Информация об аппаратном совещании от 17 декабря 2025 года

17.12.2025 г. состоялась очередная конференция аппарата Национальной Медицинской Палаты. Вел конференцию Вице-президент Союза НМП Е.В. Шляхто.

Вопросом повестки дня стала информация о деятельности территориальной организации Региональное общественное объединение «Ассоциация врачей Тамбовской области» (АВТО). Докладывал Председатель Совета ассоциации В.В. Милованов. Во время доклада демонстрировалась презентация. В.В. Милованов напомнил о том, что ассоциация была основана в 2013 году, а в 2015 году принята в ряды Национальной Медицинской Палаты. По данным системы «1-Здрав» общее количество врачей в Тамбовской области составляет 3400, членов ассоциации – 1336, что составляет 33,17% от общего числа. Вступление новых членов осуществляется на основании личного заявления, вступительный взнос составляет 600 рублей, членский взнос – 500 рублей в год. Совет ассоциации собирается обычно 1 раз в квартал или по мере необходимости – чаще. В штате организации имеется бухгалтер на 0,5 ставки и секретарь на 0,5 ставки. Офиса организация не имеет. Каких-либо льгот для членов АВТО не предусмотрено. Съезд организации проводится 1 раз в 2 года, последний состоялся осенью 2025 г., увеличен состав Совета ассоциации, в который вошел ряд молодых, активных членов медицинского сообщества Тамбовской области. Имеется сайт организации.

Ассоциация уделяет большое внимание популяризации профессии врача. Организована ежегодная премия врачам «Свет врачебного сердца». В 2017 и 2025 гг. представители Тамбовской области стали победителями в номинациях Всероссийского конкурса «Милосердие». Проводится увековечивание памяти выдающихся врачей, работавших в Тамбовской области (В.И. Войно-Ясенецкий, Я.И. Фарбер, Н.П. Баскаков, И.С. Долгушин), создан памятник военным медикам. Юристов в штате ассоциации нет, при наличии необходимости каждый член Совета ассоциации оказывает помощь медработникам в соответствии со своим профилем деятельности. Большинство гражданских дел в отношении медработников не доходит до суда.

Второе основное направление деятельности организации – проведение аккредитации специалистов. Создано 18 подкомиссий, в составе которых работают 96 человек. В общей сложности проведено 366 заседаний аккредитационной комиссии и подкомиссий. Только за один аккредитационный 2024-2025 год было аккредитовано 507 врачей, из них – 372 выпускника вуза и 135 ординаторов. 64 специалиста – 41 выпускник и 23 ординатора с первого раза аккредитацию не прошли. В рамках периодической аккредитации рассмотрены документы 43 человек, направленные из ФАЦ в подкомиссии АВТО. Есть предложения по возможности проведения аккредитации самих членов аккредитационной комиссии и подкомиссий автоматической, без обязательного набора баллов и портфолио, а также по проведению повторной аккредитации специалистов на платной основе.

Довольно много проблем и при проведении периодической аккредитации: не всегда соответствуют записи в ФРМР и трудовой книжке аккредитуемых, должности не соответствуют действующей номенклатуре. Случаются отказы в аккредитации, обоснованные недостаточным количеством баллов НМО, хотя данные о 144 часах в системе непрерывного медицинского образования имеются, и копии свидетельств прилагаются. Часто следует отказ из-за несоответствия стажа, хотя в трудовой книжке стаж прописан, это актуально для врачей, работающих в немедицинских организациях, например, в интернатах службы социальной защиты населения, где нет полного перечня должностей специалистов, при этом стаж по специальности теряется. Также бывают претензии к форме свидетельств после прохождения аттестации на квалификационную категорию. В последнее время накопился пул врачей, которые направили документы в ФАЦ в срок, но не получили вовремя свидетельства об аккредитации. В этой ситуации многие государственные медицинские организации в условиях нехватки кадров разрешают продолжать специалистам работу, поскольку документы направлены на аккредитацию своевременно, частные организации, как правило, отправляют таких сотрудников в отпуск без сохранения содержания. Имеются случаи покупки врачами свидетельств о прохождении образовательных мероприятий. Таким образом, ситуацию с периодической аккредитацией нельзя назвать удовлетворительной. Единственный положительный момент – удалось навести порядок в трудовых книжках медработников.

