Оценка систем здравоохранения с позиций Всемирной организации здравоохранения

21.03.2012

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – некоммерческая общественная организация, объединяющая 191 страну мира. Авторитет организации очень высок, что вполне естественно, поскольку в своей многогранной деятельности она ориентирована на сохранение и укрепление здоровья как наиболее приоритетной области насущных жизненных интересов людей. Здоровый человек живет полноценной жизнью, которая приносит ему личное удовлетворение; он составляет бесценный творческий потенциал нации и основу процветания государства. Отслеживая усилия стран в обеспечении мер для сохранения и укрепления здоровья своих граждан, эксперты ВОЗ отработали систему оценок, позволяющую проводить регулярный мониторинг практики здравоохранения в странах мира. Результаты этой сложной аналитической деятельности регулярно становятся достоянием международного сообщества через публикуемые ежегодные отчеты ВОЗ. 

Полагаем важным в самом начале излагаемого материала отметить принципиальную позицию ВОЗ в том, что искренняя забота о благополучии и здоровье населения – основа плодотворного руководства, главная составляющая деятельности правительства любой современной страны. Это предполагает, прежде всего, создание наилучшей, справедливой и желаемой населением системы здравоохранения. Как отмечено в одном из ежегодных отчетов ВОЗ (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г.), здоровье людей – это всегда национальный приоритет, ответственность, которую несет правительство страны. 

Под системой здравоохранения в ВОЗ понимают совокупность различных организаций, институтов и ресурсов, предназначенных для действий в интересах здоровья граждан. Всякая система здравоохранения справедлива и достойна граждан страны, когда она соответствует их ожиданиям и если одинаково, без дискриминации способна реагировать на любой запрос. Качественное медицинское обслуживание и справедливость, по мнению специалистов ВОЗ, – главные критерии эффективной системы национального здравоохранения. С этим трудно не согласиться, хотя практически найти достойный пример тому в международной практике вряд ли удастся. 

Всемирной организацией здравоохранения условно принято, что 1900 г. стал годом образования систем здравоохранения в мировом сообществе. Считается, что до начала ХХ века оказывавшаяся медицинская помощь не могла быть охарактеризована как единая система обеспечения медицинской помощи. Принятое ВОЗ понятие система здравоохранения объединяет ряд элементов, неизменно присутствующих в системе здравоохранения любой страны. 

Упрощенно схема системы здравоохранения может быть представлена следующим образом: помимо врача и пациента в ней должны найти свое место и руководящие органы, и системы лекарственного и финансового обеспечения, и система подготовки кадров (ВОЗ, 2001). 

Более чем за сто лет системы здравоохранения изменялись на фоне динамики общественно-экономических условий в государствах; менялась и роль этих структур в обеспечении здоровья каждого человека. Сто лет назад роль систем здравоохранения в сохранении жизни человека была намного значительнее, так как в начале деятельности усилия систем здравоохранения всех стран были сосредоточены на борьбе с инфекционными заболеваниями, уносящими миллионы человеческих жизней во всех странах. 

В тот период была велика роль организационно-медицинских мероприятий, направленных на изоляцию больного. Это предусматривало развитие систем здравоохранения вширь – за счет экстенсивных показателей: больше коек, на которые поступают инфицированные больные, больше врачей и медицинских сестер, которые будут не только лечить и выхаживать заболевших, но и проводить профилактическую работу среди населения. Этим были обусловлены критерии оценки успешности функционирования системы здравоохранения. Наиболее значимыми в тот период были такие показатели, как число коек и численность кадрового состава медицинских работников (Н.А. Семашко, 1922, В.П. Лебедева, 1926, С.А. Томилин, 1925, ВОЗ, 2000, 2001, 2002, 2003). 

Благодаря успешному функционированию систем здравоохранения в начале ХХ века средняя ожидаемая продолжительность жизни человека на земле выросла в среднем на 40 лет. Это грандиозная победа человечества в борьбе за продление жизни. 

