Обсуждение федерального законопроекта о здавоохранении: диалог власти и медицинского сообщества
В Москве прошли круглые столы по обсуждению Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» ко второму чтению. Инициатор обсуждения Национальная медицинская Палата, которая организовала слушания в рамках Общероссийского народного фронта совместно с Государственной Думой РФ. Каждый из круглых столов продолжался более четырех часов. Всего было более 100 выступлений.
Необходимость доработки законопроекта была актуализирована представителями медицинского сообщества в июне, накануне его рассмотрения в ГД, в связи с несогласием с рядом принципиальных положений. Среди основных проблем проекта Закона медики называли вопросы распределения полномочий, критерии платности и бесплатности медицинской помощи, подготовку медицинских кадров, роль общественных организаций и ряд других.
Напомним, что основную нагрузку по обсуждению проекта закона взяла на себя Национальная медицинская Палата в рамках Общероссийского народного Фронта, которая организовала повторное общественное обсуждение законопроекта. Леонид Рошаль, Президент НМП, отметил, что результатом дискуссий стали 357 страниц замечаний. Он призвал к сотрудничеству и компромиссу во время обсуждения на круглых столах.
Готовность к конструктивному диалогу высказали как представители власти, так и медицинского сообщества. Так, заместитель Председателя Совета Федерации Светлана Орлова отметила, что принципиальной позицией российской власти стало вынесение на публичное обсуждение всех законов, имеющих большое значение для россиян. Безусловно, ситуация в здравоохранении волнует всех без исключения граждан страны и законодатели заинтересованы в качественной подготовке данного законопроекта. Первый вице-спикер ГД РФ Олег Морозов подчеркнул, что за его 18-летнюю депутатскую практику, в первый раз к обсуждению социально значимого закона пригласили практически всех представителей экспертного сообщества, желая на выходе получить проработанный законопроект.
Однако только подведение итогов работы над законопроектом ответит на вопрос: будут ли концептуальные изменения в законе, либо в очередной раз в него внесут косметические правки.
Что обсуждали на круглых столах
День первый
Темой первого заседания стали принципы охраны здоровья и функции надзора и контроля в здравоохранении.
Заместитель председателя Счетной палаты РФ Валерий Горегляд в своем выступлении коснулся экономических проблем здравоохранения: «хронического недофинансирования, с одной стороны, а с другой, неэффективного расходования средств в отрасли». Он заметил, что не всякий опыт, который перенимают организаторы современного здравоохранения, применим в условиях нашей страны. В качестве основного недостатка законопроекта Горегляд отметил отсутствие внятной концепции, т.е. идеологии самой реформы здравоохранения, которые должны лежать в основе закона и определять линии его развития. Закону должна предшествовать разработка концепции развития здравоохранения. Вопрос о том, как она будет вписываться в контекст социально-экономических реформ, пока не решён». Во многом именно отсутствие концепции объясняет огрехи готовящегося законопроекта. В частности, сказал Валерий Горегляд, закон недостаточно чётко структурирован, практически не прописана ответственность всех уровней власти, не решена в полной мере проблема дефицита врачей первичного звена, сохраняется диспропорция в обеспечении медицинскими кадрами субъектов Федерации. В то же время законопроект содержит ряд «позитивных новшеств, которые ранее не регулировались в законодательстве» - отметил аудитор.
В свою очередь, замглавы Минздравсоцразвития РФ Вероника Скворцова назвала преимущества законопроекта. «Заложены изменения по качеству медпомощи. С одной стороны, тема качества идет «красной линией» через весь закон. В понятийном аппарате есть отдельная статья «экспертиза качества, контроль и надзор». Специальная статья по контролю качества и безопасности», заявила Скворцова. С помощью медицинского сообщества Министерство хотело бы предоставить гражданам необходимый минимум качественных медицинских услуг, продолжила замминистра. При этом следует добиться, чтобы необходимые медицинские стандарты не превышали минимальную сумму финансовых затрат. «В законе выстроена система, позволяющая полностью оценить стоимость для государства всей совокупности медицинских услуг, при этом задать минимальные стандарты качества. Опасность существует, если возникнет «двойная мораль», это, когда в стандарты начнем включать то, что государство не сможет обеспечить», отметила В. Скворцова.
Среди присутствующих звучали и другие точки зрения на вопросы качества медицинской помощи, которое предусматривает законопроект. Однозначно позитивной доработкой новой версии закона является добавление в понятие качества представлений о доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Однако, председатель Комитета Независимой экспертизы Национальной Медицинской Палаты Алексей Старченко отметил непроработку самого определения. По его мнению, отсутствие понятия «надлежащее качество», критериев по которым оно определяется, является важнейшим недостатком закона. «Должен быть четкий понятийный аппарат. Необходимо определение в законе дефекта качества медицинской помощи. Тогда у экспертов, адвокатов не возникнет никаких вопросов», считает известный адвокат.
