Вопросы стандартизации в здравоохранении. Выступления в прениях.

Г.Н. Царина:

Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые коллеги. Конечно, форум, который собрали здесь, позволяет решить нам многие вопросы. Тем не менее, учитывая дефицит времени, я постараюсь крайне сжато и коротко, исключительно на предложениях.

Итак, мы здесь с вами призваны обеспечивать здоровье нации. Каким образом мы это можем делать? Первое – изучив потребность населения в медицинской помощи. Вторая позиция – организация медицинской помощи. Хороша была концепция 1997 года, где было четко сказано: организация медицинской помощи с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса. Что я предлагаю в этом ключе? Сегодня и вчера звучало – двухуровневое, трехуровневое и многоуровневое. Я бы сказала так: дали бы возможность субъектам РФ решать этот вопрос, с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса. Что мы имеем мы в Кузбассе? Действует многоуровневая, многоэтапная система оказания медицинской помощи. Под это разработано около 20 тысяч стандартов, с учетом маршрутизации пациентов. У нас разработаны стандарты профилактики, и не просто, - под конечный результат. Не сработала диагностика лечения, не сработала реабилитация.

Далее – вчера было предложено создавать межмуниципальные центры. Не сработало и не сработает. Объясню, почему. Один гепотом, а потом – как потом. Что мы сделали? Мы изучали внимательнейшим образом опыт Московской области по созданию объединений: из 32 объединений создано 8 межтерриториальных медицинских объединений. Возглавляет все это координационные советы этих объединений. Они определяют потребность, и под них идет заказ, с учетом стандартов оказания медицинской помощи. Заниматься в наших современных условиях профилактикой должен такой центр, потому что платят за пролеченного. Все. Мы реализовали наши стандарты профилактики только благодаря тому, что в фонде ОМС был создан фонд превентивных мероприятий. Врачи за реализацию стандартов получали по законченному случаю.

Нет времени рассказать всю структуру стандартов. Мы этой проблемой занимаемся с 1987 года. Я этим занимаюсь 30 лет. Первые примитивные клинико-статистические группы в условиях нового хозяйственного механизма были разработаны в Кузбассе. На сегодняшний день мы выходим вот на такую армаду стандартов. Оправдано? Скажу, что да.

Далее – сегодня шел разговор: обязательны или не обязательны? Я бы сказала так: стандарты любого уровня – и федеральные, и наши, - критикуют все, но ими пользуются все. Поэтому они должны быть и должны носить рекомендательный характер. Очень хорошо, если тон этим стандартам будет задавать центр, а мы будем адаптировать к нашим условиям.

Действует система сертификации – для чего? Все учреждения делятся с учетом требований на категории А, Б, В. Идет под это финансирование, с учетом материально-технической базы и много другого.

Далее – дорогие коллеги, больной вопрос – вопрос финансирования отрасли. Подавляющее большинство отраслей народного хозяйства России пытается освобождаться от посредников. Если вы возьмете последнюю нормативно-правовую базу, включая закон об ОМС, - что произошло? Усилили посредников. Вы понимаете, у нас деньги государства через двух посредников идут производителю медицинских услуг. Сейчас все страховые компании частные, и я работала бы там и руководствовалась бы тем же. Функции частной компании – извлечение прибыли. Все, другого не дано. У нас есть опыт не наш, а нескольких субъектов РФ, где правил бал фонд. Долгое время не было страховых компаний. Скажу: неплохо было.

Теперь – с точки зрения оценки качества. Дорогие коллеги, у меня нет презентации, потому что не планировала выступления. На сегодняшний день более 20 структур контролируют деятельность лечебно-профилактических учреждений. (Аплодисменты). Далее – все идут с одной единственной целью: отловить, наказать и желательно экономически. Дабы не обидеть себя любимых. Другого, к сожалению, не дано.

Теперь далее - имея опыт изучения систем управления, обеспечения качества оказания медицинской помощи, - Соединенные Штаты Америки, Англия, Франция, Испания. Когда я им рассказываю о штрафных санкциях, то они хватаются за голову и говорят: что вы делаете? Вы же загоняете систему в угол. Что такое качество? Качество – это, когда факт оказания медицинской помощи (много классических определений) соответствует эталону. Что такое эталон? Это наши стандарты. Поэтому в рамках имеющегося финансирования – я солидарна и с Павлом Андреевичем, и с Владимиром Ивановичем, и с академиком Перельманом, - я солидарна с вами, все вы абсолютно правы. Но деться некуда – нам придется сочетать объемы финансирования с объемами оказания медицинской помощи.