Российская система здравоохранения в ХIХ веке уже имела структурную организацию. В ХХ веке она была преобразована в советскую. Показатели обеспеченности населения медицинскими койками и медицинскими кадрами у нас были выше, чем в других странах. Организация бесплатной и действительно доступной медицинской помощи для населения характеризует истинно гуманный подход к охране здоровья человека. В СССР гордились системой здравоохранения, которая была признана ВОЗ наилучшей с организационной точки зрения. 

Начиная с 60-х гг. ХХ века во всех странах главными причинами заболеваемости и смертности стали неинфекционные заболевания –болезни сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, врожденная патология, травмы. На первый план вышел не массовый пациент, а конкретный человек с конкретной патологией, требующий не унифицированного, а индивидуального подхода в лечении. Для обеспечения такого индивидуального лечения стали необходимы другой уровень знаний, более сложная аппаратура, более широкий выбор лекарств. Потребовался и другой уровень финансирования. 

Декларативное утверждение о равноправии всех граждан при получении медицинской помощи пошатнулось. Сегодня приходится констатировать, что далеко не любой гражданин даже в высокоразвитых странах может получить необходимую медицинскую помощь. 

В указанный период перед экспертами ВОЗ встал вопрос о других критериях оценки эффективности функционирования систем здравоохранения. Сегодня выделяют три показателя оценки эффективности, по которым оценивают и сравнивают работу систем здравоохранения в различных странах – членах ВОЗ. Важнейший из них, определяющий 50% оценки, – показатель ожидаемой продолжительности жизни населения в конкретной стране. Второе и третье места делят показатели равноправного финансирования и отзывчивости системы здравоохранения (удовлетворенности населения оказываемой медицинской помощью). 

Первый показатель отражает экономический уровень развития страны в целом, долю средств, выделяемых на здравоохранение, распределение этих средств с учетом медико-демографических показателей. Он также показывает уровень соблюдения равных прав граждан на медицинскую помощь, потребностей населения, численности врачебных кадров и среднего медицинского персонала, свидетельствует о развитии науки и внедрении научных достижений в практику здравоохранения. 

Представляет интерес сопоставление данных ВОЗ по показателю ожидаемой продолжительности жизни населения в ряде стран (табл. 1). 

Таблица 1 Ожидаемая продолжительность жизни населения в ряде стран (по данным ВОЗ)

Страна	1999			2002
	Общая	Мужчины	Женщины	Общая	Мужчины	Женщины
Япония	74,5	71,9	77,2	75,0	72,3	77,7
Австралия	73,2	70,8	75,5	72,6	70,9	74,3
Франция	73,1	69,3	76,9	72,0	69,3	74,7
Швеция	73,0	71,2	74,9	73,3	71,9	74,8
Испания	72,8	69,8	75,7	72,6	69,9	75,3
Финляндия	70,5	67,2	73,7	71,1	68,7	73,5
США	70,0	67,5	72,6	69,3	67,2	71,3
Чехия	68,0	65,2	70,8	68,4	65,9	70,9
Польша	66,2	62,3	70,1	65,8	63,1	68,5
Украина	63,0	58,5	67,5	59,2	54,9	63,6
Молдова	61,5	58,5	64,5	59,8	57,2	62,4
Малайзия	61,4	61,3	61,6	63,2	61,6	64,8
Россия	61,3	56,1	66,4	58,6	52,8	64,3
Бразилия	59,1	55,2	62,9	59,8	57,2	62,4
Вьетнам	58,2	56,7	59,6	61,3	59,8	62,9
Индия	53,2	52,8	53,5	53,5	53,3	53,6
Уганда	32,7	32,9	32,5	42,7	41,7	43,7
Сьерра-Леоне	25,9	25,8	26,0	28,6	27,2	29,9

Основная цель системы здравоохранения в любой стране – улучшение здоровья населения. Анализируя опыт развития систем здравоохранения, эксперты ВОЗ сформулировали основные функции систем здравоохранения, которые зависят от поставленных перед ними целей. 

Обобщенный опыт свидетельствует о том, что можно достичь улучшения здоровья населения, обеспечивая качественную медицинскую помощь, которая зависит от объема собираемых финансовых средств, направляемых населением в систему здравоохранения разными путями (налоговые поступления, страховые взносы, прямые выплаты), и от управления их правильным распределением. 