Известный кардиолог и организатор советского и российского здравоохранения, академик Евгений Чазов обратил внимание на необходимость равнодоступности медицинской помощи. «Не должно быть «хорошего» московского здравоохранения и «плохого» тувинского или какого-либо еще», сказал он.
Наиболее дискуссионными стали темы независимой экспертизы. По этим вопросам мнения присутствующих разошлись кардинальным образом.
Евгений Чазов считает, что контроль за охраной здоровья, за качеством оказания медицинской помощи должно осуществлять государство: «Государство отвечает за здоровье, значит оно и должно вести контроль. Никаких там независимых экспертных комиссий не должно быть. Никакие частные, никакие общественные организации за это не отвечают».
Алексей Старченко занял абсолютно противоположную позицию и крайне резко высказался по вопросам того, как сейчас прописаны вопросы независимой экспертизы. Он отметил, что: «Существующее законодательство приводит к необъективности медэкспертиз, поскольку их результаты полностью подконтрольны местным властям и руководителям медицинских учреждений. Единственный способ разорвать сложившуюся практику создание института независимой экспертизы». Старченко подчеркнул, что сейчас очень часто медицинское учреждение, на которое подана жалоба, выбирает конкретное лицо «стрелочника», которого «просто сажают, и в этом случае, и врач, и сам пациент крайне заинтересованы в проведении именно независимой медицинской экспертизы. Независимой экспертиза может быть только при профессиональной ассоциации, когда это дело не будет совершенно связано ни с территорией, ни с конкретными лицами. Только тогда мы сможем обеспечить защиту и пациенту, и врачу» считает Старченко.
Поддержал коллегу представитель Пироговского движения врачей, председатель общества доказательной медицины Василий Власов. Он отметил, что положение о независимой врачебной экспертизе чрезвычайно важная новация. Она крайне необходима всем: судам, надзорным органам, пострадавшим и особенно врачам. Опыт Национальной медицинской палаты последнего года показывает, что независимая экспертиза колоссально востребована не только больными, но и врачами.
Татьяна Савинова, представитель управления здравоохранения г. Екатеринбурга, также считает необходимым признание независимой экспертизы и напомнила о том, что вышедший закон о медиации предполагает такую работу в лице третейских судов.
В заключение первого круглого стола Верника Скворцова, говоря о независимой экспертизе, отметила, что соответствующая статья останется в законопроекте в том виде, в котором она присутствует сейчас по нескольким причинам. Во-первых, это отсутствие независимого медицинского сообщества и отсутствие персонифицированной ответственности врача. «Сейчас независимой экспертизой может быть и та, где нет экспертной медицинской организации. Пока у нас нет в настоящее время независимого медицинского сообщества, оторванного от системы здравоохранения. У нас каждый врач является ее частью. Потому что работает в этой системе. Более того, у нас нет и не закреплено право и ответственность каждого врача, ответственность лежит на медицинской организации» считает замминистра.
Леонид Рошаль отметил, что в законе необходимо точно определить понятия доступность и качество медицинской помощи. А что касается независимой экспертизы, то она уже внесена в проект Закона в виде поправки. НПМ уже около года работает в этом направлении, развивая обезличенную экспертизу, которая гарантирует объективность оценок. «И пациенты и врачи иногда не знают где искать правду. Независимая экспертиза сегодня актуальна как никогда», - сказал доктор.
День второй
Темами второго круглого стола стали важнейшие вопросы здравоохранения стандарты оказания медицинской помощи, а также платность и бесплатность медицинских услуг для пациентов.
Заместитель министра здравоохранения и социального развития Верника Скворцова обратила особое внимание на логику стандартизации. Она заключается в приведении медицинской помощи к единым для всей страны требованиям. «Все граждане, независимо от места проживания и нахождения, от социального состава и материального обеспечения, смогут получить одинаковые объемы медицинской помощи, заданные стандартом. Сами стандарты разрабатываются для определенных «моделей» состояния пациента, которые наиболее полно описывают необходимый уровень помощи: неосложненная, осложненная, с применением различных высоких технологий и так далее. При ограничении возможностей конкретного учреждения осуществить лечение по определенной модели, больной должен быть переведен в учреждение следующего уровня. Это основа равнодоступности и равного качества медицинской помощи», отметила Скворцова. Она также подчеркнула важность соответствия объемов стандартов объемам имеющихся у государства финансовых ресурсов на охрану здоровья.
