Информация об аппаратном совещании от 19 августа 2026 года

19.08.2026 г. состоялась очередная конференция аппарата Национальной Медицинской Палаты. Вел конференцию Вице-президент Союза НМП, доктор медицинских наук, заместитель директора по организационно-методической работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России В.Ю. Семенов.

Вопросом повестки дня стал доклад «Современные тренды и перспективы повышения эффективности системы здравоохранения». Докладывал доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, заведующий кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом оценки технологий здравоохранения ФГАОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, член Ассоциации специалистов по оценке технологий в здравоохранении В.В. Омельяновский. Во время доклада демонстрировалась презентация. В.В. Омельяновский напомнил, что медицинская помощь в Российской Федерации оказывается на основе клинических рекомендаций, при этом правоохранительная практика говорит об обязательности их применения. Поэтому все, что входит в клинические рекомендации (включая дорогостоящие препараты), должно оплачиваться из средств бюджета или обязательного медицинского страхования. Рост стоимости терапии требует поиска резервов без потери качества, и, следовательно, ухода от механического сокращения расходов к повышению эффективности системы.

Формирование перечня ЖНВЛП в настоящее время связано с применением МНН препарата без учета показания, а экономическое преимущество может быть представлено по отдельным, а не по всем показаниям. Фармацевтические компании выбирают наиболее удобную для них модель пациента, что ведет к повышению расходов на лечение пациента по другим показаниям. Предлагается формировать перечень ЖНВЛП с учетом показаний. Технически предлагается включение по показаниям и / или целевым группам популяции на основании: зарегистрированных показаний и /или целевых групп пациентов, выбранных заявителем; утвержденных клинических рекомендаций и научно обоснованной рекомендации главных внештатных специалистов; данных экономических исследований (рекомендация ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России; решения Комиссии МЗ РФ по формированию перечней. Еще одним шагом является снижение Порога готовности платить (ПГП). Из 15 стран Россия обладает максимальным «базовым» ПГП по отношению к ВВП на душу населения в расчете за год качественной жизни пациентов – около 4 миллионов рублей. Имеется предложение снизить ПГП, ввести систему коэффициентов при социально значимых заболеваниях.

На основе клинических рекомендаций создаются утверждаемые приказами Минздрава России стандарты медицинской помощи, в которых в соответствии с оценкой финансовой потребности предусматривается выделение дополнительных средств, а также проводится совершенствование методов и способов оплаты медицинской помощи, в том числе по клинико-статистическим группам (КСГ), что приводит к повышению эффективности расходования средств. На основе клинических рекомендаций также разрабатываются критерии оценки качества медицинской помощи, сформулированные в Приказе № 203н Минздрава России, которые являются конкретными, измеряемыми, достижимыми и отражают тезис-рекомендации с самыми высокими уровнями УДД и УРР, эти критерии применяются при экспертизе качества медицинской помощи. Минздравом России разработан Порядок применения клинических рекомендаций.

Для обоснованности применения дорогостоящих лекарственных препаратов, особенно таргетных препаратов в онкогематологии, онкологии, требуется повышение точности диагностики. Имеются категории необходимости молекулярно-биологических исследований: требуются исследования только в определенных ситуациях, либо всегда, либо не требуются. В частности, в определенных ситуациях требуется уточнение гистологического типа опухоли, стадии заболевания и линии терапии. Информация для этого находится в тексте клинических рекомендаций или в инструкции для применения лекарственного препарата, что особенно актуально для 19 лекарственных препаратов, составляющих 15,9% от абсолютного количества препаратов в перечне схем противоопухолевой лекарственной терапии и входящих в 127 из 798 схем. Для таргетных препаратов предусмотрены отдельные информационные поля. Предполагается применение дополнительной классификации противоопухолевых препаратов в зависимости от исходов лечения.

Основными проблемами, связанными с проведением молекулярно-генетических исследований, являются: наличие тезисов-рекомендаций только по проведению таргетной терапии без проведения соответствующих тестов (например, в тексте клинических рекомендаций указан пембролизумаб, однако нет рекомендаций об определении микросателлитных повторов ДНК); отсутствие информации о проведении молекулярно-генетических исследований в разделе диагностики; отсутствие указания конкретного метода проведения молекулярно-генетического исследования (хотя возможно их представление в методических рекомендациях); низкий уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств. Приведены примеры включения в перечень ЖНВЛП препаратов асциминиб и сипонимод.

