Вопросы стандартизации в здравоохранении. Доклад В. И. Стародубова

Уважаемые Нелли Борисовна, Леонид Михайлович, уважаемые участники форума. Когда Леонид Михайлович позвонил ко мне с предложением выступить с таким сообщением, то первая мысль, которая у меня возникла, - это о том, какой вопрос мы собираемся обсуждать, что касается стандартов. Сегодня я хочу пообсуждать вместе с вами – сразу говорю, что у меня нет готового мнения, - но первый вопрос, на который я пытался себе ответить: стандарты – это экономическая или медицинская проблема?

У меня нет готового ответа. Я хочу пообсуждать еще раз вместе с вами, чтобы попытать дать ответ на этот вопрос. Второй вопрос, который мы с Леонидом Михайловичем обсуждали, - в отношении стандартизации. Я просил поставить на голосование: стандарты должны быть едиными для всей страны или стандарты, разнесенные по разным уровням оказания медицинской помощи?

Прежде, чем перейти на ответы на эти вопросы, я хочу воспользоваться материалом, который мне предоставила Гузель Эрнестовна Улумбекова, как на Западе относятся к стандартизации, и что там измеряется. За рубежом, как вы видите, под стандартами чаще всего понимаются т.н. клинические рекомендации, которые содержат сжатую, структурированную информацию по диагностике лечения определенных заболеваний. К этому вопросу я еще вернусь. Но с точки зрения организации здравоохранения, существуют специальные институты для того, чтобы оценивать и с медицинской, и с социальной, и с экономической точки зрения эти стандарты прежде, чем включать их в те или иные регламентирующие документы. В настоящее время в большинстве т.н. развитых стран существуют агентства. Некоторые из них находятся под эгидой государства, некоторые являются независимыми. В настоящее время в России существует группа экспертов, которая пытается создать начальные шаги по созданию системы оценки медицинской технологии. Я к этому вопросу еще позже вернусь. Существует уже электронное общество, где Россия пока отсутствует.

Сегодня в нынешних рекомендациях, где мы занимаем центральное место - в первую очередь касающиеся непрерывной подготовки специалистов в образовании. Как следствие через специалистов – повышение качества медицинской помощи. Существует понятие – протоколы и планы ведения больных. Мы это с вами проходили и в студенческие годы, и нам более-менее здесь понятно. Под протоколами за рубежом понимаются все нюансы проведения того или иного врачебного вмешательства, которые врач должен очень четко соблюдать. В России с начала 1990-х годов было создано несколько протоколов. Павел Андреевич здесь сидит. Мы их утвердили несколько штук всего на всю Россию, но это – протоколы, которые жестко прописывают поведение врача в той или в иной ситуации. Он касается очень детальных вопросов, которые врач должен соблюдать при ведении тех или иных больных после диагностики сопутствующей патологии.

Планы ведения больных – тоже существует такое понятие и за рубежом, и у нас. У нас в России разработаны типовые планы ведения больных в стационарах. Такая практика существует.

Медико-экономические стандарты с 1990-х годов в Российской Федерации – это документ такого, ограничительного плана, в котором в содержании есть определенный перечень услуг. Появились они в начале 1990х годов, их сделал институт имени Семашко для МС практически по всем разделам медицины. Но эти МС готовились не специалистами в своей области, а они готовились организаторами здравоохранения. Так что научной основы там было достаточно мало, мягко выражаясь. Первый вопрос, на который мы пытаемся ответить на основании зарубежного опыта: клинические рекомендации или экономические стандарты? В значительной степени стандарты относятся к экономической категории, а клинические рекомендации – медицинская категория. Что они должны иметь общего, чем они должны отличаться?

Эта схема позволяет привести немножко в порядок те мысли, которые я вам говорил до этого разброса. Клиническая рекомендация является основой медицинских знаний, основой поведения врача у постели больного. Они используются в первую очередь для подготовки врача, деловые вопросы и их решения, и самое главное – принятие решения врачом относительного конкретного пациента. С точки зрения экономической, медицинские стандарты – они должны быть использованы для планирования тех объемов медицинской помощи, которые государство обязано обеспечить своим гражданам, и для расчета тех территориальных программ государственных гарантий Российской Федерации.

Вот – первая часть, на которой я бы хотел остановиться. Посмотрим на ситуацию у нас. У нас есть теперь новый закон «Основы», где есть ряд норм, касающихся непосредственно медицинской помощи и его оценки, - они вступают с 1 января следующего года. Пункт 4 статьи 10 устанавливает, что качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи и стандартом медицинской помощи. Медицинская помощь организовывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, - подчеркиваю: обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, где обязательность этого законодательно не прописана.