При этом особо подчеркивается справедливость при сборе финансовых ресурсов и их распределении, поэтому при оценке успешности деятельности систем здравоохранения ВОЗ использует показатели справедливого распределения финансовых средств среди всех граждан конкретной страны. 

Доказано, что бесплатность и доступность медицинской помощи имеют право на существование, если они обеспечиваются государственным финансированием. Государство, как известно, получает деньги от производства, от продажи товаров и услуг, а также собирая налоги. При этом целый ряд отраслей не дает прямой прибыли. Экономисты выделяют следующие: безопасность; образование; культура; наука; дотационные отрасли (например, сельское хозяйство, угольная промышленность), требующие субсидий государства; здравоохранение. В каждом конкретном случае необходимо решить, сколько денег из государственной казны надо потратить на ту или иную непроизводительную отрасль, в том числе и на систему здравоохранения. 

Можно увеличивать или уменьшать сумму средств, выделяемых на здравоохранение, согласно государственным приоритетам, перераспределяя финансы по статьям бюджета либо увеличивая или сокращая налоги и взносы в рамках системы социального страхования. 

Проблемы, связанные с распределением денег, в бедных и в богатых странах, как правило, различаются. В то время как в менее развитых странах усилия направлены, прежде всего, на развитие служб первичной охраны здоровья, в развитых промышленных странах делают акцент на внедрение новых медицинских технологий и на удорожание медицинской помощи. Проблемы финансирования системы здравоохранения не теряют своей актуальности ни для тех, ни для других. 

Основное воздействие на определение приоритетов оказывают правительственные органы, лечебные учреждения и отдельные работники, общественность, а также данные статистических исследований о медико-санитарных потребностях, о стоимости и эффективности медицинских вмешательств и процедур. 

Установление приоритетов в здравоохранении не может быть сведено к техническому анализу проблемы, его следует сочетать с широким и углубленным общественным изучением и обсуждением всех возможных альтернативных взглядов. В процессе определения приоритетов приходится принимать решения на ряде уровней, начиная с уровня общего финансирования служб здравоохранения и заканчивая уровнем стоимости лечения отдельных пациентов. Постановка приоритетов на макроуровне на практике чаще всего означает нормирование медицинских услуг для бедных слоев населения. Эти услуги финансируются государством. (ВОЗ, 1996, 2003). 

Анализируя соотношение финансовых вложений и показатели ожидаемой продолжительности жизни в различных странах, эксперты ВОЗ установили, что ожидаемая продолжительность жизни в стране напрямую зависит от доли выделяемых средств на здравоохранение и их распределения. Например, в Уганде финансирование здравоохранения в 300 раз меньше, чем в одной из самых развитых капиталистических стран – Швеции, и продолжительность жизни в Уганде в 3 раза меньше, чем в Швеции. Вместе с тем в Пакистане на здравоохранение выделяется не больше средств, чем в Уганде, а люди там живут в среднем на 25 лет больше (ВОЗ, 2000). 

В чем причина этих различий? Очевидно, руководству страны удается с большей эффективностью распределять полученные средства, а также обеспечить более эффективное распределение государственных средств в других областях, опосредованно влияющих на состояние здоровья. 

Невольно возникает вопрос – сколько же государство должно тратить на систему здравоохранения? Есть только один ответ – видимо, столько, сколько может, хотя в подобном ответе также содержится некая неопределенность и недосказанность. 

При этом возникает следующий вопрос – влияет ли увеличение доли выделяемых на здравоохранение средств на состояние здоровья отдельных граждан страны? Оказывается, влияет. 

Экспертами ВОЗ доказано, что если ежегодно на нужды здравоохранения государство выделяет в среднем на одного гражданина 10 долл. США, то биологические возможности гражданина реализуются не более чем на 50%, а если сумма приближается к 1 тыс. долл. США, то граждане такой страны могут рассчитывать на 75-процентную реализацию своих биологических возможностей (ВОЗ, 2000). 