Клиническая целесообразность лечения определяется исходами терапии, суррогатными и конечными точками. Приэтом исход терапии в клинических исследованиях – это некий заранее определенный параметр, позволяющий объективно оценить полученные в исследовании результаты. Конечные точки должны быть объективно и четко определены. Это подразумевает единое понимание определения каждой конечной точки, а также необходимых характеристик для ее расчета и сравнений, что соответствует рекомендациям Международного совета по гармонизации и стандарту представления результатов рандомизированных клинических исследований. Так, в онкологических исследованиях конечными являются две пациент-ориентированные точки: общая выживаемость и качество жизни, и одна опухоль-ориентированная точка: безрецидивная выживаемость. Остальные точки, такие как бессобытийная выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до прогрессирования, ответ на терапию (уровень ответа), частота объективного ответа, полный ответ и др., являются суррогатными.

Критерии оценки эффективности лечения должны отражать прямую ценность (конечные исходы) препарата или схемы для системы здравоохранения. Для дополнительной оценки эффективности лечения при разработке клинических рекомендаций требуется проведение дополнительного анализа литературы по оценке эффективности и безопасности лекарственной терапии с анализом исходов и клинически значимых различий и проведение анализа данных реальной практики по оценке эффективности и безопасности лекарственной терапии с уточнением показателей.

Дальнейшее развитие системы контроля качества медицинской помощи предполагает оценку законченного случая по медицинской документации с анализом процессных (содержательных и временных) и результирующих критериев качества в соответствии с Приказом № 203н Минздрава России и оценку отдаленных результатов в рамках ценностно-ориентированного здравоохранения. Разработка критериев качества медицинской помощи является исключительной прерогативой Министерства здравоохранения Российской Федерации. Процессные показатели имеют формулировки «выполнено» в критериях качества медицинской помощи и являются промежуточными точками лечения. Результирующие показатели имеют формулировку «достигнуто» и являются конечной точкой – результатом лечения. Экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться не на основе предлагаемых многими страховыми компаниями чек-листов, которые представляют собой своеобразный костыль для экспертов, а в существующем нормативном поле. В настоящее время нет единых подходов к экспертизе качества медицинской помощи, хотя к такому единству следует стремиться. В нормативных документах практически нет результирующих критериев, что является препятствием на пути к ценностно-ориентированному здравоохранению. Только в последнее время отдельные разработчики клинических рекомендаций начали включать в критерии качества медицинской помощи результирующие показатели.

Отдельным Указом Президента Российской Федерации предусмотрено внедрение клинических рекомендаций и протоколов лечения и их использование в целях формирования тарифов на оплату медицинской помощи. Несовершенные клинические рекомендации влекут за собой и несовершенные тарифы медицинской помощи. Наличие в конкретных клинических рекомендациях вида и конкретного метода лечения ведет к созданию стандартизированного модуля на законченный случай лечения конкретным методом, что формирует стандарт медицинской помощи и позволяет осуществить расчет затрат по стандарту. С другой стороны, стандартизированный модуль позволяет осуществить актуализацию способов оплаты по клинико-статистическим группам и по высокотехнологичной медицинской помощи.

Из актуальных организационных технологий в настоящее время следует выделить логистику и формы оказания помощи. Такими направлениями являются централизация разведения (централизованное разведение), которое ведет к снижению потерь препаратов, экономии расходных материалов и безопасности персонала, но находится в серой зоне соответствия нормативному законодательству, а также амбулаторный тариф, предусматривающий выдачу таблеток пациентам на руки и оплату препарата без затрат на содержание койко-места и визитов в стационар, приводящий к снижению совокупных расходов, например, к экономии до 20% расходов в дневных стационарах, и удобству для пациентов.

Проведенное фармакоэкономическое моделирование демонстрирует, что снижение бюджетных затрат от предлагаемой оптимизации маршрутизации пациентов составляет 7,1 млрд рублей в годовом выражении, что эквивалентно 18,6% от текущих затрат. С учетом компенсации амбулаторных посещений экономия составляет 6,9 млрд рублей (18,1% от текущих затрат).

