицинской помощи

11. Специалисты скорой медицинской помощи не согласны с формулировкой пункта 13, который должен более четко регламентировать процесс передачи пациента от выездной бригады скорой медицинской помощи медицинскому работнику стационара.

Предложена редакция: «13. Уполномоченный медицинский работник Отделения обязан принять пациента, доставленного выездной бригадой скорой медицинской помощи, не позднее чем через 15 минут после поступления.»

В.А. Мельников (Тульская область) высказал сомнение в достижимости декларированных в Положении показателей и поинтересовался возможным решением кадрового вопроса в предложенной А.А. Байковым Федеральной программе развития скорой медицинской помощи. А.А. Байков пояснил, что предполагается введение новой базовой специальности – врач выездной бригады скорой медицинской помощи. За три года после распределения этот врач сможет выбрать себе путь дальнейшей карьеры, например, обучения в клинической ординатуре по скорой помощи. Важно, что Федеральная программа будет способна решить все проблемные вопросы развития скорой помощи.

О.А. Самошин (Тверская область) задал вопрос о необходимости лицензирования при оказании скорой медицинской помощи в стационарных условиях, а также предложил прописать при определении маршрутизации пациентов роль региональных органов управления здравоохранением, исключить службу скорой помощи из обсуждения переводов пациентов из одной медицинской организации в другую и более подробно прописать в Положении полномочия врача (фельдшера) скорой помощи и врача приемного отделения стационара. А.А. Байков отметил, что лицензирование необходимо при создании в медицинской организации стационарного отделения скорой медицинской помощи, но не для приемного отделения. Он также пояснил, что контрольная цифра 15 минут предложена именно потому, что нельзя держать бригаду скорой помощи в приемном отделении дольше, например, для установления диагноза.

С.А. Скрипкин (Красноярский край) поддержал предложения А.А. Байкова, но отметил, что во многих регионах, в том числе в Красноярском крае не создаются отделения неотложной помощи в поликлиниках, это приводит к тому, что на несложные вызовы направляется бригада с двумя специалистами, это препятствует решению кадрового вопроса. Отметил также необходимость избавления от избыточного оснащения. В.Ю. Семенов прокомментировал выступление С.А. Скрипкина в отношении того, что в некоторых регионах создание отделений неотложной помощи в поликлиниках было начато, но затем по разным причинам прекратилось.

М.А. Петрушин, главный внештатный специалист по анестезиологии и реаниматологии Тверской области отметил, что такое оборудование, как аппарат для наружного массажа сердца типа Lucas следует оставить в оснащении реанимационных бригад. А.А. Байков сообщил, что принципиально такая аппаратура необходима и фельдшерской бригаде, и в стационаре, но существуют серьезные проблемы с закупкой импортного оборудования. В настоящее время начата разработка отечественной аппаратуры, поэтому и предложено отодвинуть выполнение этого пункта до 2026 года.

Л.М. Рошаль поблагодарил А.А. Байкова за подготовку вопроса для аппаратного совещания, отметив при этом, что высказанные предложения явились следствием коллективного творчества специалистов. Он обратил внимание на то, что в совещании не приняли участие ни главный внештатный специалист Минздрава С.Ф. Багненко, ни его представители. Он предложил поддержать прозвучавшие предложения, отметив, что все проблемные вопросы должны быть отрегулированы в государственной программе. Проведено электронное голосование по вопросу поддержки предложений, высказанных А.А. Байковым. «За» поддержку проголосовало 84% участников совещания, «против» - 2,7%, остальные воздержались.

В разделе «Разное» В.Ю. Семенов информировал участников совещания о том, что 17.07.2023 г. состоялась встреча в Минздраве по вопросу о признании Национальной Медицинской Палаты представителем медицинского сообщества Российской Федерации. К сожалению, решение вопроса приостановлено на срок не более 3 месяцев из-за большого количества представленных в Минздрав неполноценных документов из территориальных организаций НМП (в списках есть клинические ординаторы, интерны, фельдшеры, средний медицинский персонал, есть пропуски в разделах «должность» и «специальность», не указаны имя и отчество и т.п.). Аппарат НМП будет дорабатывать неправильно заполненные документы. Просьба к территориальным организациям оперативно внести в документы исправления. Л.М. Рошаль пояснил, что срок на доработку документов – 2-3 недели. Будет подготовлено письмо руководства НМП в территориальные организации.

Первый Вице-президент Союза НМП А.Г. Румянцев сообщил о том, что 18.07.2023 г. состоялся доклад Министра здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко в Государственной Думе Российской Федерации. Параллельно был заслушан доклад Счетной палаты, которая выявила большое количество дефектов в работе Минздрава и Федерального Фонда ОМС по обеспечению выполнения программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам России в различных субъектах Российской Федерации. Министр в своем докладе в основном обратил внимание на работу первичного звена здравоохранения. Представители Счетной палаты отметили, что в обеспечении развития первичного звена 95-98% направленных средств использовано без нарушений. Обеспечено строительство в регионах Российской Федерации фельдшерско-акушерских пунктов, проведено оснащение машин скорой помощи, осуществлен доступ к Интернету, обеспечена доставка лекарственных препаратов, проводится неонатальный скрининг. Отдельно министр коснулся деятельности медиков-волонтеров в зоне специальной военной операции.

А.Г. Румянцев в своем выступлении в Государственной Думе от фракции Единой России коснулся четырех основных вопросов. Во-первых, была озвучена рекомендация по реализации программы госгарантий путем постепенного перевода финансирования оказания медицинской помощи неработающему населения на федеральный уровень (в настоящее время затраты на неработающее население составляют около 67% подушевого финансирования). Во-вторых, был затронут вопрос необходимости ведомственного контроля практической деятельности Минздрава по реализации федеральных программ в здравоохранении, в частности, обеспечения цифровизации здравоохранения, которой фактически нет в настоящее время. В-третьих, А.Г. Румянцев заявил о необходимости совместной работы Минздрава с Национальной Медицинской Палатой, как представителем профессионального сообщества, по решению кадровых проблем в отрасли. Наконец, А.Г. Румянцев отметил необходимость выступлений в качестве содокладчиков министра здравоохранения в Госдуме представителей Минтруда, Минторга, Роспотребнадзора, ФМБА, Управления делами Президента, поскольку не только Минздрав участвует в организации медицинской помощи населению Российской Федерации.

Кроме того, А.Г. Румянцев информировал участников совещания о том, что состоялся Круглый стол с участием представителей профессиональных организаций патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов. Рассматривались вопросы отказа от объединения патологоанатомических и судебно-медицинских экспертиз, роли патологоанатомов в первичной прижизненной диагностике патологических состояний, что составляет около 95% работы врачей, а также возможности использования невостребованных трупов для образовательных нужд.

На этом аппаратное совещание завершило работу.