Полученная зависимость позволила экспертам ВОЗ заключить, что при низких расходах на здравоохранение введение дополнительных ресурсов приводит к значительному прогрессу в показателях здоровья населения, но затем эти показатели растут все медленнее, так как существует биологически определяемый верхний предел возможного влияния медицинского вмешательства на показатели здоровья. Система здравоохранения может развиваться, достигая все больших успехов, используя имеющиеся ресурсы, перераспределяя их согласно задачам функционирования системы здравоохранения в стране. 

Вместе с тем новые знания в области медицины позволяют менять саму границу функционирования системы, т. е. достигать улучшения в состоянии здоровья населения при относительно стабильных финансовых и людских ресурсах. 

По определению ВОЗ, справедливой по финансовому распределению может считаться та система здравоохранения, в которой доля общих расходов семьи на медицинские услуги (без учета продуктов) является идентичной для всех домашних хозяйств независимо от их доходов, со- стояния здоровья или использования ими системы здравоохранения. Иными словами, экономический уровень развития страны предопределяет долю средств, выделяемых на здравоохранение каждой семьей через систему налогообложения или систему страховых взносов, но каждый гражданин имеет равные права на расходование этих средств согласно индивидуальным потребностям в медицинской помощи. 

Анализ сопоставления данного показателя по разным странам, проведенный ВОЗ, показывает, что Россия по этому показателю занимает одно из последних мест. Миллионы наших сограждан, работающие в производственной и непроизводственной сферах, выплачивающие налоги и страховые взносы по системе обязательного медицинского страхования в государственную казну, имеют разную степень доступности и обеспечения квалифицированной медицинской помощью, что, в свою очередь, отражается на показателях заболеваемости и смертности населения. 

Финансирование здравоохранения из бюджета обеспечивает как первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), так и высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). Известно, что нуждаемость населения в ВМП в любой стране – как в самой бедной, так и в самой богатой – не превышает 5%; тогда как в ПМСП нуждаются 90% населения. Однако именно ВМП, относящаяся к третьему уровню оказания медицинской помощи, требует основных финансовых вложений. Обеспечивая преимущественно первичную медицинскую помощь большинству населения и сосредоточивая основные ресурсы на первом этапе оказания медицинской помощи, государство гарантирует право большинства своих сограждан на сохранение здоровья. 

Перекос в перераспределении средств, ориентированных в основном на ВМП, обоснованный часто политическими пристрастиями, не позволяет добиться решительного улучшения в развитии системы здравоохранения. Развитие высокотехнологичных и финансовоемких отраслей в здравоохранении обеспечивает право меньшинства. При недостаточном финансировании, напоминающем тришкин кафтан, неминуемо ущемляются права либо одной, либо другой группы населения. (ВОЗ, 2000, 2002.) 

Еще один критерий оценки эффективности работы системы здравоохранения в стране – степень удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи. Этому в ВОЗ традиционно уделяют большое внимание при оценке деятельности систем здравоохранения, называя этот критерий отзывчивостью системы. Этот критерий определяется на основе результатов больших социологических опросов. Так, при изучении мнения населения можно узнать, насколько система здравоохранения отзывается на запросы населения, вкладывающего в нее свои деньги и доверяющего ее представителям свои тело и душу (ВОЗ, 2000). 

Социальный характер системы здравоохранения связан с обеспечением социальных гарантий в охране здоровья людей, государственной поддержкой семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан. Гуманистический характер системы здравоохранения означает, что пациент и его право на получение адекватной медицинской помощи – высшие ценности системы здравоохранения. 

Среди критериев оценки отзывчивости системы здравоохранения на запросы населения по стандартам ВОЗ не учитываются вопросы качества оказываемой медицинской помощи, требующие от респондентов специальной медицинской подготовки. 

В мировой практике выделяют следующие критерии оценки: 

• уважение человеческого достоинства;
• конфиденциальность;
• автономность хода лечения с учетом участия самого пациента;
• коммуникабельность врача;
• надлежащие условия оказания медицинской помощи;
• время оказания медицинской помощи;
• доступ к сети социальной поддержки;
• выбор поставщика медицинской услуги. 

Как трактуются перечисленные критерии?

Уважение человеческого достоинства – естественное требование любого человека, осознающего свое Я. Оно напрямую связано с правами человека, обозначенными в Уставе ВОЗ в 1946 г. 