Экспертиза качества медицинской помощи вступает в свою силу с января 2015 года, когда мы уже на основе стандартов будем решать в более правовом поле в отношении экспертизы и качества медицинской помощи. Я так осторожно говорю, потому что 2012 и 2013 годы являются ключевыми.

Обязательность к выполнению стандартов вводится с 2013 года. Подчеркиваю, что эта обязательность как раз связана с тем, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Я перейду сейчас к той части закона, которая касается ОМС. Здесь сказано, что правовое обеспечение, связанное с реализацией программы ОМС устанавливается, исходя из стандартов, - т.е. деньги идут, исходя из стандартов, и порядков, установленных уполномоченным федеральным органом, т.е. министерством здравоохранения и социального развития.

Экспертиза качества оценивается. Это выявление в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей врачом при оказании медицинской помощи. Обращу внимание: слова «стандарты» здесь нет.

Статья 87 «Основ»: контроль качества осуществляется путем соблюдения объемов и сроков оказания медицинской помощи, контроля качества фондами ОМС и страховыми компаниями в соответствии с законом об ОМС. Законодательство или законы не устанавливают требования оценки качества медицинской помощи через призму полноты исполнения стандартов. Эта мысль, которая у меня возникла после прочтения тех законодательных актов, которые мы с вами имеем.

Вместе с тем, соприказ ФОМС №230, подзаконный акт «Об утверждении порядка реализации и проведения объема контроля за качеством услуг предоставления медицинской помощи по ОМС». Что в этом приказе говорится? Цели контроля, и здесь появляется: «невыполнение или неправильное выполнение порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи». Дальше, согласно этого же приказа экспертиза должна проводиться по контролю выполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Пункт 14 и 25-го порядка – говорится о том, что поводы для медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в случае установления приводят к уменьшению не более, чем на 50%. Даже, если нет федерального стандарта такого, то нужно применять усредненные показатели.

 21-й пункт этого же порядка – экспертиза качества проводится путем проверки и соответствия застрахованному лицу по оказанию медицинской помощи порядкам оказания и стандартам медицинской помощи.

80-й пункт этого же порядка - методику проведения экспертизы качества медицинской помощи, которую обязан специалист осуществить выборочно в контрольных объемах медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных застрахованному лицу медицинских услуг с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Восьмое приложение к этому же порядку – перечень оснований для отказа оплаты медицинской помощи или частичной неоплаты страховыми организациями за невыполнение стандартов медицинской помощи.

Тут еще идут ссылки на стандарты. Я их немножко покажу – для выполнения стандартов медицинской помощи. Не показана неоправданность с точки зрения стандартов медицинской помощи услуг. Необоснованное удлинение сроков лечения.

Выводы, которые я сделал из той законодательной базы, которую мы имеем. До 1 января 2013 года мы можем жить спокойно. К этому времени должны появиться стандарты медицинской помощи, с 1 января 2013 года.

Вывод, который я делаю: полнота выполнения стандартов медицинской помощи не может быть критерием качества медицинской помощи. (Аплодисменты).

Статья 37, 34 «Основ законодательства» - вот стандарт медицинской помощи. В первом варианте усредненные понятия не были. Обращаю внимание на этот показатель: усредненные показатели. Они нам в какой-то мере развязывают руки. Потому что усредненные показатели – это, как бы, средняя температура по больнице, частота применения тех или иных технологий.Мы – те, кто вводил эти стандарты, говорим, что усредненные показатели позволяют нам сделать тот вывод, который я сделал.

Я, подтверждая свои мысли, ссылаюсь на пункт 21 статьи 2. Она определяет как совокупность оказания медицинской помощи, правильность выбора между профилактикой и диагностикой, рекомендациями при лечении степени достижения результатов. Про стандарты здесь ничего не сказано.

Об экспертизе говорится, что она проводится в целях выявления нарушений оказания медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики лечения, в целях достижения запланированного результата. Вот экспертиза качества медицинской помощи. Ни слова в законе о ОМС не говорится, что экспертиза – это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора технологий, степени достижения запланированного результата и установления причинно-следственных связей для выявления дефектов в оказании медицинской помощи. Про стандарты тоже ни слова не говорится.

Исходя из этого, мы считаем, что в территориальных органах ОМС - есть такая медицинская организация, которая оценивает качество медицинской помощи, исходя из учета совокупности предусмотренных законодательством факторов.

Еще одна ссылка на пункт 21 статьи 2 тех же «Основ», что такое качество медицинской помощи: своевременность, правильность, степень достижения запланированного результата. Про стандарты здесь тоже не сказано.

Теперь вернемся к началу моего выступления, когда я говорил, что такое эти стандарты – экономическая или медицинская терминология? На Западе существует опыт, который связан с введением клинических однородных групп, экономических затрат и т.д. Те МС, которые мы пытались в 1990е годы ввести, они были началом (можно так сказать) тех изысканий, которые нами проводились. Но в 2010 году в некоторых регионах РФ проводились такие изыскания. Но, к сожалению, они затихли и в последнее время не проводятся. Хотя Министерство здравоохранения и социального развития, как мы знаем, работает в этом направлении.