Необходимость введения для всей страны стандартов отметили все присутствующие.
По мнению президента НМП Леонида Рошаля, они должны быть многоуровневыми и давать врачу возможность маневра. «Иначе мы оказываемся беспомощными перед прокурорами» - сказал он.
Павел Воробьев, профессор РАМН в своем выступлении также обратил внимание на многоуровневость стандартизации. По его мнению, должна быть возрождена система стандартизации, базирующаяся на федеральной и региональной организации. «Федеральный стандарт минимальный и обязательный для всех уровень. Но регионы могут его повышать. Например, Москва, другие богатые регионы Ханты-Мансийск. Но все хорошо в меру, а вы посмотрите, что они там вытворяют. Для чего они делают у себя стандарты в 10 раз больше, чем стандарты на федеральном уровне?».
Мнения относительно порядков оказания медицинской помощи разошлись.
Так, прозвучала точка зрения, что порядок должен отражать специфику региона. «Не может быть единый порядок, потому что этапы оказания помощи в регионах разные. Есть город, где существует один этап оказания помощи. Есть житель села, где будет несколько этапов оказания помощи. Поэтому здесь нужно дать субъектам возможность применить свою специфику для выполнения стандартов».
Начальник Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС РФ Тимофей Нижегородцев считает, что порядки оказания медицинской помощи должны быть универсальными. «На всей территории страны должно обеспечиваться примерно одинаковое качество. Не должно быть разных порядков. Если мы с вами сделаем разные порядки оказания медицинской помощи на территории страны, то будем тем самым провоцировать отток населения с различных территорий».
Наиболее жаркую дискуссию вызвали вопросы платности и бесплатности оказания медицинских услуг. Яркий сторонник принципа бесплатности для населения медицинской помощи, президент «Лиги защиты пациентов» Александр Саверский обратил внимание на то, что норма платности противоречит Конституции РФ, а коммерциализация этой сферы может привести к необратимым последствиям для пациентов. «Медицинская помощь особая сфера. Здесь работает страх человека перед болезнью, существует также асимметрия информации. Пациент никогда не будет обладать достаточно полным объемом информации для принятия правильных решений о том, правильно ли его лечат, правильно ли ему ставят диагноз. Представьте себе все это в условиях конкуренции. Из пациента будут беспощадно вытягивать деньги». Саверский призвал присутствующих представителей Министерства привести закон в соответствие с Конституцией РФ, а именно изложить статью 19 законопроекта аналогично Конституции в следующем варианте «каждый имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях».
Алексей Каменев, президент «Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики», поддерживая А.Саверского, предложил запретить государственным учреждениями предоставлять коммерческие услуги. Мотивируя такую точку зрения, он отметил, что один и тот же врач в государственной клинике вынужден работать по «двойным стандартам». «Как можно говорить о выполнении стандартов, о качестве при приеме платных и бесплатных больных. Нравственная позиция врача колеблется. Слева идут бесплатные, им меньше внимания, а справа платные, им нужно время уделить больше».
Владимир Гришин, аудитор Счетной палаты Московской области высказался за отмену платных услуг в государственных учреждениях. «Я полностью поддерживаю идею, что в государственных и муниципальных учреждениях все услуги должны оказываться полностью бесплатно. В законе необходимо указать, что есть бесплатная медицинская помощь в пределах средств, выделяемых на этих цели государством. Это будет достаточно справедливая фраза».
Противоположная точка зрения на вопросы платности и бесплатности медицинских услуг была высказана представителями региональных органов власти и практикующими медиками.
Так в своем выступлении замминистра здравоохранения Рязанской области обратила внимание на то, что есть категория граждан, которые хотят и могут обслуживаться в государственных учреждениях на платных условиях. «Многие работодатели хотят своим сотрудникам за плату оказывать медицинскую помощь в большем объеме. Кроме того, сам пациент может выбрать лекарственное обеспечение, которое выше по качеству, нежели то, которое гарантировано бесплатной программой. Это должно быть правом пациента».
Поддержал сохранение за госучреждениями права оказания платных услуг также и представитель Президент Всероссийского общества гемофилии Ю. Жулев. По его мнению, за государственными учреждениями должны быть закреплены только сервисные услуги. «Однако необходимо продумать более четкие формулировки, поскольку пациентам придется платить за сокращение времени ожидания определенных услуг, например, просто, чтобы уйти из очереди» отметил он.
Крайне жесткую позицию в вопросах возможности оказания платных услуг государственными учреждениями заняли руководители медучреждений.
