Вопросы стандартизации в здравоохранении. Доклад П. А. Воробьева

Глубокоуважаемые коллеги. Я, на самом деле, вряд ли буду оппонировать Владимиру Ивановичу, поскольку он является если не пионером, то во всяком случае тем человеком, который занимается стандартизацией с 1991 года, по моим сведениям. Во всяком случае, мы с ним вместе занимаемся этим с этого срока, т.е. на протяжении более 20 лет. Поэтому отвечать нам в данной ситуации придется вместе за то, что происходит.

Я буду говорить о качестве стандартизации, но некоторые позиции могут выходить за конкретную тему. Они нужны мне для того, чтобы объяснить ситуацию.

Вчера здесь прозвучал тезис про трехэтажное здравоохранение. На мой взгляд, трехэтажным бывает только мат, а здравоохранение у нас первичное и вторичное. Первичное – это первый контакт больного с медицинской системой. Вторичное – это та ситуация, когда больной направляется по направлению уже врача или медицинского работника, становится уже пациентом, и он дальше идет на операцию, на реабилитацию и т.д.

Нам все время подсовывают некий термин, очень странный, на мой взгляд, - это первичная медико-санитарная помощь. Все время заставляют врача, так как в законе это написано, заниматься этой помощью. Но врач не занимается санитарной помощью и не будет никогда заниматься. Как этаж здравоохранения, как некая сфера – да, я согласен. Но она разделяется между санитарными врачами и обычными врачами. Мы здесь с вами говорим все-таки про медицинскую составляющую, про медицинскую первичную помощь. Врач занимается диагностикой, лечением болезни, в лучшем случае реабилитацией. Конечно, он занимается вторичной профилактикой, потому что часть наших усилий направлена на профилактику. При лечении гипертонии сегодня это не снижение артериального давления, а профилактика его повышения и, соответственно, профилактика различных осложнений, которые развиваются от гипертонии.

Первичная помощь, в основном, амбулаторная, скорая. Много первичной помощи относится к хирургической помощи. Вторичная помощь, наоборот, стационарная или стационар замещающая технология, специализированная амбулаторная помощь тоже может быть.

Если мы взглянем на все это с позиций больного, то больному все эти рассуждения не интересны. Ему нужна некая маршрутизация или логистика оказания медицинской помощи. Если он пришел к врачу, то что с ним будет дальше, - его это интересует. А как это называется, - не очень. Эта логистика очень сильно зависит от местных условий, в том числе от возможности доехать до врача, попасть своевременно в медицинскую организацию или, наоборот, «Скорая» может приехать или нет. Поэтому сразу первый тезис – не может быть единых правил. Никаких единых порядков быть не может. Это – очевидная вещь. Для нашей страны она тем более очевидна, потому что страна огромная. Порядок оказания помощи в Москве явно отличается от порядка оказания медицинской помощи в Магаданской области.

Поэтому мы можем говорить только о создании неких алгоритмов неких общих порядков или неких общих правил, которые называются стандартами. Поэтому говорить о том, что стандарты безоговорочно обязательны, - это на уровне бреда сумасшедшего. Так же, как и порядки. Абсолютно то же самое. Еще раз повторяю: не может быть порядков единого уровня.

Вне зависимости от того, что написано сегодня в законе. Правильно Леонид Михайлович, что мы много сделали в этом законе. На самом деле, закон надо отменить и начинать сначала. Он настолько плох, что просто невозможно с ним дальше будет жить.

Поэтому все эти нормативные документы, стандарты могут являться только ориентировочной основой для действий как для врача, так и для администратора.

Нужны ли вообще стандарты? Это до сих пор остается вопросом, который периодически возникает. Врач – художник, медицина – искусство. Ничего подобного. Какие основные функции несут стандарты? Это – обеспечение качества. Вторая их функция – экономическая. Без них мы никуда с вами не денемся и не сдвинемся. Об этом Владимир Иванович тоже говорил.

Можно ли добиться качества соблюдением стандартов? Нет, конечно. Кроме того, что угробить больного по стандарту, ничего другого с ним сделать нельзя. Если просто взять медицинский стандарт и лечить по нему, то больной точно умрет.

Нелли Борисовна:

- Я бы не согласилась. У нас Сергей Иванович Чазов говорит: «Если больной хочет жить, то медицина тут бессильна».