При оптимизации подхода к оплате и закупкам лекарственных препаратов следует учитывать, что сегодня многие препараты из перечня ЖНВЛП имеют одинаковые показания и сходную клиническую эффективность, но существенно отличаются по цене, то есть оплата более дорогих альтернатив не обеспечивает дополнительную пользу ни для больного, ни для системы здравоохранения. Разрабатывается методика фармакотерапевтических замен для объединения лекарственных препаратов, имеющих сходные показания при отсутствии клинически значимых различий в эффективности и безопасности для оплаты и возмещения по минимальной цене (так называемое внутреннее референтное ценообразование). Подобный опыт с 2021 года имеет Департамент здравоохранения г. Москвы в отношении онкологических, генно-инженерных, сахароснижающих лекарственных препаратов. За рубежом применяется показатель МКЗР - минимально клинически значимая разница) – это разница в ответе, не имеющая существенную клиническую значимость. Предлагается проанализировать основные группы дорогостоящих лекарственных препаратов с точки зрения определения кандидатов для объединения в единые кластеры препаратов, имеющие сходные показания при отсутствии клинически значимых различий в эффективности и безопасности, и обеспечить приоритетную закупку лекарственных препаратов, имеющих меньшую стоимость при отсутствии клинически значимых различий до 70% потребности в закупке. Кластеризацию следует проводить по показаниям в клинических рекомендациях, по результатам систематического поиска, при валидизации и согласовании экспертов.

Таким образом, можно сформулировать предложения по ограничению назначения дорогостоящих схем лечения при отсутствии доказанной дополнительной ценности: оплачивать схемы лекарственной терапии, не демонстрирующие значимую клиническую пользу для пациента, в рамках КСГ «Прочие схемы лекарственной терапии» или по группе КСГ с более низким коэффициентом затратоемкости (снижение мотивации назначения на уровне медицинской организации); оплачивать схемы лекарственной терапии, имеющие сопоставимую или равную клиническую пользу для пациента, по КСГ с самым низким коэффициентом затратоемкости, то есть стоимостью (снижение мотивации назначения на уровне медицинской организации); оплату схем лекарственной терапии, демонстрирующих Разную эффективность и безопасность, оставить без изменений.

В современных реалиях можно проводить оплату лекарственной терапии через коэффициент затратоемкости, либо через жесткую привязку диагностики, лечения и схем лекарственной терапии к группам КСГ на основе клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи через медико-экономические стандарты, что применяется в Москве. В разных регионах схемы оплаты во многом зависят от эффективности взаимодействия органов управления здравоохранением регионов и территориальных Фондов обязательного медицинского страхования. Таким образом, совершенствование подходов оказания медицинской помощи – это комплексная задача, решаемая на стыке организации процессов, финансового моделирования и клинической рациональности. Устаревшие схемы уходят, финансирование персонализируется, а логистика становится бережливее.

В ходе обсуждения доклада В.Ю. Семенов попросил направить в адрес НМП проект документа по критериям качества, разработанный ЦЭККМП. В.В. Омельяновский пояснил, что по некоторым моментам документ пока не согласован с Минздравом России.

О.А. Самошин попросил разъяснить наличие в некоторых клинических рекомендациях биологически активных добавок, а также ситуацию с наличием в них рекомендаций с низкой степенью доказательности. В.В. Омельяновский разъяснил, что применение БАДов, зарегистрированных Роспотребнадзором, является поручением Правительства Российской Федерации. При этом все БАДы должны пройти фильтры доказательности. Рекомендации с низким уровнем доказательности (4С, 5С) фигурируют в клинических рекомендациях, во-первых, потому что не все технологии прошли через сито доказательной медицины, а во-вторых, с конъюнктурной точки зрения, поскольку такие рекомендации являются мнением главных внештатных специалистов, то есть это компромиссное решение.

Вице-президент Союза НМП А.Ш. Ревишвили задал вопросы о штате ЦЭККМП, о возможности дать выбор пациенту по лечению оригинальным или дженериковым препаратом с учетом большой разницы в их эффективности, особенно в онкологии, об учете при экспертизе качества медицинской помощи коморбидности у пациентов пожилого возраста, об эффективности повышения затрат на здравоохранение в условиях страховой медицины. В.В. Омельяновский ответил, что с точки зрения эксперта все указанные особенности должны учитываться, результирующие критерии следует вводить очень осторожно, за их достижение следует поощрять врачей, а если выполнены процессные критерии, то врачей не надо наказывать при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Что касается расходов на здравоохранение, то здесь много подходов. В Республике Беларусь сохранилось сметное финансирование, во Франции используется система глобального бюджета в медицинских организациях. При страховой модели здравоохранения происходит удорожание финансирования примерно на 1-2 ВВП ежегодно. Есть и комбинированные системы финансирования здравоохранения. Развитие организационных технологий находится в прерогативе страховщиков.