Ярко по этому вопросу выступил главный врач из Оренбурга С. Чолоян. Он призвал присутствующих определить «правила игры», по которым будет оказываться платная и бесплатная медицинская помощь: «Если мы говорим о 41-й статье Конституции, что все для всех бесплатно, то должны подразумевать и бесконечные объемы финансирования. Мы должны четко понимать, что объемы финансирования государством в здравоохранение определяет объем бесплатной помощи. Чем заниматься лицемерием и популизмом, давайте выработаем правила игры, честные и понятные для всех! Помощь необходимо разграничить по объему, условиям, порядку получения, видам и стандартам». По его мнению, запрет на оказание платных услуг в государственных учреждениях приведет к росту теневых платежей, мощнейшему развитию сегмента частной медицины, оттоку квалифицированных кадров в коммерческую медицину. «Мы получим хорошее здравоохранение в частной системе для богатых и плохое в государственной для бедных. Мы этого хотим?», отметил врач.
По мнению Арташеса Симоняна, главного врача астраханского ЛПУ, рассуждения о платности и бесплатности медицинской помощи безосновательны до тех пор, пока каждый стандарт не будет иметь жесткую финансовую основу. «Необходим адекватный тариф на медицинскую помощь, который покрывал бы все расходы учреждения. Необходимо в первую очередь пересмотреть тарифы, которые дадут госгарантии и качество медицинской помощи».
В заключение глава ФОМС Андрей Юрин отметил, что объемы, выделяемые на здравоохранение, составляют примерно 350 миллиардов рублей, что обеспечит увеличение финансирования в 1,3 раза. «Эта цифра удовлетворяет прописанным Минздравом стандартам. На прошлой неделе эти цифры были подвергнуты тщательному анализу со стороны Минфина. Они соответствует тому балансу финансовых ресурсов, которые будут в системе здравоохранения в связи с увеличением ставки страховых взносов», отметил глава ФОМС. Также он подчеркнул, что расчет тарифов на оказание медпомощи останется в компетенции субъектов РФ. «Эти решения принимаются совместно представителями органов власти и профсоюзов, работодателями и профессиональными сообществами. Никакого другого пути, как установление тарифов договорным путем в субъекте РФ не может использоваться сегодня».
Вероника Скворцова также подчеркнула, что от каждого субъекта РФ будет требоваться определение тарифов. «Сейчас субъекты не дотягивают до уровня федеральных стандартов, мы устраняем брешь между возможностями государства и тем качеством, которое стандарт устанавливает. Это главное. Есть возможности дополнительные расширяйте, но только ниже не опускайте, чтобы ни один гражданин у нас не пострадал. Это принципиальная позиция», отметила В. Скворцова
Леонид Рошаль, подводя итоги круглого стола, отметил, что в стандартах все-таки должны быть клинические протоколы и рекомендации, которые являются руководством для лечебного процесса, и они должны лечь в основе всех расчетов. Также он акцентировал внимание на необходимости внесения ясности в формирование тарифов. От них зависит многое, в том числе и заработная плата».
День третий
Центральными темами третьего круглого стола стали вопросы кадровой политики в здравоохранении общего медицинского и постдипломного образования, практической подготовки медиков.
Открывая круглый стол, заместитель Министра здравоохранения Вероника Скворцова определила понятия сертификации, аккредитации и аттестации. Аккредитация вводится взамен сертификации и подразумевает более детализированное подтверждение соответствия специальности.
«В международной литературе это два абсолютно идентичных понятия. Они означают подтверждение соответствия той работе, которую работник может выполнять. Но в сложившейся российской системе под сертификацией понимается фактически получение документа об окончании любого образовательного нового курса, который отрывает доступ ко всему медицинском профилю. Аккредитация более детализированное понятие соответствия и позволяет получить индивидуальный лист допуска к конкретному виду медицинской помощи, аккредитационный лист расширяется непрерывно, увеличивается количество допусков в зависимости от его конкретных умений и навыков врача. Аттестация в отличие от предыдущих понятий это необязательная процедура, а добровольная, которая позволяет уточнять квалификационный уровень человека, что непосредственно влияет на уровень его заработной платы» сказала она.
На круглом столе также было уделено внимание вопросам лицензирования врачей. Профессор Власов, председатель общества доказательной медицины считает, что врачей необходимо лицензировать. «Лицензия предусматривает подготовку по специальности. Лицензия должна выдаваться врачу на основании полноценного последипломного образования. Человек, получающий лицензию хирурга после ординатуры, сдав соответствующий экзамен, должен быть подготовленным хирургом, а не полуфабрикатом, который выходит сейчас после интернатуры». Его поддержал и Евгений Костюшов, главный врач городской больницы г. Сертолово, который считает, что существующий порядок лицензирования и аккредитации необходимо менять, лицензировать необходимо не вид деятельности, а доктора.