П.А. Воробьев:

- При этом стандарты, безусловно, задают планку качества. Потому что мы говорим: если вы будете делать так, то больному станет лучше или больной выздоровеет. Мы говорим, что в стандарте проявляется доказанная технология. Это – реализация медицины доказательства, о которой мы так много говорим. Это доказано в научных исследованиях. Это согласовано, достигнут консенсус между специалистами, и это появляется в нормативном документе. Опять же, мы говорим, что врач так должен работать. Как он будет делать? Это, в конечном счете, дело врача.

Стандарты медицинских технологий – но выполнение любой технологии нужно обеспечивать, появляются стандарты технологий. Появляются три большие группы стандартов. Первая – это стандарты технологий,. Вторая – стандарты условно говоря ресурсов. Третья – стандарты результата, или сегодня мы используем часто термин «индикаторы качества оказания медицинской помощи». По сути, это – одно и то же.

Поэтому появляется целая система стандартизации. На самом деле, она была создана благодаря усилиям Владимира Ивановича. Я здесь ему отдаю свои благодарности за то, что он пошел навстречу. В 1996-1997 годах была проведена коллегия, создана система, написана куча документов по этому поводу. Эта система существует – система стандартизации здравоохранения. На самом деле, она до сих пор пока существенных изменений не претерпела. К сожалению, все сегодня зациклились на экономических стандартах, которые разрабатывались в эпоху Михаила Юрьевича Зурабова. Тогда была такая потребность, стояла такая задача. Мы сделали проект закона о госгарантиях, под который эти стандарты разрабатывались. Но это была маленькая часть. Да, их 700 штук наработано и было утверждено, но это была совершенно специфическая задача.

Я, кстати говоря, напомню, что большая часть порядков – их было порядка 400 – это стандарты высоких технологий, которые вообще-то не предполагалось применять в регионах, но которые регионы взяли на себя сами. В некоторых регионах я приезжал, и мне там говорили, что ой, так все дорого-дорого. Так давайте сделаем подешевле. Нет, не надо. Мы денег получим. Получали под эти стандарты денег и развивали высокие технологии. В этом плане стандарты сработали на самом деле на некоторое опережение, хотя применялись неправильно.

К сожалению, действительно, проект по внедрению стандартов никак не обобщен. Насколько мне известно, никакой информации, Владимир Иванович, по этому поводу нет. Очень жалко, потому что все-таки работа была проделана колоссальная.

К сожалению, к руководству в отрасли пришли мало компетентные люди, - это совершенно понятно. Они абсолютно не понимают, что происходит.

Нелли Борисовна:

- Павел Андреевич, давайте корректно.

П.А. Воробьев:

- Я абсолютно корректен. Я очень корректен. Но мысль будоражила, спать спокойно не получилось. Появились некие порядки, потому что в законе написано, что Минздрав определяет порядок оказания помощи. Нормальному человеку понятно, о чем речь идет, но стали документы заводские порядками. Теперь нам все это придется расхлебывать.

Если мы говорим о стандартах ресурсов, то они касаются человеческого капитала, зданий и сооружений, оборудования, лекарств, компонентов крови, питания, денег. Не буду про все рассказывать. Про образование здесь вчера шла речь. В принципе, здесь никаких новых вещей я не предложу.

Медицинские работы и услуги, и организационная работа – это то, что касается технологий. Безусловно, система оценки медицинских технологий должна быть. Но я напомню Владимиру Ивановичу, что у нас существует формулярный комитет, который с 1998 года занимается оценкой медицинских технологий. У нас существует уже не первое издание стандартов по оценке медицинских технологий, абсолютно гармонизированное с международной практикой и т.д. Мы здесь не отстаем. Другое дело – то, что это не востребовано, но это существует.

По результатам стандартов – это демографические показатели эффективности учреждений и подразделений врачей и показатели результативности в группах больных либо у отдельных пациентов.

Несколько вопросов конкретно. Стандартизация – это некий закон, объективно существующий, от этого нельзя отвертеться. Но стандартизация всегда базируется на настоящем и всегда устремлена в будущее. Я просто хочу сказать немножко о будущем. Вчера мы выслушали госпожу Скворцову. Ни одного вопроса, ни одного комментария. На самом деле, для меня это было совершенно фантастический доклад. Предлагается заткнуть дырку в первичном здравоохранении рабами, недоученными врачами. Довольно странная идея. Эти врачи будут учиться на пациентах. Результаты этого обучения понятны.