МС дали нам урок, на который я хотел бы сослаться. То, что у нас выросла необоснованная госпитализация. Методы оплаты по ОМС мы до конца не довели. Сроки госпитализации не повлияли на качество оказания медицинской помощи. Те же мысли вкладывались в те же наши старые структуры и ресурсы, которыми мы с вами пользовались. В 2007-2008 году проводился в рамках нацпроекта «Здоровье» по внедрению стандартов. К сожалению, этот эксперимент был немножечко разрушен, потому что идеология его была такова: дали 3-4 субъектам РФ средства на полную федеральную программу госгарантий. В этой связи мы хотели попробовать по полным медицинским тарифам. Но мы этот эксперимент распространили на 19 субъектов, дали им всем понемножку. Ряд субъектов выявили по отдельным больницам, по отдельным зоологиям. Этот опыт, хоть и негативный, но он должен быть для нас тоже поучительным. Потому что те стандарты, которые мы вводили: у меня есть данные по стандартам в Калужской области, в Чувашии. Дальше те средства, которые необходимы для выполнения тех стандартов, которые были рекомендованы Минздравом, необходимо было получить, - должны были вырасти в три раза для Калужской области. Цифра эта не московская. Поэтому не удивляйтесь, там цены 2008 года, они небольшие. Но посмотрите на разницу: лечение пневмонии в 5 раз, лечение ожогов – почти в 18 раз, лечение инфаркта миокарда – почти в 5 раз больше средств для того, чтобы их включить по тем стандартам, которые утвердило тогдашнее министерство здравоохранения и социального развития.

Здесь проблема первая – невозможность сделать их ниже. Хотя мы понимаем, что финансовые возможности у субъектов РФ неравномерны, и некоторые субъекты недотянут. Сохраняется соответствующая подушевая патология, критерии эффективности, когда эксперты оценивали проблемы введения федеральных стандартов.

Клиника затратных групп, о которых я говорил и Григорьев в начале говорил, - это как элемент внедрения действия медицинских стандартов. Я подчеркиваю и хочу перейти к тому, что, если мы понимаем под медицинскими стандартами как аналог некоторым системам, которые разработаны на Западе, связанных с введением клиники затратных групп, то у нас где-то перспектива внедрения постепенной этой стандартизации существует. Если мы пойдем жестко по пути внедрения стандартов как критерия оценки качества лечения пациентов, то я думаю, что это будет тупиковый путь. Если мы попытаемся свести медицинскую и экономическую составляющие в этих медицинских стандартах или, как говорят на Западе, клиника затратной группы, то я думаю, что у нас какие-то шансы и перспективы будут более радужные.

Что нужно для того, чтобы схема была работающей? Нужны единицы оплаты труда и объем. В этом отношении. Система оплаты, если мы ее вводим по КЗГ, то здесь имеются элементы позитивные и в то же время есть элементы и негативные. Те риски, которые там существуют, я обозначил на этом слайде.

Заканчивая свое выступление, я возвращаюсь к той мысли, с которой его начал. Я еще раз подчеркиваю, что у меня нет готового рецепта. Мы с вами вместе должны пройти этот путь. Тем более, что система стандартизации должна быть введена в соответствии с законом «Об основах законодательства» с 2013 года. Осталось полгода – на утверждение и стандартов. Я бы осторожно сказал так: я поаплодирую тому лицу, которое будет их дописывать. Потому что это за собой тянет не только медицинскую часть, про которую я говорю, что мы еще здесь имеем какие-то возможности коллегиальные, но это тянет за собой очень серьезные финансовые последствия. Несмотря на то, что у нас с 2013 года будет увеличение тарифов на работающее население примерно на 70%, но с учетом того, что большинство субъектов РФ передало с муниципального уровня на субъектовый всю систему здравоохранения, то я боюсь, что у нас будут вопросы, связанные с неработающим населением, для которого, чтобы эти тарифы были увеличены, должны быть также увеличены. Это по тем регионам, особенно центральной России, - по тем регионам-субвентам и дотационным регионам вызовет, конечно, большие проблемы. В связи с этим, если это вызывает проблемы, то, естественно, стандарты провиснут в воздухе. Почему я говорил и ставлю вопрос о том, что, возможно, нужно перейти на разноуровневые стандарты? Если считать, что стандарт должен отражать состояние нашего здравоохранения и состояние финансирования, а не исходить из того, что стандарт должен отвечать движению мировой науки, - наверное, этот путь для нас, по крайней мере, приемлем на какой-то переходный период. Спасибо. (Аплодисменты).