Многие из присутствующих выразили непонимание относительно целесообразности замены сертификации на аккредитацию. Замминистра в свою очередь отметила, что с момента введения аккредитации врач становится субъектом права. Следующий шаг создание профессиональных объединений, обладающих корпоративной ответственностью за своих членов.
По мнению большинства, тема профессиональной подготовки медиков требует дальнейшей законодательной доработки.
Гузель Улумбекова, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству (АСМОК) крайне негативно отозвалась о качестве проработки пунктов по подготовке медицинских кадров и непрерывному образовании. Она напомнила присутствующим, что по самым нижним оценкам в России погибает от врачебных ошибок более 100 тысяч пациентов в год. Это в 4 раза больше, чем в ДТП. И это вопросы качества образования и подготовки врачей. «Решение образовательных проблем прописано плохо, и даже хуже, чем в существующих основах законодательства. Современные общепринятые нормы в части качества и непрерывности медицинского образования в законопроекте не отражены. Не отражено требование об обязательности прохождения послевузовской подготовки выпускниками вузов. Получается, что выпускник медицинского вуза, проучившись 6 лет, а по нормам образования практически 5 лет, сразу выпускается врачевать. Все страны хотят обезопасить свое население от врачебных ошибок, поэтому удлиняют сроки обязательной послевузовской подготовки, а у нас все наоборот», сказала Улубмекова.
Лариса Габуева, доктор экономических наук, профессор, заведующая кафедрой экономики и управления в социальной сфере Академии народного хозяйства и государственной службы, обратила внимание на отсутствие в законе источников финансирования повышения квалификации врачей. «После вуза врачу обязательно нужно пройти аттестацию в соответствии со стандартами и порядкам это государственное требование. Если это государственное требование, то государство должно финансировать это повышение квалификации. Если это государство, то давайте в законе определим источник».
Евгений Чазов выступил за сохранение субординатуры: «Во всех странах мира врач после окончания института должен еще год обучаться. Чтобы получить сертификат, он должен проработать определенное время в определенной клинике».
Первый проректор Первого медицинского университета Игорь Денисов обратил внимание на проблемы с клиническими базами. «Посмотрите правде в глаза. Вузы постепенно теряют эти базы, потому что переход на рыночные отношения побуждает администрацию клинических баз освобождаться от тех помещений, которые занимают кафедры для организации учебного процесса. Эта проблема государственная, и мы должны решать ее надлежащим образом. Собственных клинических баз, находящихся в оперативном управлении всего лишь 13 из 55 образовательных высших учебных заведений. Причем только у 2-3 вузов лечебная база может обеспечить многопрофильный лечебный уровень», отметил бывший министр здравоохранения.
Василий Власов, председатель Общества доказательной медицины считает, что законопроект в части подготовки кадров настолько плох, что его нельзя принимать. Он отметил недопустимость исключения из закона интернатуры и выступил за проведение обучения на базе лицензированных медицинских организаций. «В законе упоминание о двух годах в ординатуре исчезло. Вначале оно упоминалось, а потом исчезло. Более того, последипломная подготовка врачей стала называться «практической подготовка». Как можно освоение семейной медицины, кардиологию, кардиохирургию после вуза называть практической подготовкой? Это не практическая подготовка, это образование. Один из дефектов этого образования в законопроекте и я позволю даже себе использовать выражение заговора ректоров, который приводит к тому, что послевузовское образование реализуется через образовательные учреждения, организации. Я думаю, что наша страна, вслед за всеми развитыми странами, должна переходить к тому, что послевузовское образование врачей должно проводиться в лицензированных медицинских организациях. Я думаю, что врачи, профессора кардиологического научного центра и института Бурденко, могут без всякого вуза, без всякой кафедры у себя могут организовать у себя последипломную подготовку врачей», считает профессор.
Вероника Скворцова, отвечая на прозвучавшую критику, отметила, что ординатура будет ранжирована. Минимальный ее срок от 2 лет, максимум до 5 лет. Но она будет иметь модульную структуру. «А что касается вопросов, не получится ли дополнительных сложностей с подготовкой специалистов, если мы перейдем на систему ординатуры без интернатуры. Специальные просчеты были проведены с Министерством финансов. Уход от интернатуры позволяет нам существенно увеличить количество мест в ординатуру, оставив первую ординатуру бесплатной для всех. Поэтому никаких ограничений дополнительно не возникает».