Основными проблемами ассоциации в настоящее время является низкая активность ее членов и финансовая несостоятельность организации, что усугубляется и проблемами здравоохранения Тамбовской области – дефицитом врачебных кадров, а также недостаточным финансированием и просроченной кредиторской задолженностью большинства лечебно-профилактических учреждений. Рассылка вопросов для обсуждения, направляемых центральным офисом НМП, проводится, но обратная связь крайне слабая, число полученных ответов минимально. Несмотря на небольшой членский взнос, собираемость взносов составляет около 30%, состоятельных спонсоров ассоциация не имеет. В области имеется собственный медицинский вуз, однако выпускники зачастую уезжают в более привлекательные регионы центра России, врачи, закончившие ординатуру, уходят в коммерческую медицину.

Большой проблемой также было отсутствие понимания со стороны министров здравоохранения Тамбовской области и губернатора, ситуация изменилась в 2025 году, когда приступил к работе и.о. губернатора области, а министром здравоохранения стал руководитель одной из крупных медицинских организаций области, член Совета ассоциации. Удалось подписать Соглашение о сотрудничестве с Минздравом области.

Е.В. Шляхто поблагодарил В.В. Милованова за самокритичный доклад, задал вопрос о причине большого количества выпускников вуза, не прошедших аккредитацию. В.В. Милованов пояснил, что основной причиной является недостаточная первичная подготовка к аккредитации. Подавляющее большинство успешно проходят аккредитация во 2-3 раз. Этот вопрос уже обсужден с новым ректором вуза.

Вице-президент Союза НМП С.Б. Дорофеев поинтересовался суммой собранных в 2025 году членских взносов. В.В. Милованов сообщил, что удалось собрать около 60000 рублей. Из них 50000 рублей было переведено в качестве ежегодного взноса в Национальную Медицинскую Палату, остальное – на премию «Свет врачебного сердца». С.Б. Дорофеев посоветовал увеличить собираемость членских взносов за счет отчисления определенного процента от заработной платы по аналогии с профсоюзными взносами (такую возможность можно прописать в коллективном договоре медицинской организации), увеличить финансовые поступления можно за счет целевых спонсорских взносов на проведение социально значимых и имеющих хороший отклик у населения и специалистов мероприятий, а также за счет участия в работе по получению грантов.

Президент Союза НМП Л.М. Рошаль задал вопросы о регулярности проведения заседаний Совета ассоциации и о желании продолжения работы Председателя Совета. В.В. Милованов ответил, что Совет ассоциации собирается не реже 1 раза в квартал или чаще при необходимости. У самого В.В. Милованова, как Председателя Совета есть желание продолжить работу в качестве члена Совета, подготовив себе смену, тем более, что в настоящее время он работает главным врачом частной медицинской организации – медицинского центра «Надежда» - самого крупного в области коммерческого медицинского учреждения с клиникой и стационаром, что приводит к большой занятости. Кандидат на должность Председателя Совета имеется, он в качестве опыта принимал участие в Х Съезде Национальной Медицинской Палаты от территориальной организации Тамбовской области. Л.М. Рошаль отметил, что удовлетворенности в работе АВТО нет. Хотя работа ассоциации и курируется руководителем Координационного Совета Центрального федерального округа Вице-президентом Союза НМП Н.Л. Аксеновой, назрела необходимость внеочередного съезда или отчетно-выборной конференции в начале 2026 года.

Проведено электронное голосование. Из 46 проголосовавших участников аппаратной конференции 9 оценили работу Ассоциации врачей Тамбовской области на «отлично», 33 – «хорошо», 4 – «посредственно». Е.В. Шляхто отметил объективные трудности в деятельности организации и необходимость более тесной работы с губернатором и Минздравом области, от которой зависит и выделение помещения под офис ассоциации.

Вторым вопросом повестки дня стало обсуждение Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.10.2025 г. № 642н «Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций» - возможно ли улучшить ситуацию на основе существующей нормативно-правовой базы? С докладом выступила заместитель Председателя Врачебной Палаты Тверской области, заведующая кафедрой поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор И.Ю. Колесникова. Во время доклада демонстрировалась презентация. И.Ю. Колесникова на клинических примерах продемонстрировала организационные и юридические сложности выполнения клинических рекомендаций. Основной вопрос вызывает объем клинических исследований – что является обязательным для выполнения, особенно в ситуациях, когда для выполнения клинических рекомендаций отсутствует финансирование по каналу ОМС и обследование не упоминается в территориальной программе бесплатного оказания медицинской помощи населению.