А.В. Веселов (Хабаровский край) задал вопрос о том, включает ли коэффициент затратоемкости, введенный в 2014 году, затраты на техническое обслуживание оборудования, которое постоянно усложняется и требует увеличения затрат из года в год. В.В. Омельяновский пояснил, что разработаны методические рекомендации по оценке стоимости медицинских услуг, которые направлены в ФАС, Федеральную налоговую службу, ФМБА. Согласно этим рекомендациям, все затраты стоимостью до 100 000 рублей вносятся в технические карты оборудования и по ним учитываются.

Первый Вице-президент Союза НМП А.Г. Румянцев в рамках дискуссии отметил, что экспертная оценка лекарственных препаратов, применяемых в онкологии и в онкогематологии, в том числе детской, а также при орфанных заболеваниях, происходит на основании зарубежных данных. Внутренние российские исследования не регистрируются государством, хотя пострегистрационные клинические исследования являются экспертной оценкой. Не оцениваются комбинации препаратов. В России подобные исследования проводит только ассоциация RUSSCO. Генная терапия обеспечивается Фондом «Круг добра», отсутствуют результаты оценки лечения спинальной мышечной атрофии, болезни Дюшенна, гемофилии. Такая же проблема при применении противоопухолевых вакцин, CAR-терапии. Отсутствуют протоколы лечения больных препаратами off label в клиниках материнства и детства, отделениях анестезиологии и реанимации. Национальная Медицинская Палата выражает готовность сотрудничества с ЦЭККМП по всем этим вопросам. В.В. Омельяновский сообщил, что согласен по многим позициям. Он напомнил, что в США достаточно исследований биоэквивалентности оригинальных и дженериковых препаратов. У нас проведение такого рода исследований за счет государства будет экономить средства для производителей лекарственных препаратов. Есть данные, что препарат спинраза для лечения спинальной мышечной атрофии в России закуплен на сумму около 600 млн долларов, что не позволяет назвать такой препарат орфанным.

В.А. Мельников (Тульская область) поинтересовался мнением В.В. Омельяновского в отношении эффективности кадрового потенциала в повышении производительности труда, а также в отношении программы Госгарантий. В.В. Омельяновский отметил, что есть поручение Президента Российской Федерации о введении новой системы оплаты труда в здравоохранении. Сейчас проводятся пилотные проекты в нескольких регионах, но результаты пока не обнародованы. Минздрав представляет готовую программу Госгарантий, она усреднена. Органы управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации постоянно заявляют, что регионы сильно отличаются друг от друга, следовательно, требуется учитывать виды медицинских организаций и отделений в них, что должно отражаться в документах по лицензированию и порядках оказания медицинской помощи с решением проблем patient flow в том числе с использованием искусственного интеллекта и цифровизации здравоохранения. Конкретизация программы Госгарантий ведет к конкретизации объемов медицинской помощи на уровне медицинских организаций и конкретных отделений.

К.М. Лебединский (Федерация анестезиологов-реаниматологов) привел конкретную проблему с отказом главных врачей некоторых медицинских организаций в закупке препарата дантролен, единственного эффективного препарата при синдроме злокачественной гипертермии, в том числе у детей, в связи с уровнем доказательности в клинических рекомендациях 4С. В.В. Омельяновский напомнил, что рекомендации уровня 4С как раз и включаются в клинические рекомендации, поскольку для орфанных препаратов невозможно провести надлежащее клиническое исследование, а назначаться они должны. В случае отказа руководителей медицинских организаций в закупке препаратов следует действовать через врачебную комиссию.

В разделе «Разное» А.Г. Румянцев информировал участников конференции о том, что на ближайшие аппаратные конференции Союза НМП будут приглашаться главные внештатные специалисты Минздрава по различным профилям с проблемными докладами по совим направлениям деятельности.

На этом аппаратная конференция Союза НМП завершила работу.