Также она обратила внимание присутствующих, что сейчас с целью устранения кадрового дефицита разрабатывается система целевого контрактного приема и в медицинских вузах до 50% мест будет специально выделено на целевой прием и целевое распределение. Также на основе создаваемого национального регистра медицинских работников можно будет выстраивать обоснованную кадровую политику. Михаил Кузьменко, председатель Профсоюза работников здравоохранения, поддержал создание отдельной целевой программы по подготовке медиков.
Некоторые из присутствующих отметили необходимость подключения к работе над образовательными стандартами представителей профессиональных объединений. Например, Лариса Габуева обратила внимание, что согласно законопроекту общественные объединения не привлекаются к разработке стандартов. «Стандарты профессиональной подготовки, повышения квалификации, тем более в свете Болонской концессии, накопительных кредитов, которые мы делаем в вузах. Конечно, ассоциации, профессиональные объединения должны принимать участие».
Наталия Ушакова, вице-президент «Опоры России», считает, что в формировании запроса на обучение наряду с профессиональным сообществом должно участвовать и предпринимательство. «Профессиональная автономия и предпринимательское сообщество должны разрабатывать перечень ключевых компетенций, которыми должны обладать будущие врачи и будущие специалисты, которые будут востребованы работодателями», - считает она.
Отдельной дискуссионной темой стало определение в законе медицинской услуги и медицинской помощи.
Представитель адвокатского бюро «Егоров, Пугинский, Афанасьев и партнеры» Андрей Порфирьев считает, что появление в законопроекте понятия медицинской услуги автоматически влечет за собой появление массовых судебных споров. «Закон, который уходит больше от понятия медицинской помощи и приходит к понятию «медицинская услуга» открывает гигантский рынок для юридических услуг. С 1993 года по 2008 год в нашей судебной практике разделение было такое. Медицинская помощь это все то, что идет по обязательному медицинскому страхованию. Медицинские услуги это то, что по коммерческому основанию. Так было в судах. Медицинские услуги становятся классическими услугами, на которые будут распространяться абсолютно все положения Гражданского кодекса возмездного оказания услуг, как ремонт квартиры, подметания пола. И все нормы закона о защите прав потребителей».
Марина Лесникова, исполнительный директор Новосибирской ассоциации врачей предостерегла законотворцев от совершения ошибки. «Закон о защите прав потребителей" изначально ставит врача в виновное положение. Бремя доказывания вины лежит на медике. Он может доказать невиновность. Но дело в том, что причинитель вреда по закону о защите прав потребителей, даже если он докажет, что нет его вины, он все равно несет ответственность. В полном объеме».
Подводя итоги третьего круглого стола, президент НМП Леонид Рошаль сказал, что ему еще не совсем ясно определение понятий аттестации, сертификации, аккредитации и лицензирования и над ними еще стоит поработать. Касаясь вопросов кадровой подготовки, он подчеркнул, что Национальная медицинская Палата предлагает введение в стране непрерывного персонифицированного последипломного медицинского образования, комбинации систем очного и заочного и бесплатного для медиков с введением бальной оценки. Введение в проект закона понятия «услуги» подводит медицинскую деятельность под закон " О защите прав потребителей" и самое простое решение - изъять это понятие из закона " О защите прав потребителей" применительно к здравоохранению.
День четвертый
На последнем круглом столе были обсуждены две темы - распределение полномочий и профессиональные медицинские фармацевтические и общественные объединения.
По первому вопросу звучали точки зрения, как сторонников, так и противников централизации управления здравоохранением на региональном уровне.
Так, открывая четвертый круглый стол, Леонид Рошаль отметил неоднозначность позиций региональных властей по поводу централизации управления. «Губернатор Московской области Борис Громов не видит смысла менять систему. А есть губернаторы, которые поддерживают централизацию. Кто-то дифференцированно будут подходить к этому вопросу. На конференции в Пскове, посвященной муниципальному здравоохранению, руководители крупных муниципалитетов пришли к выводу, что в результате этого качество и доступность медпомощи для населения не улучшаться».
Татьяна Савинова, представляющая министерство здравоохранения Екатеринбурга, считает, что забирать полномочия у муниципалитетов неэффективно. Она привела в пример свой муниципалитет. «В середине июле губернатором было принято решение о делегировании полномочий городу Екатеринбургу в полном объеме по организации медицинской помощи. Если есть деньги, то странно было бы не воспользоваться деньгами из городской бюджета. Субвенцию, которым нам бы определил субъект, она в два раза меньше, чем те деньги, которые сегодня город может тратить на здравоохранение». Она предложила в переходной норме прописать, что муниципальные образования вправе по согласованию с субъектом передать полномочия на уровень субъекта, если оно с этими полномочиями не справляется.