Конфиденциальность (неразглашение врачебной тайны о больном без его согласия) – одно из наиболее древних понятий медицинской этики. 

Под автономностью понимается участие самого пациента в обсуждении хода лечебного процесса или его информированное согласие на выбор средств и методов лечения, на применение современных технологий, участие в обсуждении сроков проведения манипуляций, обеспечения консультативной помощи, в подборе лекарственных препаратов. Современная медицина исходит из позиций многофакторности охраны здоровья, и личное участие пациента, его заинтересованность в выздоровлении и оздоровлении в широком смысле слова играют не последнюю роль в течении и исходе заболевания. Кроме того, причастность пациента к ходу лечебного процесса повышает и его ответственность за собственную судьбу.

Коммуникабельность врача – одно из древнейших требований. Это способность наладить контакт с больным человеком, мастерство сопереживать, сочувствовать, быть не только грамотным специалистом, но и умелым, внимательным собеседником. Слово врача имеет подчас не меньшее значение в лечебном процессе, чем любая другая врачебная манипуляция.

Надлежащие условия оказания медицинской помощи – это условия, которые, по опросам населения, являются наиболее подходящими для проведения той или иной медицинской процедуры, начиная от сбора анамнеза, приема анализов, осмотра в амбулаторных условиях и заканчивая стационарным лечением. Здесь немаловажную роль играют личный опыт пациента, его жизненный статус, опосредованный опыт, полученный от знакомых, родных, друзей, из средств массовой информации. Большую роль играют национальные традиции, особенности культуры.

Время оказания медицинской помощи – один из важнейших показателей, на который обращают внимание практически все пациенты – и работающая молодежь, и неработающие пожилые люди. Время ожидания само по себе тягостно, а если ожидание сопровождается тревогой, неуверенностью, негативный эффект многократно возрастает. Кроме того, для работающих людей время, потраченное непроизводительно, можно сравнить только с потерянным заработком. Вот почему время – очень важный критерий оценки деятельности службы медицинской помощи.

Доступ к сети социальной поддержки означает оперативность связи с организациями, которые могут решить вопрос о возможности помещения пациента в то или иное лечебное учреждение, о соответствии условий оказания медицинской помощи подписанным договорам при заключении их на добровольных началах. Речь идет в первую очередь об уровне оказания медицинской помощи согласно уровню индивидуальных страховых выплат при оформлении страховых документов.

В нашей стране добровольное медицинское страхование (ДМС), гарантирующее определенный уровень оказания медицинской помощи, пока не нашло широкой поддержки у населения из-за дороговизны, краткосрочности страховых договоров и потому их низкой эффективности. Возможно, со временем эта форма получения медицинской помощи станет более востребованной.

Следует учитывать потенциальную возможность обращения к общественным организациям, в том числе к международным, таким как Красный Крест, Врачи без границ, которые могут оказать существенную социальную поддержку в предоставлении медицинской помощи определенным контингентам.

Выбор поставщика медицинских услуг – в нашей практике понятие относительно новое. В данном контексте поставщиком является как лечебно-профилактическое учреждение, так и отдельный врач. Безусловно, это понятие имеет смысл только при наличии нескольких медицинских учреждений или нескольких врачей, а не тогда, когда пациент вынужден обращаться к единственному на многие десятки километров врачу.

Способы сбора информации по всем перечисленным вопросам, согласно методике ВОЗ, в разных странах различаются (по телефону, через почтовый ящик, через Интернет, во время пребывания пациентов в амбулаторных и стационарных лечебных учреждениях, при профилактических осмотрах и т. д.). По результатам опроса около 2 тыс. человек в странах Европейского региона, эксперты ВОЗ сделали вывод о наиболее значимых позициях для населения в развитых странах.

Более всего опрошенные ценят время обслуживания; уважение человеческого достоинства; право на неприкосновенность сугубо личной информации; надлежащие условия оказания медицинской помощи. Сопоставим мнения об удовлетворенности населения системой медицинской помощи в ряде стран (табл. 2).