Л.М. Рошаль:

- Почему недоученные врачи? Я закончил институт и меня распределили. Я, что, недоученный, что ли, на пациентах учился? Ничего подобного. И таких много. Давайте по сути говорить.

П. А. Воробьев:

- Понимаете: технологии с момента окончания Вами института медицинского сильно изменились. Если раньше врача можно было обучить за 6 лет что-то делать, то сегодня это невозможно.

Л.М. Рошаль:

- Давайте критично, где необходимо, не надо митингов. Говорите по стандартам.

П.А. Воробьев:

- Это не митинг. Если мы пойдем по пути распределения, то, к сожалению, ничего не добьемся. Потому что сегодня выходит 20 тысяч врачей. Мы не заткнем ими дефицит в 150 тысяч ежегодного выпуска. Совершенно очевидно, что врачи на первичном звене – это в значительной степени умирающая группа. Поэтому врачами первичное звено мы не восполним. Вектор должен быть совершенно иным: нужно развивать массовую медицинскую помощь, или взаимопомощь доврачебную. Это речь идет о парамедиках. В первую очередь, это, конечно, направлено на отдаленные поселки и отдаленные территории, которых у нас все-таки десятки тысяч. Первичная амбулаторная помощь должна быть выведена из системы ОМС, потому что не может она по объему оказываться. Здесь должны содержаться люди. Вы знаете, что сегодня Печатников сказал, что до 60-80% первичной помощи даже в Москве, - это приписки.

Модель должна включать врача-координатора, врача общей практики, с которым связаны через Интернет парамедики. Они работают в связке. Здесь возникает огромное новое направление в стандартизации, связанное с Интернет-ресурсами. Сегодня, как вы знаете, появилось огромное количество различных дивайсов. В Великобритании сейчас проходит утверждении 500 программ для смартфонов, для пациентов. Я еще раз повторяю – это абсолютно новое направление в стандартизации. Без него мы никуда не денемся. Она, безусловно, должна базироваться на бесплатном лекарственном обеспечении, через автоматы, как во всем мире. Автомат выдает пациенту лекарство по направлению врача. Дальше – вахтовая помощь со стандартами модуля, со стандартными процедурами. В первую очередь это касается офтальмологов, стоматологов, урологов, гинекологов. Это тоже – новое направление в стандартизации. Все это есть в докладе формулярного комитета.

Л.М. Рошаль:

- Милый друг, надо выступать в какой-то форме. Извините, пожалуйста, но я просто должен прекратить Ваше выступление. Вы читаете нам лекцию. Давайте конкретно о развитии.

П.А. Воробьев:

- Я не читаю лекцию.

Л.М. Рошаль:

- Говорить надо было вчера, когда выступала зам министра. Нужно было встать и выступить.

П.А. Воробьев:

- Так Вы же не дали никому выступить. Вы сразу тогда перешли к вопросам. Вот и все, что было с выступлением зам министра.

Нелли Борисовна:

- У меня такое предложение. Вы – человек известный в нашей стране. Давно работаете по проблеме стандартизации, много лет. У Вас была лаборатория. Поддерживалась грантами Ваша работа. Я думаю: если у Вас есть концепция, которую Вы можете предложить, то Национальная медицинская палата может изучить Вашу концепцию, обсудить в рабочих группах. Потом, если посчитает целесообразным, обсудить на своем портале. Тогда можно будет говорить – с учетом предложений людей, которые изо дня в день занимаются практической работой, как построить эту систему.

Мы говорим о стандартизации 20 лет. Владимир Иванович тут доложил. За эти 20 лет у нас стандартизация эта есть, а системы стандартизации нет.

П.А. Воробьев:

- Она есть, но она просто разрушена.

Нелли Борисовна:

- У нас нет концепции.

П.А. Воробьев:

- Есть. Все давно написано. Есть нормативные документы.

Нелли Борисовна:

- Этот вопрос является супер актуальным. Леонид Михайлович, надо попросить, чтобы Вы рабочую группу из ведущих специалистов организовали. Надо за «круглым столом»" начинать обсуждать эту проблему. Попросить и из академии медицинских наук, прежде всего и из Минздрава.

Л.М. Рошаль:

- Павла Андреевича мы приглашаем в эту группу.

П.А. Воробьев:

- Хорошо. Спасибо.