Ольга Борзова, председатель комитета ГД РФ по охране здоровья, отметила, что уже сейчас 16 регионов полностью перешли на субъектовые полномочия. «Ситуация тщательно мониторится и пока мы видим только выигрыши. Структура, прописанная в законе живая и гибкая. Субъект своим законом может в зависимости от конкретной ситуации в каждом регионе предоставить полномочия, делегировать их городам, муниципалитетам», сказала она.
Юрий Елисеенко, директор Ассоциации муниципального здравоохранения, выступил категорически против делегирования полномочий. «Если полномочия переданы и установлены для какого-то уровня власти, то этот уровень и должен их исполнять. Федеральный уровень, региональный может делегировать. В итоге кто будет за все это отвечать?».
Михаил Богаткин, представляющих управление здравоохранения администрации г. Хабаровска, также выступил против передачи полномочий и указал на возможные проблемы: «Седьмой федеральный закон бюджетного учреждения прямо указывает на то, что учреждение создается учредителем для исполнения определенных полномочий, установленных федеральным законодательством. При отсутствии у муниципалитета полномочий, установленных федеральным законом, переданных субъектам федерации, возникает вопрос для каких целей тогда муниципалитет выступает учредителем своих же учреждений? Какие функции как учредитель он сможет выполнять? Нам видится, что круг этих функций у муниципалитета как учредителя будет весьма ограниченный».
Опыт Смоленска, озвученный на круглом столе, напротив подтвердил эффективность передачи полномочий по управлению здравоохранением на уровень субъекта РФ. «Никаких негативных последствий перехода нет. Профессионально управлять здравоохранением в районах и в области очень сложно. Учитывая разный уровень финансовой обеспеченности муниципальных образований, не все муниципалитеты могли нести расходы по приобретению дорогостоящего оборудования, вести капитальный ремонт зданий, не могли обеспечить достойные условия пребывания пациентов в стационаре, необходимой доступности и качества медицинской помощи».
Андрей Юрин, председатель ФОМС, также поддержал идею законопроекта централизовать ресурсы. «Ни одно полномочие, которое поднялось с районного уровня на уровень субъекта, не стало финансироваться хуже, а, наоборот, стало только лучше. Потому что концентрация ответственности и концентрация ресурсов позволяет эффективнее все использовать».
Также на круглом столе была обсуждена роль профессиональных медицинских организаций и возможность перехода к саморегулированию
Президент Национальной Медицинской Палаты Леонид Рошаль предложил при обсуждении сосредоточиться на структурных основах, которые заложат развитие института саморегулирования медицинской деятельности. «Сегодня все понимают, что ни одна медицинская ассоциация, ни одна палата не готовы к ведению института саморегулирования. Это огромный и кропотливый труд. Мы должны заложить в закон основы на много лет вперед».
Евгений Чазов, напротив, видит цель профессиональных организаций исключительно в повышении квалификации, а ни в самоуправлении. Он сказал: «Мы вопрос самоуправления даже опробовали в 1989 году. Это страх, если самоуправление будет в поликлинике или в больнице. Для одних - это одно, для других другое, а руководитель не знает, что делать. Поэтому мы еще не дошли до того, чтобы сегодня самоуправлять нашими учреждениями. Профессиональные организации создаются для того, чтобы все новое, что появляется и делается наукой, довести до широких кругов медицинских сообществ. Вот в чем состоит их задача, но не в управлении».
Виктор Плескачевкий, председатель комитета ГД РФ по собственности, высказался за доработку главы о профессиональных медицинских организациях и о саморегулировании. «В этой редакции мы не сможем добиться того, чего можно было бы добиться. Профессиональным организациям необходимо формировать стандарты и защищать свои интересы. Но не так, чтобы чиновник хотел и мог отвергнуть, а так, чтобы экспертов для формирования такого рода подходов и стандартов выдвигало само профессиональное сообщество, а не назначал чиновник. Сегодня, к сожалению, у нас эксперт это некое лицо, назначенное чиновником, но во всем мире экспертов выдвигает профессиональное сообщество».
Владимир Стародубов, вице-президент Российской академии наук, также выступил за доработку статьи об профессиональных организациях, в которой должны быть прописаны принципы формирования саморегулируемых организаций. «Статья должна быть рамочной. Сегодня мы говорим, что у нас есть несколько таких организаций. Пускай они конкурируют. Должно быть указано, что эта организация может или должна выполнять. Сегодня Минздрав готов отдать те же протоколы медицинской ассоциации, а готовы ли они это взять на себя? Кто-то готов или не готов».