Таблица 2 Распределение стран по степени отзывчивости системы здравоохранения (ВОЗ, 2001)

Страна (место)	Коэффициент «отзывчивости»
США (1)	8,10
Швейцария (2)	7,44
Люксембург (3)	7,37
Дания (4)	7,12
Германия (5)	7,10
Япония (6)	7,00
Канада (7)	6,98
Норвегия (8)	6,98
Нидерланды (9)	6,92
Швеция (10)	6,90
Финляндия (19)	6,76
Чехия (48)	5,78
Польша (50)	5,73
Венгрия (62)	5,47
Куба (65)	5,45
Латвия (69-72)	5,37
Российская Федерация (69-72)	5,37
Сирия (69-72)	5,37
Венесуэла (69-72)	5,37
Китай (88-89)	5,20
Туркменистан (88-89)	5,20
Македония (111)	5,01
Грузия (165)	4,33
Уганда (187)	3,74
Сомали (191)	3,69

С помощью показателя отзывчивости можно попытаться справедливо оценить деятельность медицинских учреждений и конкретные действия медицинских работников. Он свидетельствует о характере личностных взаимоотношений между пациентом и лечебным учреждением, врачом, медицинской сестрой, определяет уровень требований пациентов, диктуемых условиями, в которых находятся граждане страны. 

Следует с достаточной степенью осторожности оценивать получаемые относительные показатели. В частности, определяя медицинскую помощь как помощь врача-профессионала, граждане любой страны не отождествляют целый ряд медицинских манипуляций с медицинской помощью. Например, уход медицинской сестры за больными на дому, патронажное наблюдение, парамедицинские услуги, профилактические мероприятия по вакцинации, диспансерное наблюдение для граждан не являются свидетельствами качественной организации и проведения медицинской помощи, но именно эти мероприятия носят профилактический, а потому наиболее эффективный для популяции смысл. 

Эти и ряд других профилактических мероприятий (осмотры, санитарно-просветительная работа, воспитание гигиенических навыков у населения, диспансеризация декретированных контингентов, вакцинация и проч.) оказывают значительное влияние на показатели здоровья граждан в целом и позволяют экспертам ВОЗ быть более объективными в оценке деятельности системы здравоохранения конкретной страны (ВОЗ, 2001). 

Всемирная организация здравоохранения делает много для того, чтобы данные об эффективности работы системы здравоохранения стали достоянием большего числа граждан, воспитывая тем самым ответственное отношение граждан к системе медицинского обеспечения в своей стране. 

Анализ официальных международных документов свидетельствует о том, что современное общество и его составная часть – система здравоохранения – предполагают уважение права любого гражданина на получение адекватной медицинской помощи. При этом в каждой стране по-своему определяют и обеспечивают эту адекватность, а свобода вы- бора часто предопределяется экономическими и политическими возможностями конкретного государства. 

Кроме того, при оценке данного показателя важна политическая весомость, с одной стороны, отношения государства к своим гражданам, а с другой – граждан к своей стране. Срез мнений населения по данному вопросу, полученных при проведении социологических опросов, – это социальное отражение медицинских проблем, имеющихся в любой стране. Знание их результатов позволяет корректировать управление системой здравоохранения в целом. 

Права, гарантированные государством, на сохранение и укрепление здоровья, на увеличение продолжительности жизни, на создание благоприятных условий для реализации биологических возможностей человека сегодня формулируются как обязательства государства, признаные на международном уровне. Эти обязательства можно определить как исполнение правовой триады: Уважать, защищать, осуществлять на уровне базовых факторов и факторов организации и функционирования системы здравоохранения. 

Безусловно, реализация указанных прав во многом определяется уровнем экономического развития стран, который позволяет признавать или гарантировать экономические, социальные и культурные права человека. Но во всем мире существует положительная тенденция расширения правового поля граждан, активизации юридического обоснования и решения правовых вопросов в области здравоохранения различных государств. Этому способствуют, в частности, многоплановая активная деятельность международных организаций, в том числе ВОЗ, Совета Европы, где все более сильные позиции занимают юридические отделы. 

Все перечисленное в наибольшей степени нашло отражение в комплексной программе Всемирной организации здравоохранения – Здоровье для всех в XXI веке. 

Источник: www.zdrav.ru