Последнее – грустно, когда представители субъектов Российской Федерации звонят и говорят, что контролеры доходят порой до абсурда (даже ведомства не называю). Приходят, берут историю болезни, отсчитали ровно 100. Проверили: сколько МРТ, сколько анализов крови, перемножили и говорят, что на среднее вы не выходите. Потому получите штраф.

Еще один момент – дорогие коллеги. Все это вместе взятое требует коррекции той нормативно-правовой базы, которой мы сегодня располагаем. Я думаю, что наработки у нас имеются во многих субъектах РФ. Нам все это нужно объединить и консолидировать наши усилия. Думаю, что от этого наша система только выиграет. Благодарю за внимание.

Председательствующий:

- Спасибо. Костюшов Евгений Васильевич.

Е.В. Костюшов:

Добрый день, уважаемые коллеги. Во-первых, мне всегда и всю жизнь везет на интересные события и хороших людей. Сегодня интересное событие – форум медицинских работников целой России, нашей родной России. Здесь, безо всякого сомнения, сидят интересные люди, потому что врачи не могут быть по определению плохими и неинтересными. Я вас поздравляю с этим событием.

Второе – что касается по сути. Не могу не сказать и выразить свое сожаление, когда люди ничего не знают и говорят о том, о чем не знают. Выступал тут мой коллега Воробьев и обвинял Национальную медицинскую палату в том, что не тот закон сделали. Значит так: 400 поправок было по поводу этого закона, 109 прошло. Нужно было присутствовать, когда шла эта бойня на всех уровнях. Когда Национальной медицинской палате ставили подножку, вплоть до оскорблений тем, кто занимался этими вопросами. Хорошо, что прошло 109 поправок.

Что касается стандартизации, то лично я против всякой стандартизации. В каком плане? Если она и будет, то пусть носит рекомендательный характер. Что такое стандартизация? Объясняю. Первое - из врача мы рано или поздно сделаем санитара, потому что достаточно будет поставить диагноз, нажать кнопку на компьютере и посмотреть, что я же должен в отношении этого больного делать. Тогда врач вообще не нужен, сам по себе. А человеческая сущность такова: если мои мозги не работают, то я совсем становлюсь идиотом. Это – первый момент, с точки зрения профессионального уровня. Врач совершенно перестанет думать.

С точки зрения юридической, - хоть мы и отстояли, что якобы под законы мы не попадаем, если мы стандарты не выполним в отношении больного, но у нас в России закон как дышло: куда повернешь, туда и вышло. Уверяю вас: будут судебные разборки, и мы с вами пойдем в очередные суды, и никакой третейский суд нам не поможет. Будет написан стандарт, мы один не выполним. На нас кто-то напишет. Придет товарищ лейтенант. Посмотрит, что что-то не то, и мы будем затаскиваться по судам.

Третий момент – чисто экономический. Я думаю, что стандарты созданы в основном и создаются для страховых компаний. Потому что страховая компания посмотрит, какое мы ЛПУ. В итоге бедное ЛПУ будет еще беднее, а страховые компании умные, будут еще богаче. Поэтому я против. Они должны быть – медико-экономические стандарты. С одной стороны, пусть посчитают, сколько и чего нужно. Но ту процедуру он должен доложить. Средний тариф врача по ОМС - 257 рублей. Если мы в тариф включили и зарплату врача, и зарплату параклиники, и все расходные части, даже коммуналку туда сейчас кто-то включил, понимаете? Возникает вопрос: у нас на параклинику, на общий анализ химический крови по тарифу положено 28 копеек. Покажите мне, где за 28 копеек можно сделать общий анализ крови? Или за 18 копеек – общий анализ мочи?

Поэтому прежде, чем разрабатывать стандарты, нужно подумать про их материально-техническое и экономическое обеспечение. 1 января 2013 года мы рухнем с вами, если введем стандарты. Поэтому, наверное, я за прогресс, но не за такой дикий и такой быстрый, как кажется. Ничего быстро не рождается. Даже ребенку 9 месяцев требуется. Благодарю за внимание.