Говоря о роли профессиональных медицинских ассоциаций, Сергей Дорофеев, вице-президент НМП, президент Новосибирской ассоциации врачей, опираясь на опыт своего региона, видит необходимость создание единой медицинской организации для диалога с властными структурами. «В Новосибирске ассоциация врачей существует 18 лет. Она начала работать, т.к. не совсем точно было прописано о порядке согласования тарифного соглашения. Мы как самая многочисленная организация влияем на тарифную политику в регионе. И власть знает, что мы представляем большинство, поэтому ведет диалог с нами».
Поддержал переход к саморегулированию Равиль Насыров, президент Российской психотерапевтической ассоциации. По его мнению, необходимость перехода к государственно-общественной модели управления обусловлена отсутствием профессиональных медиков в профильном министерстве. «Настало время поменять соотношение управляющих органов и профессиональной общественности. Когда 10 лет назад Минздрав состоял из ведущих специалистов, все главные специалисты практически тогда находились в Минздраве, - то было понятно, что министерство занимается медицинскими делами. Сегодня из Минздрава уходят специалисты, остаются экономисты. Тогда должны передать содержательную сторону деятельности профессионалам. В законе необходимо установить переходный срок, при котором Минздрав призван и обязан передать часть своих полномочий профессиональным сообществам», - сказал психотерапевт.
Александр Редько, председатель Санкт-Петербургской профессиональной ассоциации медицинских работников высказал опасения по поводу высокой вероятности создания в случае ориентации власти на модель государственно-общественного управления карманной организации. «Это не будет общественная организация, а просто выбор власти через общественность. В конечном итоге мы не получим общественного контроля. Власти он не нужен».
Вероника Скворцова, говоря о саморегулировании, особенно подчеркнула невозможность переноса западного опыта на нашу действительность и предложила в законопроекте постепенный алгоритм к такому переходу. «Преломлять опыт той же Национальной палаты Германии или какого-то американского врачебного сообщества мы для себя не можем, у нас исторически другая система. Безусловно, мы должны поддерживать саморегулирование своих медицинских организаций. В этом законопроекте был выбран алгоритм, каким образом мы можем к этому подойти. У нас первый рубеж 2017 год. Сейчас у нас врачи вообще не являются субъектами права. Они не несут ответственность перед пациентом, а несут такую ответственность медицинские организации. Только внедрив новую систему стандартов и аккредитацию медицинских работников, мы сможем подойти к возможности переноса части ответственности на медицинских работников. Сейчас переход к саморегулированию невыполним. Не только потому, что у нас нет аккредитации, но у нас нет и социального статуса, материального обеспечения врачей, которое позволило бы заплатить за врачебную ошибку».
В свое заключительной речи Леонид Рошаль отметил, что спешить с введением саморегулирования нельзя. «У нас должен быть принят закон о саморегуляции в профессиональной медицинской деятельности. И на основании этого не завтра, а постепенно и постепенно, идти шаг за шагом в создании общественно-государственного здравоохранения». Он подчеркнул, что необходим переходный период для создания общей едино организации, но и затягивать процесс не нужно. «Нужно активно готовиться к переходу на саморегулирование профессиональной деятельности. От этого выиграют и пациенты и врачи. Элементы такого саморегулирования уже есть сейчас. НМП предлагает создание четкой структуры профессиональных медицинских ассоциаций, как региональных, так и общероссийских с определением их конкретных функций, представления в исполнительных уровнях государственной власти и в ОМС, включая тарифные комиссии», сказал Президент НМП. При этом он подчеркнул «Мы говорим о саморегулировании профессиональной деятельности, а не самоуправлении медицинскими организациями. Это разные вещи».
Среди критериев, которые дадут власти понимание, действительно ли организация представляет медицинскую общественность региона это численный показатель. «Когда общероссийские профессиональные организации хирургов, педиатров и т.д. собираются все вместе они, вместе с региональными организациями, создают высшую организацию. Один критерий сегодня представляет ли эта организация большинство профессиональных организаций и большинство региональных организаций». Рошаль также подчеркнул, что в предложенном им варианте статьи закона прописана общая схема для создания такой организации, при этом Национальная Медицинская Палата стоит наравне со всеми. «Если другая организация объединит большее количество членов тогда она и получит определенный статус всероссийской организации».
На протяжении серии круглых столов представители власти неоднократно подчеркивали, что закон рамочный и не удастся учесть все пожелания. Насколько результативными оказались круглые столы, будут ли внесены в законопроект поправки по принципиальным вопросам и насколько декларации конструктивного диалога воплотятся в реальность можно будет узнать только, после внесения законопроекта на слушания ГД РФ.
До 19 сентября профильный комитет будет принимать поправки, а дальше начнется детальная подготовка законопроекта ко второму чтению. Напомним, что в начале августа Дмитрий Медведев попросил парламентариев принять закон об охране здоровья до конца этого года.