В клинических рекомендациях по острым респираторным вирусным инфекциям клинические рекомендации предусматривают обязательное проведение всем пациентам клинического анализа крови и общего анализа мочи, что невозможно в эпидемический период. Критерии качества оказания медицинской помощи при ОРВИ имеют 18 пунктов, необходимых для выполнения.

Клинические рекомендации по неалкогольной жировой болезни печени от 2024 года предполагают установление диагноза на основании визуализации стеатоза печени, наличию 1 или более факторов кардиометаболического риска и исключения других причин развития заболевания, однако затем с УУР = С и УДД = 5 рекомендуется проведение биопсии печени, фактически такая рекомендация утверждает необходимость выполнения биопсии печени у 11% населения России. Еще одним пунктом данных клинических рекомендаций является с УУР = В и УДД = 2 проведение транзиентной эластографии печени, а при ее недоступности – эластометрии печени.

При синдроме раздраженного кишечника (клинические рекомендации от 2024 г.) всем пациентам с УУР = В и УДД = 2 рекомендовано проведение иммунологического исследования для исключения целиакии. При этом критерии оценки качества в данных клинических рекомендациях довольно просты и выполнимы, и не содержат выполнения обследования на целиакию.

Таким образом, заключила И.Ю. Колесникова, в настоящий момент клинические рекомендации недостаточно разработаны, чтобы выступать в роли юридического документа, поскольку не определена обязательность выполнения рекомендаций в зависимости от УУР и УДД, соответствие критериев оценки качества медицинской помощи положениям рекомендаций, частота и кратность применения исследований и методов лечения. При этом клинические рекомендации могут напрямую противоречить инструкциям по применению медикаментозных препаратов, ставя врача в заведомо невыгодное положение. Непонятно, насколько экономически обоснованы актуальные клинические рекомендации.

Содокладчиком И.Ю. Колесниковой стал Первый заместитель Председателя Врачебной Палаты Тверской области О.А. Самошин. Он напомнил, что 9 декабря 2025 г. Министерство юстиции РФ зарегистрировало Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 октября 2025 г. № 642н «Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций». В соответствии с п.3 Приказа, «медицинская организация с учетом возложенных на неё функций обеспечивает оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций », дается ссылка на пункт 23 части 1 статьи 2 323-ФЗ.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет:

«23) клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.»

Таким образом, в соответствии с Законом клинические рекомендации должны содержать только «основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации». Именно на этом основании и Верховный Суд, и Следственный комитет РФ считают клинические рекомендации обязательными к применению, о чем нам было еще раз сказано на десятом Съезде Национальной Медицинской Палаты в выступлениях судьи Верховного суда РФ Т.Ю. Вавилычевой и руководителя Главного управления криминалистики Следственного комитета РФ, генерал-лейтенанта А.И. Сазонова.

Научные доказательства — это совокупность логических и методологических приёмов, которые используются в науке для принятия определённого решения об истинности (или ложности) теории, закона, отдельного эмпирического высказывания. (Философия науки: Словарь основных терминов; Академический проект, 2006 г.)

Для определения общих подходов научным сообществом разработаны критерии убедительности рекомендаций (УУР) и уровни достоверности доказательств (УДД). В настоящее время КР кроме информации, основанной на научных доказательствах (Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств – 1) по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, содержат и информацию, достоверность которой не подтверждена достаточным уровнем научных исследований (Уровень убедительности рекомендаций В,С; уровень достоверности доказательств – 2,3).

Например:

Клинические рекомендации «Острый ларингит»

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: J04.0, J04.2

Год утверждения (частота пересмотра): 2024. Пересмотр не позднее: 2026 г.

Рекомендуется включение комплексных гомеопатических препаратов в терапию пациентов с дисфонией на фоне острого ларингита с целью уменьшения выраженности голосовых расстройств.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: до настоящего времени продолжаются споры о том, являются ли гомеопатические препараты лекарствами, или их действие лишь эффект внушения.

Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» Год утверждения 2024

Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим и нсультом, получающим питание через зонд, начинать энтеральное питание в первые 48 ч интенсивной терапии, отдавая предпочтение продуктам искусственного питания, с целью профилактики мальнутриции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: негативные последствия такого подхода могут заключаться, с одной стороны, в применении лечащим врачом не самой эффективной технологии, с другой, дают возможность недобросовестным юристам оспаривать правильность действий лечащего врача при рассмотрении в суде.

Понятно, что наши ученые через КР распространяют самые современные взгляды на лечение заболеваний, но это можно делать, издавая вместе с КР, например, «Обзоры по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации» заболеваний, оставляя в КР только научно доказанные знания, критерии качества и протоколы ведения (протоколы лечения) пациента.

Врачебная Палата Тверской области просит Сергея Владимировича Готье при рассмотрении КР в Научно-экспертным совете Минздрава по клиническим рекомендациям учесть, что Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определяет, что в КР должна содержатся только информация основанная на научных доказательствах, т.е. с уровнем убедительности рекомендаций А и уровнем достоверности доказательств – 1.

Врачебная Палата Тверской области просит Леонида Михайловича Рошаля рассмотреть и обсудить вопросы формирования и состава клинических рекомендаций на площадке Национальной Медицинской Палаты для поиска решений, которые защитят врачей от необоснованного административного и уголовного преследования в свете того, что правоохранительные органы и судебная практика считают клинические рекомендации обязательными к исполнению.

В.А. Мельников (Тульская область) отметил, что разработчики клинических рекомендаций в своей работе руководствуются в основном требованиями приказа Минздрава № 103н, соблюдая научную обоснованность рекомендаций, но в Приложении 3 к Приказу имеются только шкалы УУР и УДД. Необходимо внести изменения в приказ № 103н или разработать новый приказ с оставлением только научной обоснованности клинических рекомендаций.

Руководитель юридической службы НМП Л.А. Айдарова напомнила участникам конференции, что клинические рекомендации стали обязательными к применению не в связи с выходом приказа № 642н Минздрава РФ, а гораздо раньше – в связи с требованиями Федерального закона № 323-ФЗ. Приказ лишь определяет порядок применения клинических рекомендаций. Требования наличия критериев качества оказания медицинской помощи в клинических рекомендациях прозвучали в 2017 году, а с 2020 года эти критерии есть во всех клинических рекомендациях. Изменить статус клинических рекомендаций невозможно, не меняя Федеральный закон.

Эксперт НМП А.Ю. Чупрова отметила, что мнение о необязательности выполнения клинических рекомендаций в зарубежных странах является мифом. Разработка и утверждение клинических рекомендаций не имеет отношения к юриспруденции. Юридическая служба НМП подготовит необходимые разъяснения для медицинского сообщества.

Е.В. Шляхто подчеркнул, что применение и возможность выполнения требований клинических рекомендаций является вопросом к их разработчикам, тем более что многие клинические рекомендации готовятся несколькими группами разработчиков, имеется конкуренция. При разработке клинических рекомендаций следует продумывать вопросы их применения, особенно рекомендаций уровня А1 или А2, а также ситуации, с которыми могут столкнуться врачи при их выполнении. Он также отметил, что уровень разработчиков, несомненно, вырос, критериям качества оказания медицинской помощи уделяется самое серьезное внимание, что видно по разработке и обновлению клинических рекомендаций специалистами Российского кардиологического общества. Е.В. Шляхто напомнил о возможности предварительного обсуждения разрабатываемых и предлагаемых для утверждения клинических рекомендаций на ресурсе regulation. Он предложил направлять конкретные предложения от докладчиков и участников аппаратной конференции ему лично и Вице-президенту Союза НМП С.В. Готье с тем, чтобы в начале 2026 г. вернуться к вопросу о применении клинических рекомендаций на одной из аппаратных конференций НМП.

Л.М. Рошаль поблагодарил Врачебную Палату Тверской области за активную позицию и отметил, что клинические рекомендации не могут быть обязательными для выполнения на всех уровнях оказания медицинской помощи. Медицинские организации 1 уровня не могут выполнить многие требования клинических рекомендаций, в то время как организ0ации 3 уровня и федеральные медицинские учреждения таких трудностей не имеют. Он одобрил предложение Е.В. Шляхто о повторном рассмотрении проблемы в начале 2026 г.

На этом аппаратная конференция завершила работу.